Applications de la Théorie de l’Attachement au suivi des Adolescents Dr Frédéric Atger Département de Psychiatrie de l’Adolescent Institut Mutualiste Montsouris

Introduction Bowlby : accent sur importance de la réalité externe réponses données par l’environnement évènements traumatiques en rapport avec l’attachement : séparations, pertes, abus.

Introduction propositions dans « a secure base » (1988) 2 axes: thérapeute doit occuper une place dans la réalité. Expérience relationnelle nouvelle vécue avec lui. réalité externe permet de travailler sur le monde interne. levier thérapeutique essentiel et permet de modifier les MIO.

Introduction Approche particulièrement pertinente à l’adolescence : système d’attachement traverse de profondes transformations car changements dans la réalité externe et remaniements internes (cf cours précédent). théorie de l’attachement porte essentiellement sur les relations et le sentiment de sécurité qu’elles procurent.

Introduction Travail thérapeutique accent sur : représentations que l’adolescent a de ses relations, relation avec le thérapeute, relations actuelles avec ses parents, suppose qu’ils aient une place dans le traitement.

Plan le travail avec l’adolescent le travail avec l’adolescent et ses parents points plus spécifiques : la séparation thérapeutique, le rôle du groupe et la place des médiations corporelles.

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement En clinique SCA fortement activé : troubles psychopathologiques : intense sentiment de détresse ; consultation : situation stressante : nouveauté, étrangers et séparations. Mais : difficile de se reposer sur une sémiologie comportementale

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement L’évaluation par recueil d’informations sur le comportement de l’adolescent dans différentes situations relationnelles et sociales. discours et surtout la forme de celui-ci, repères de l’AAI.

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement adolescents préoccupés anxieux ressassent les problèmes avidité relationnelle. Relations : parents : attitudes dépendantes et mouvements de colère. Relations amicales : « collants », position de victimes.

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement adolescents préoccupés Focalisés sur blessures et leurs émotions passent d’un excès d’autocritique à des récriminations vis à vis des autres. recours à des comportements hostiles, auto-destructeurs ou exaspérants : susciter l’attention des parents et exprimer colère ou opposition.

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement adolescents détachés caractéristiques qui rendent souvent difficile leur prise en charge. ont réprimé depuis longtemps leurs besoins relationnels / leurs parents se présentent comme totalement auto-suffisants. minimisent leurs problèmes efforts pour éviter d’évoquer les émotions négatives (peur, colère). déceptions, blessures, sentiments de solitude niés ou banalisés.

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement adolescents détachés Avec leurs pairs : apparaissent déprimés solitaires ou bien attitude hautaine, hostile et parfois agressive. peu d’amis proches amitiés superficielles ou exclusives et ombrageuses. pathologie troubles des conduites ou la consommation de substances.

Le travail avec l’adolescent Evaluation du style d’attachement anamnèse orientée sur les évènements qui ont pu peser sur les relations d’attachement séparations physiques précoces : hospitalisation d’un parent, adoption séparation « émotionnelle » : parent souffrant de trouble psychologique, en particulier dépression, séparations dans la famille, décès importants. séparations peuvent avoir eu un retentissement direct lorsqu’il s’agit de figures d’attachement pour l’adolescent, indirect quand il s’agit de la figure d’attachement de l’un de ses parents.

Le travail avec l’adolescent Cadre thérapeutique Mackey 2003 : éléments clefs dans le traitement des adolescent : thérapeute : base de sécurité  relation avec le thérapeute, avec ses distorsions : éléments pour comprendre son style relationnel thérapeute : encourager l’adolescent à examiner comment ses perceptions et ses attentes résultent de ses interactions avec ses figures d’attachement aider l’adolescent à changer les aspects contraignants de ses patterns relationnels travail avec les parents : accès direct à ses figures d’attachement primaires

Le travail avec l’adolescent Cadre thérapeutique rejoint ceux approche psychanalytique classique : soutien, d’interprétation du transfert , construction ou de reconstruction du passé. Pour Bowlby (1977) éléments plus spécifique: place centrale, en théorie comme en pratique, de la notion de base de sécurité ; focalisation sur expériences réelles de l’adolescent évitant les interprétations en terme de fantasmes plus ou moins primitifs  attention aux détails de l’attitude actuelle et passée des parents , des réponses de l’adolescent; utilisation des interruptions du tt, imposées par le thérapeute, comment l’adolescent les interprète et y répond, l’aider à prendre cs de ces interprétations et ces réactions, et à les comprendre.

