Cancer de la prostate 1 Un homme du 58 ans souhaite un bilan prostatique. Il a entendu parler de tests pour le cancer de la prostate et souhaite un dépistage Il est tabagique (25 PA), et une HTA traitée Son père a eu un cancer de prostate à 63 ans et est décédé à 69 ans.Une tante a eu un cancer du sein

Prévalence du cancer ? Incidence ? risque au cours d’une vie ? espérance de vie et groupes à risque ?

Prévalence du cancer 40 % Incidence /an en France Taux de détection : 3 à 4 % (population : générale) risque au cours d’une vie ? 1 homme sur 8

espérance de vie et groupes à risque ?

Espérance de vie L’espérance de vie moyenne d’un homme en France est de 13 ans à l’âge de 70 ans et de 10 ans à l’âge de 75 ans Cette durée moyenne varie à l’échelon individuel en fonction de l’état de santé Par exemple, un homme de 70 ans en bonne santé sans maladie grave ou évolutive a une espérance de vie de 15 années alors qu’u n homme présentant une maladie grave évolutive mal stabilisée (diabète, artérite…), a une espérance de vie plus réduite, proche de 3 années

Risque familial et ethnique Le risque pour un homme de développer un cancer de prostate est d’autant plus élevé que le nombre de parents proches ayant eu un cancer de prostate est élevé et que ce ou ces cancers ont été détectés avant l’âge de 65 ans.

Quelle information et examens donner à cet homme ?

Information préalable-1 Le cancer de la prostate est une maladie grave mais pas toujours mortelle. Le cancer de la prostate évolue le plus souvent lentement, parfois pendant plus de 10 ans. