Maladie Rénale Chronique  QUI QUAND MAIS OÚ DONC  

Chez qui chercher ? Chez tous > 60 ans (RECOS HAS 2004) Chez tous > 60 ans Anomalies à la bandelette urinaire Antécédents familiaux Antécédents urologiques et/ou néphrologiques H.T.A. Diabète Médicaments potentiellement néphrotoxiques Problèmes cardio-vasculaires Obésité, bas poids de naissance (< 2,5 kgs)

Eléments relevant d’un avis spécialisé (RECOS HAS 2004) Un DFG < 30 ml/mn/1,73m² Un ratio protéinurie/créatininurie > 1000 mg/g Un déclin rapide de la fonction rénale : baisse du DFG > 4 ml/mn/1,73m² par an Une baisse du DFG > 30% en 4 mois sans explication évidente Une hyperkaliémie > 5,5 mmol/l résistante au traitement Une HTA résistante au traitement Un doute sur l’étiologie de la néphropathie Age inférieur à 18 ans

« Merci de voir rapidement en CS… » Le même jour !! « Merci de voir rapidement en CS… » Mr DE.., 67 ans, HTA modérée et petit diabète depuis 5-6 ans, CO-AP + MET Créatinine à 14 mg/l en 2011, 16 puis 19 en 2012 Trouvée sur un bilan « systématique » à 42 Examen clinique normal, rien à l’interrogatoire, se lève 2-3 fois la nuit « Bonjour, je vous appelle… » Un patient de 72 ans sans ATCD, un peu fatigué, j’ai fait un bilan Créatinine à 42 (même chiffre que le précédent) Même cause, mêmes effets… Je ne l’ai même pas vu …

Antoine, 20 ans ! Etudiant en fac de sport, fait du rugby Consulte en gastro pour anémie à 6 g/dl, asthénie, perte de poids de 10 kilos en 1 an Pression artérielle 18/10 Créatinine 800 µmol/l

Retentissement métabolique A l’interrogatoire Chirurgie de reflux à l’âge de 4 ans, arrêt du suivi systématique à 10 ans, « tout va bien » HTA 14/15 durant la scolarité, banalisée En échographie Tout petits reins, 7 cm, totalement dédifférenciés Retentissement métabolique Hypocalcémie, hyperphosphorémie PTH très élevée Réserve alcaline effondrée

Situation la plus souvent rencontrée… Patient de 67 ans, bon vivant, tabac stoppé après une petite pointe au cœur DT2 avec Hb A1C de 8.2%, bithérapie metformine + novonorm Créatinine à 16 mg/l, micro-ALB positive HTA 16/9 malgré trithérapie (calcique, IEC substitué par sartan, diurétique)

Comment protéger le rein? Exploration des artères rénales? Quel TTT après trithérapie chez ce patient diabétique? Associer IEC + ARA2? Béta bloquant sous protection (cardio/diabéto) rapprochée?

IEC ou (et ??) ARA2 Démonstration dans tous les cas de figure toutes les néphropathies y compris diabétiques (IRMA2, IDNT) Par la réduction de la PA (action pure) Par la réduction de la protéinurie même indépendamment de la PA Gestion parfois difficile effets indésirables (toux, allergies) hyperKaliémie ( > 5.8 mmol/l) Cause IRA (élévation créat > 25%)

Comment protéger le rein? Exploration des artères rénales? Quel TTT après trithérapie chez ce patient diabétique?

IRA sur IRC sous IEC ou ARA2 Elévation de plus de 25% de créat HTA non contrôlée Risque vasculaire connu Souffle carotidien Souffle abdomino-lombaire ?  Döppler des artères rénales Donne surtout les indices de résistance Néphroangiosclérose  Angio-scanner : la fonction rénale doit être normale  Angio-IRM : GADOLINIUM   Artériographie sélective

Comment protéger le rein? Exploration des artères rénales? Quel TTT après trithérapie chez ce patient diabétique? Associer IEC + ARA2 ? IDR ? Optimisation diurétiques : POIDS ++ Béta bloquant sous protection (cardio/diabéto) rapprochée?

Autre situation chronique Patiente 78 ans, mince 51 kilos, HTA traitée depuis 1995 Découverte d ’une IR modérée, créat à 13 majoration progressive HTA, du TTT, de l ’IR KENZEN puis COKENZEN et une phase avec ZANIDIP, arrêté pour œdèmes Clairance basse ++ 40 (27 ml/mn au CG),

N ’a jamais été bilantée Quel intérêt d ’un bilan?

