Entretien Motivationnel utilisation en pratique Docteur Guy Azoulaï, Médecin Psychothérapeute Aulnay sous Bois

Les obligations du médecin Code de déontologie médicale Article 28 : Le médecin n'est pas tenu vis-à-vis du malade par une obligation de résultat mais par une obligation de moyens utilisant le meilleur traitement possible. Pratiques fondées sur la recherche application de fait en France depuis le milieu du 19ème siècle, concrétisée par la terminologie récente anglo-saxonne EBM Le comportement du patient Changer de comportement est à la base de quasiment tout traitement, observance, mode de vie, etc. Les connaissances actuelles en matière de changement de comportement obligent le médecin à changer aussi les siens 2

L’art d’accompagner Toute relation d’aide doit commencer par une attitude d’humilité, comprendre qu’aider n’est pas dominer mais servir, qu’aider n’est pas être le plus fort mais le plus patient, qu’aider nécessite d’accepter, et d’endurer le temps qu’il faudra, d’être dans l’erreur et de ne pas comprendre. Sören Kierkegaard

L’art de persuader On se persuade mieux, pour l'ordinaire, par les raisons qu'on a soi-même trouvé, que par celles qui sont venues dans l'esprit des autres. Pascal 4

Les bénéfices secondaires « le bien dans le mal » Procure sensations et émotions agréables Renforcement négatif Active le système de récompense Tolérance Manque Maintien une intolérance à la souffrance Renforcement positif Calme sensations et émotions désagréables

Ce que L’EM n’est pas L’EM n’est pas le MTT (3ème ICTAB 1984) L’EM n’est pas un truc pour duper le patient L’EM n’est pas une technique (non codifiable) L’EM n’est pas une balance motivationnelle L’EM ne requiert pas de bilan avec retour d’information

Ce que L’EM n’est pas L’EM n’est pas une TCC L’EM n’est pas une thérapie Rogérienne L’EM n’est pas facile (simple n’est pas facile) L’EM n’est pas ce que pratiquent beaucoup L’EM n’est pas une panacée

Ce qu’est L’EM L’EM est un style de communication coopératif L’EM est une conversation focalisée mieux être L’EM a une intention (susciter et renforcer) L’EM est centré sur la personne (autonomie) L’EM applique des habiletés spécifiques (OARS)

Ce qu’est L’EM L’EM oriente vers la construction d’un objectif L’EM est modulé au type de discours L’EM est bref par essence (découpage) L’EM est adaptable (contexte, personnes) L’EM s’apprend (style, habiletés quantifiables)