Le travail avec l’adolescent Cadre thérapeutique Evocation évènements marquant touchant à l’attachement souvent difficile . Souvent omission ou falsification de faits majeurs souvenirs négligé ou rejeté par les parents, menacé d’abandon, témoin d’une tentative de suicide maltraitance ou abus sexuel. a grandi avec injonction à ne pas divulguer la vérité et avec sentiment d’avoir à se reprocher les problèmes à lui-même : attitude et propos parents plus ou moins explicites.

Le travail avec l’adolescent Cadre thérapeutique Bon nombre de symptômes, en relation avec ces secrets familiaux. fondamental pour le clinicien de connaître en profondeur les effets sur les patterns d’attachement de ces expériences familiales pathogènes savoir quels sont les faits qui doivent être recherchés face à certaines manifestations, ceux qui risquent le plus d’être omis, supprimés ou déformés. travail sur expériences vécues avec les parents pas pour rechercher leurs failles ou encourager l’adolescent à les rendre responsables

Le travail avec l’adolescent Cadre thérapeutique Adolescence, moyens cognitifs et affectifs évoluent considérablement : accès à de nouvelles motivations rend possible une réévaluation de ces constructions. hypothèses plus complexes, moins égocentriques, sur l’intentionnalité sous tendant le comportement de ses figures d’attachement. peut se représenter plus finement les difficultés émotionnelles et les expériences douloureuses traversées par ses parents. thérapeute, neutralité, appréhender comportement pathogène des parents avec la même objectivité que celui de l’adolescent. pas stigmatiser , repérer les chaînes causales afin de les rompre et d’atténuer leurs effets.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Principale raison : restent des figures d’attachement. transformations des liens préexistants, plus complexes continuent à jouer un rôle fondamental pour assurer un sentiment de sécurité Adolescent qui présentent des troubles sont gardent les liens les plus étroits et les plus rigides avec leurs FA primaires, empêchent remaniements.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Sémiologie rencontre des parents en présence de l’adolescent : éléments interactions habituelles comportement pendant l’entretien récits caractéristiques de leur discours sur leur enfant et sur leur propre enfance

Le travail avec l’adolescent et ses parents Sémiologie rencontre des parents en présence de l’adolescent : éléments interactions habituelles comportement pendant l’entretien récits caractéristiques de leur discours sur leur enfant et sur leur propre enfance « sensibilité » : dépend état d’esprit vis à vis de l’attachement donc de leurs propres expériences infantiles.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Sémiologie désarroi devant l’impression qu’il ne parviennent pas à procurer réconfort et apaisement à leur adolescent en difficulté. préoccupés par le mal-être de leur enfant et ont une certaine capacité à voir la situation de son point de vue. focalisés sur leur propre point de vue,façon dont les problèmes de l’adolescent les affectent propos qui donnent l’impression que pas convaincus de ses besoins ou de sa détresse.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Sémiologie peuvent aussi avoir tendance à présenter les difficultés comme un pb à résoudre par le thérapeute sans manifester souhait ou capacité à s’engager eux-mêmes Souvent ces parents n’ont pas eux-mêmes ressenti la nécessité de demander de l’aide : demande de l’école, justice ou services sociaux. inversion des rôles depuis l’enfance. L’un des parents a grandi en développant un attachement anxieux et utilise son enfant comme figure d’attachement. A l’adolescence difficultés d’exploration pour le patient et sentiment de menace de perte pour le parent (Bowlby, 1988).

Le travail avec l’adolescent et ses parents Cadre thérapeutique base de sécurité pour les parents aussi eux même en situation de détresse face aux difficultés de leur adolescent : leur système d’attachement est aussi activé. problématique de séparation qui sous-tend difficultés ado susceptible d’entraîner des résonances chez eux. leur permettre, à eux aussi, de retrouver un sentiment de sécurité pour qu’ils puissent « explorer » : comprendre leur enfant, leurs propres réactions, et accepter certains changements.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Cadre thérapeutique thérapeute représente une base de sécurité pour l’adolescent ne signifie pas que parents perdent cette fonction. soutien empathique et actif offert par le thérapeute les aident à garder ou à reprendre ce rôle, tout en découvrant de nouveaux moyens de le faire.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Cadre thérapeutique Entretiens adolescent + parents : parents peuvent découvrir à travers la relation entre l’adolescent et le thérapeute d’autre façons de comprendre les comportements d’attachement de leur enfant et d’autres façons d’y répondre. permettre à chacun de découvrir la façon dont les autres membres de la triade ont vécu certains événements familiaux. occasion pour l’adolescent d’apprendre, parfois pour la première fois, un certains nombre d’expériences difficiles en rapport avec l’attachement, vécues par l’un ou l’autre des parents. Même si souvent l’adolescent connaît déjà « les faits », le climat rassurant et protecteur assuré par le thérapeute peut favoriser l’expression par le parent des affects liés à ces événement.