Mortalité toutes causes confondues / DFG Rapport PU / créatininurie (mg/g) DFG (ml/min/1,73 m²) Mortalité toutes causes confondues / DFG Mortalité toutes causes confondues / PU Mortalité cardio-vasculaire / DFG Mortalité cardio-vasculaire / PU Mortalité toutes causes confondues / DFG Mortalité toutes causes confondues / PU Mortalité cardio-vasculaire/ DFG Mortalité cardio-vasculaire/ PU Métanalyse, n = 105 872 Ajustement âge, sexe, PA, diabète, tabac, cholestérol Matsushita et al, The Lancet, 2010

ETUDE « TROIS CITES » 8000 patients, 74 +/- 5 ans, 60% femmes Prévalence 28% stade 1-4 et 21% st 3-4 Perte moyenne annuelle DFG – 1.5 ml/mn Augmentation significative de la mortalité CV pour DFG inférieur à 60 Association significative entre déclin DFG – 4 ml/mn/an et déclin cognitif évalué par MMS Augmentation significative de prescriptions inadaptées de médicaments pour DFG inférieur à 60

Schéma évolutif des néphropathies Phase Phase initiale d ’auto aggravation Tissu lésé Glomérules Vaisseaux Interstitium Insuffisance rénale débutante IR très évoluée 60 à 70 % des néphrons détruits > 90% de néphrons détruits NEPHROPROTECTION

Formules : MDRD – CKD EPI Meilleure précision, moindre dispersion Moindre sous estimation de la fonction rénale si plus de 65 ans, meilleure précision au-dessus de 60 ml/mn pour la CKD EPI Pas de poids www.mdrd.com Cystatine C Créat en mg/dl x 0,742 si femme x 1,21 si noir 186 x créat-1,154 x âge-0,203

Comparaison MDRD/COCKCROFT Femme 78 ans 55 kgs 0,8 (70) = 71 47 1,2 (106) = 43 31 3 (265) = 14 13 Homme 65 ans 100 kgs 0,8 = 103 132 1,5 = 50 70 3 = 27 35 4 (350) = 16 26 UNITES en mg/dl ou en µmol/l

Démarche diagnostique (I) Confirmer l’IRC Examens antérieurs +++ Anémie associée Hypocalcémie Hyperphosphorémie Acidose hyperchlorémique Petits reins en échographie Pas d’élévation rapide

Démarche diagnostique (II) Recherche étiologique 1- Glomérule Protéinurie abondante HTA et Œdèmes ATCD hématurie macro ou microscopique PBR si possible ou si intérêt Souvent primitif 2- Tubulointerstitiel Urologique (obstacle chronique, reflux, malformations) Infectieux urinaires Analgésiques Primitifs Petite protéinurie Leucocyturie sans germe Imagerie ++

Démarche diagnostique (III) Recherche étiologique 3- Héréditaire Polykystose autosomique dominante ATCD familiaux Gros reins, atteintes hépatiques, cérébrales (AVC) 4- Myélome A éliminer formellement Sujet âgé de plus de 60 ans, fatigué, anémie EP (- IEP) sang + urines 5- VASCULAIRE ++ Diagnostic d’élimination Contexte ++

Donc des examens simples avant d’adresser au néphrologue Protéinurie des 24 heures HLM = compte d ’ADDIS HAMBURGER « recherche de sang » avec sondage prudent si troubles cognitifs chez la femme Réserve alcaline Echographie reins + voies urinaires EPP (+ IEP) sang et urines

Situations aiguës Patient de 80 ans, ICC post IDM, plusieurs décompensations, traitement lourd, IRC associée. Episode d ’hypoNa et IRA suite à déshydratation sous diurétiques et IEC majorés après récente décompensation. Na 128, Clairance 30 ml/mn

Restriction hydrique arrêt ALDACTONE, Surveillance poids + clinique levée progressive restriction et réintroduction ALDACTONE 12,5 mg/j sous contrôle strict Diminution IEC/ARA2, privilégier béta bloquant, Clairance remonte à 48 ml/mn Quoi faire en cas de récidive ? Comment trancher entre cœur et rein ?