Les qualités du soignant efficace Chaleur humaine Empathie Coopération Directivité Implication Soutien Donnée 1: de nombreuses études ont montré qu’il n’y avait pas de rapport entre l’intensité et la durée des traitements des addictions et le résultat. Mieux encore ces études démontrent bien que des interventions brèves bien menées donnent de meilleurs résultats que des thérapies lourdes. Edwards, G., Orford, J., Egert, S. et al. (1977). Alcoholism: A controlled trial of treatment and advice. Journal of Studies on Alcohol, 38, 1004-103 Comparaison traitement en thérapie cognitivo comportemental en résidentiel et séance unique de « counseling » sur une population uniforme de 100 alcoolo dépendants répartis au hasard. Les résultats sont équivalents à 12 mois. Miller, Gribskov & Mortell, 1981 International Journal of the Addictions 16:1247-1254 Comparaison d’un traitement sur 12 semaines de thérapie et d’un programme basé sur la remise de documents pour « s’aider soi-même » (bibliothérapie) A 12 mois les résultats sont identiques entre les deux groupes. Chapman & Huygens (1988) 133 patients alcooliques répartis en trois groupes, 6 semaines de traitement en résidentiel, 6 semaines de traitement en ambulatoire, et séance unique de “counseling”. A 18 mois pas de différences significatives entre les trois. Project “MATCH” : Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22:1300-1311, 1997 Comparaison de trois traitements, 12 séances de thérapie cognitivo comportementale, 12 séances d’approche en 12 étapes version Minnesota, et 4 sessions d’une heure de MET (thérapie motivationnelle) Les résultats à 15 mois sont quasiment identiques pour les trois approches. Donnée 2: Les effets d’une intervention brève empathique sont meilleurs que pas d’intervention du tout. Harris & Miller, 1990 Comparaison de traitement 10 semaines, liste d’attente 10 semaines et séance unique de conseils et remise de documentation pour « s’aider soi-même ». Les résultats a 15 mois sont quasiment identiques pour le traitement et la séance de conseil. Chafetz et al. Séance de 20 minutes chez des patients dépendants dans les services d’urgence donne de meilleurs résultats sur l’adhésion à un traitement. Kristenson et al. (Sweden) Patients avec GGT élevés prévenus par lettre et bénéficiant d’une intervention brève, résultats à 5 ans meilleurs avec l’intervention brève. Donnée 3: La motivation est l’enjeu central du changement, sa présence forte est prédictive d’un changement. Amrhein et al., Journal of Consulting & Clinical Psychology 2003 71:862-878 Le “langage de changement” reflète le degré de motivation d’un patient tout en étant prédictif du changement Donnée 4: L’effet des petits gestes d’attention que les soignants peuvent avoir à été mesuré Envoyer une lettre manuscrite, faire un appel téléphonique après un rendez-vous manqué augmente les chances de revoir rapidement le patient. Sisson & Mallams, 1981 L’encouragement systématique donné par les collègues des AA aux nouveaux, augmente considérablement leur participation aux groupes. Donnée 5: Contrairement à une croyance répandue, être sur une liste d’attente pour un programme thérapeutique n’améliore pas la motivation d’un patient. Montrent qu’il ne se passe pas grand chose pour des patients en attente d’un traitement pour leur problème d’addiction. Quand on leur dit d’attendre, c’est exactement ce qu’ils font. Luborsky et al. (1975) Miller, Taylor & West; (1980) Crits-Christoph et al. (1991); Laffrerty et al. (1991); Najavits & Strupp (1994); Kopta et al. (1999)

Données établies par la recherche Absence de rapport dose effet La motivation intrinsèque Les petits « gestes » Croire au succès induit le succès Le processus de thérapie est capital Il y a des soignants plus efficaces Il y a des approches plus efficaces Donnée 1: de nombreuses études ont montré qu’il n’y avait pas de rapport entre l’intensité et la durée des traitements des addictions et le résultat. Mieux encore ces études démontrent bien que des interventions brèves bien menées donnent de meilleurs résultats que des thérapies lourdes. Edwards, G., Orford, J., Egert, S. et al. (1977). Alcoholism: A controlled trial of treatment and advice. Journal of Studies on Alcohol, 38, 1004-103 Comparaison traitement en thérapie cognitivo comportemental en résidentiel et séance unique de « counseling » sur une population uniforme de 100 alcoolo dépendants répartis au hasard. Les résultats sont équivalents à 12 mois. Miller, Gribskov & Mortell, 1981 International Journal of the Addictions 16:1247-1254 Comparaison d’un traitement sur 12 semaines de thérapie et d’un programme basé sur la remise de documents pour « s’aider soi-même » (bibliothérapie) A 12 mois les résultats sont identiques entre les deux groupes. Chapman & Huygens (1988) 133 patients alcooliques répartis en trois groupes, 6 semaines de traitement en résidentiel, 6 semaines de traitement en ambulatoire, et séance unique de “counseling”. A 18 mois pas de différences significatives entre les trois. Project “MATCH” : Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22:1300-1311, 1997 Comparaison de trois traitements, 12 séances de thérapie cognitivo comportementale, 12 séances d’approche en 12 étapes version Minnesota, et 4 sessions d’une heure de MET (thérapie motivationnelle) Les résultats à 15 mois sont quasiment identiques pour les trois approches. Donnée 2: Les effets d’une intervention brève empathique sont meilleurs que pas d’intervention du tout. Harris & Miller, 1990 Comparaison de traitement 10 semaines, liste d’attente 10 semaines et séance unique de conseils et remise de documentation pour « s’aider soi-même ». Les résultats a 15 mois sont quasiment identiques pour le traitement et la séance de conseil. Chafetz et al. Séance de 20 minutes chez des patients dépendants dans les services d’urgence donne de meilleurs résultats sur l’adhésion à un traitement. Kristenson et al. (Sweden) Patients avec GGT élevés prévenus par lettre et bénéficiant d’une intervention brève, résultats à 5 ans meilleurs avec l’intervention brève. Donnée 3: La motivation est l’enjeu central du changement, sa présence forte est prédictive d’un changement. Amrhein et al., Journal of Consulting & Clinical Psychology 2003 71:862-878 Le “langage de changement” reflète le degré de motivation d’un patient tout en étant prédictif du changement Donnée 4: L’effet des petits gestes d’attention que les soignants peuvent avoir à été mesuré Envoyer une lettre manuscrite, faire un appel téléphonique après un rendez-vous manqué augmente les chances de revoir rapidement le patient. Sisson & Mallams, 1981 L’encouragement systématique donné par les collègues des AA aux nouveaux, augmente considérablement leur participation aux groupes. Donnée 5: Contrairement à une croyance répandue, être sur une liste d’attente pour un programme thérapeutique n’améliore pas la motivation d’un patient. Montrent qu’il ne se passe pas grand chose pour des patients en attente d’un traitement pour leur problème d’addiction. Quand on leur dit d’attendre, c’est exactement ce qu’ils font.