Le travail avec l’adolescent et ses parents Cadre thérapeutique Ce type d’échanges favorisera une relance de ce que Bowlby appelle le « partenariat corrigé quand au but ». Du fait de ses capacités cognitives accrues et grâce à l’aide du thérapeute l’adolescent pourra mieux tenir compte des représentations et des motivations de ses parents. Cette évaluation plus précise de leur état d’esprit et donc de leur disponibilité pourra favoriser la reprise de l’exploration.

Le travail avec l’adolescent et ses parents La séparation thérapeutique Indications : parents ne sont plus en mesure de jouer leur rôle de base de sécurité activation du système empêche toute exploration et donc son ouverture. Inconvénients prive l’adolescent d’une source de soutien importante, risque de donner l’impression aux parents qu’ils sont disqualifiés dans leur rôle protecteur.

Le travail avec l’adolescent et ses parents La séparation thérapeutique L’intérêt de la séparation: rompt le cercle vicieux : détresse de l’adolescent -- activation du comportement d'attachement -- augmentation de l'anxiété des parents – accentuation de leurs comportements rejetant ou imprévisible -- augmentation de la détresse de l’adolescent. provoque une crise du système, seule à même de permettre son ouverture : l’adolescent est contraint à rediriger son comportement d’attachement vers de nouvelles figures.

Le travail avec l’adolescent et ses parents La séparation thérapeutique réponses sensibles et nouvelles des soignants, suffisamment sécures en tant que groupe permettent que le cadre thérapeutique constitue transitoirement une base de sécurité. L’anxiété peut ainsi être apaisée et l’exploration reprendre..

L’importance des pairs et l’utilisation thérapeutique des groupes certains adolescent peuvent avoir du mal a nouer une nouvelle relation d’attachement avec un thérapeute, angoisses et la colère issues du passé sont trop prégnantes. groupe peut alors aider à créer un espace entre l’adolescent et le ou les thérapeutes médiation thérapeutique par le groupe groupe représente une base de sécurité groupe favorise l’activation du système affiliatif

L’importance des pairs et l’utilisation thérapeutique des groupes Groupe représente une base de sécurité  Bowlby (1978) pour qui à partir de l’adolescence : « une partie du comportement d’attachement est communément dirigée, pas seulement vers une personne à l’extérieur de la famille mais aussi vers des groupes et des institutions autres que la famille. … Dans de tels cas, il paraît probable, que le développement d’un attachement au groupe est médiatisée, au moins initialement, par l’attachement à une personne ayant une position prééminente à l’intérieur du groupe »

L’importance des pairs et l’utilisation thérapeutique des groupes Groupe favorise l’activation du système affiliatif qui lui même favorise l’ouverture du système d’attachement. système affiliatif distinct du système d’attachement mais liens étroits système affiliatif est plus susceptible d’être activé quand le système d’attachement n’est pas activé. Mais participation à un groupe thérapeutique peut = alternative lorsque le SCA ne peut procurer un sentiment de sécurité Peut permettre expression affects en rapport avec l’attachement autrement réprimés, de peur d’un débordement quand il ne peuvent être partagé.

L’utilisation des médiations corporelles différents types de mémoires jouent un rôle dans la construction des MIO niveau procédural, jamais conscient, « fondations » du niveau des représentations, et le façonne pour une part importante. soins corporels, en particulier quand SCA de l'adolescent fortement activé, impact au niveau procédural favorisant une ouverture et des remaniements de l'organisation de l'attachement.

Conclusion Le traitement de l’adolescent vise à restaurer l’équilibre entre attachement et exploration qui joue un rôle crucial à cette période. L’objectif est de créer une relation qui aie les caractéristiques d’une relation d’attachement sécure afin de permette une reprise de l’exploration, à la fois du monde interne et du monde externe. Cette « expérience » thérapeutique, conditionne la possibilité que l’adolescent puisse remanier ses représentations d’attachement et explorer ensuite de nouveaux chemins, sans qu’il s’agisse de réparer toutes les failles du passé.