Restriction hydrique arrêt ALDACTONE, Surveillance poids + clinique levée progressive restriction et réintroduction ALDACTONE 12,5 mg/j sous contrôle strict Diminution IEC/ARA2, privilégier béta bloquant, Clairance remonte à 48 ml/mn Quoi faire en cas de récidive ? Comment trancher entre cœur et rein ?

Situations aiguës Patiente de 76 ans, HTA et cardiopathie hypertensive, diabète, thrombopénie idiopathique. Metformine, Coversyl A décompensé une IRA sur « poussée IC » sur bronchite et corticoïdes.

Arrêt METFORMINE Diminution COVERSYL en tolérant une PA haute, Majoration des diurétiques en espérant un contrôle de la PA Tolérance élévation créat 25%

Quand et comment surveiller DFG ? Surveillance étroite à partir du stade 3 (< 59 ml/mn) variable selon type d ’atteinte rénale variable selon type de patient Suivi tous les (clairance/10) mois Si âge > 60 cela correspond déjà à une créatinine à 15 mg/l ou 135 micromol/l

OBJECTIFS DU SUIVI DU PATIENT IRC 1- Equilibre tensionnel et protéinurie (IEC, ARA2) CIBLES ++ < 130/80 mmHg NPD + Pu > 1 g : 125/75 mmHg 2 - Lipides et métabolisme Réduction du LDL cholestérol Contrôle glycémique Arrêt tabac Hypertriglycéridémie ? Hyperuricémie ?

3- Eviction médicaments néphrotoxiques Antibiotiques, Produits de contraste, AINS IPP -- PREVISCAN Diurétiques !?! 4- Divers TTT antalgiques : goutte, douleurs musculo squelettiques Diététique et suivi nutritionnel Suivi urologique (prostate) Gestion ostéodystrophie rénale Encadrement d’actes chirurgicaux Cœur et complications vasculaires Préservation capital veineux

Estimation du risque d’IR avec les AINS Kidney International 2015 1 cas sur 300 traités par AINS+BSRA ou diurétiques 1 cas sur 68 s’ils ont plus de 75 ans 1 cas sur 75 si DFG<60 1 cas sur 158 traités par AINS+BSRA+diurétiques Le mécanisme volémique est beaucoup plus fréquent que le mécanisme immuno-allergique ou interstitiel

Effets rénaux des IPP CMAJ Open 2015 Le taux d’IR aiguë est 2,5 fois plus élevé chez les patients traités par IPP Augmentation du risque de récidive chez les patients chez qui un IPP a été repris dans les 100 jours

3- Eviction médicaments néphrotoxiques Antibiotiques, Produits de contraste, AINS IPP -- PREVISCAN Diurétiques !?! 4- Divers TTT antalgiques : goutte, douleurs musculo squelettiques Diététique et suivi nutritionnel Suivi urologique (prostate) Gestion ostéodystrophie rénale Encadrement d’actes chirurgicaux Cœur et complications vasculaires Préservation capital veineux

COLCHICINE / ALLOPURINOL AINS? NON ++ même en gel ? CORTICOSTEROIDES COLCHICINE / ALLOPURINOL diminution des doses ex : 100 mg/j si clairance à 20 ml/mn ANTALGIQUES SIMPLES Paracétamol 3 grammes par jour Tramadol, dose MAX recommandée 50 mg x 2 MORPHINIQUES Plutôt par titration, débutant à demi dose Patches Fentanyl bien supportés

Apports nutritionnels Restriction en protéine moins efficace que blocage SRAA sur la néphroprotection Attention au risque de carence Sel : 4-6 grammes, comme tout le monde ++ Poids, natriurèse des 24 heures (mmol x 0.06 = g) Réduction apports potassiques si K > 5.8 mEq/l Liste possible Attention aux manipulations médicamenteuses SEL de REGIME = POTASSIUM +++

Hémodialyse

Fistule artério-veineuse Re-saignement après dialyse compression du ou des points Thrombose Rarement infection

Cathéters centraux tunnellisés Risque infectieux Température quotidienne Techniques conservatoires à discuter Risque de thrombose Rarement arrachement ou saignement

Dialyse péritonéale Infection Complications mécaniques Hernies Occlusion abdominale Occlusion de cathéter Echec de technique

Dialyse péritonéale automatisée

Complications potentielles Cardio-vasculaires AOMI ++ surtout chez le diabétique AVC Coronarienne Insuffisance cardiaque Infectieuses Pulmonaires, digestives, urinaires, cutanées Tuberculose Tous les antibiotiques sont utilisables, adaptation des doses ++