Place des approches validées Le rasoir d’Ockham appliqué au changement Interventions brèves Entretiens Motivationnels Thérapies Cognitivo-Comportementales Prises en charge complexes ThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelsPsychanalyseGestaldtHypnoseSophrologieAcupunctureHoméopathieSystémieRelaxationThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelsPsychanalyseGestaldtHypn ThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelsPsychanalyseGestaldtHypnoseSophrologieAcupunctureHoméopathieSystémieRelaxationThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelsPsychanalyseGestaldtHypn ThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelsPsychanalyseGestaldtHypnoseSophrologieAcupunctureHoméopathieSystémieRelaxationThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelPsychanalyseGestaldtHypno ThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelsPsychanalyseGestaldtHypnoseSophrologieAcupunctureHoméopathieSystémieRelaxationThérapiescognitivocomportementalesEntretiensMotivationnelPsychanalyseGestaldtHypno

Phase I : Faire passer le « courant » Prise de Confiance Prise de Conscience Prise de Décision

Définition de l’Entretien Motivationnel « L’Entretien Motivationnel est une approche centrée sur la personne, ayant pour objectif de faciliter le changement d’un comportement nuisible à la santé en dépassant les freins liés à l’ambivalence » William R. Miller Stephen Rollnick

Efficacité de l’EM (MARMITE) 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 C1 Controlée C3 Comparée 0.2 C2 Ajoutée 0-1 >1-3 >3-6 >6-12 >12

L’EM optimise les autres approches Facilite la mise en œuvre Accélère les résultats Augmente la durabilité

Promouvoir la motivation intrinsèque = = Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque

Sortir de l’ambivalence « L’âne de Buridan » Et j’ai faim aussi… Manger? Mais par où commencer ? J’ai soif… Ou boire ? Couic!

Le « Réflexe du Sauveur » Je ne suis pas prêt pour tout arrêter Je dois le faire arrêter de se droguer

Déplacer les curseurs Ce panneau règle le style de l’entretien Réglage de l’entretien Ce panneau règle le style de l’entretien Directivité Centrage Suivre Patient Diriger Médecin Guider Ces réglages permettent de déterminer la qualité de la relation médecin patient 21 21

Modèle médical traditionnel « Le médecin prend en charge » Le patient à une maladie à soigner Le médecin « confronte » le patient Il explique ce qu’il faut faire Utilise la peur pour motiver (extrinsèque) Explique les avantages à changer Le médecin délivre une « ordonnance » Le patient doit se montrer « observant » Montez je vous conduit

Modèle motivationnel : « le patient se prend en charge » Je vais vous aider de mon mieux, mais c’est à vous de conduire Un problème de santé à résoudre à deux Approche « coopérative » du médecin Il suggère, conseille, oriente Il exprime de l’empathie et rassure L’aide a voir son intérêt (intrinsèque) Élabore un projet de soins avec le patient Le patient décide et opère le changement

Les outils motivationnels Ouvrir la communication Applaudir (valoriser) Refléter Synthétiser (résumer)

Comprendre ce que pense l’interlocuteur Ce que dit l’émetteur Echo Ce qu’entend le récepteur Reformulation Ce que pense l’émetteur Ce que comprend le récepteur Reflet

Les « barrières » à l’expression Thomas Gordon Donner des directives ou les ordres Menacer, avertir, faire peur Juger, critiquer, blâmer Contrer, argumenter Étiqueter, ridiculiser, humilier Éviter le sujet, faire de l’humour

Les « barrières » à l’expression Thomas Gordon Poser trop de questions Approuver, être d’accord, féliciter Donner des conseils, des solutions Essayer de convaincre Analyser ou interpréter Rassurer, soutenir, sympathiser

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Attitudes face aux émotions Passer outre A - pathie Invalider ANTI - pathie S’identifier SYM - pathie Comprendre EM - pathie

Écouter, Comprendre et Guider A - PATHIE ANTI - PATHIE + SYM - PATHIE + + There are different attitudes to respond to emotions. When high levels of stressfull emotions are at hand some attitudes are better than others. A-pathy is an attitude that consists in not hearing (or wanting to hear), the others emotional suffering. There is no real listening, no understanding of the others problem and no way to help with it. Antipathy is a way of minimising the others suffering. It means it has bees heard but not necessarily understood. Here again there is little or no help. Sympathy consist in understanding the others point of view but unfortunately in sharing it too. It means that there are listening and understanding, but when the same opinion is shared, there is no help possible. EM - PATHIE + + +

Définition de l’empathie « Compréhension sans adhésion ni jugement des émotions et du point de vue de l’interlocuteur »

Résumer Recueillir Trier Lier Restituer …

Si vous êtes d’accord, Je peux vous expliquer… Refléter et informer Si vous êtes d’accord, Je peux vous expliquer… Vous pensez que…

Les stratégies motivationnelles Rouler avec la Résistance Exprimer de l’ Empathie Débusquer les Discordances Susciter un Sentiment d’efficacité

Chaîne causale recherchée: Entretien Motivationnel Désir de changement Aptitude au changement Raisons de changer Nécessité de changer Langage de changement Actions envisagées Mesures prises Engagement verbal Langage d’engagement La chaîne causale du changement recherchée en EM est claire. Susciter avec des attitudes, des techniques et des stratégies la production d’un langage de changement que le médecin devra renforcer de manière « sélective » par des reflets en particuliers des reflets de type « affirmation », qui sans amener de jugement positif, vont permettre au patient de se sentir rassuré et en confiance. L’augmentation du sentiment d’efficacité et de confiance peut amener le patient à fournir du « langage d’engagement », véritable déclencheur de changement dans la chaîne, très étroitement corrélé au changement de comportement : « Je vais le faire… » « Je commence dès ce soir… » « Je m’engage à… » Lorsque le médecin entend du langage d’engagement, il doit non seulement le renforcer, mais aider le patient à élaborer autour de celui-ci la manière précise de construire son projet. Il entame la phase de préparation au changement. Change de comportement

Les échelles visuelles analogiques 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Importance d’arrêter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Confiance pour arrêter

La résistance Comportement Interpersonnel Empêche le changement N’influence pas l’issue Dépend du style du médecin

La baromètre de la relation Résistance RESISTANCE COOPERATION

Conduite à tenir face à la résistance Savoir reconnaître la résistance S’interroger sur sa propre attitude N’offrir aucune opposition Inviter à regarder sans imposer Savoir rouler avec la résistance

Références 40 Motivational Interviewing : Preparing people for change William R. Miller & Stephen Rollnick New York Guilford Press, second edition, 2002 L'entretien motivationnel : Aider la personne à engager le changement William R. Miller & Stephen Rollnick, traduction, D. Lecailler & P. Michaud, Paris Dunod 2006. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior Stephen Rollnick, William R. Miller, Christopher C. Butler New York :Guilford Press, 2008 Pratique de l'entretien motivationnel : Communiquer avec le patient en consultation Motivational Interviewing in the treatment of psychological problems Hal Arkowitz, Henny A. Westra, William R. Miller, Stephen Rollnick, New York :Guilford Press, 2008 MINT (USA) www.motivationalinterview.org CARPEDIEM (France) www.entretien-motivationnel.fr AFDEM (Francophone) www.entretienmotivationnel.org 40 40

guy.azoulai@wanadoo.fr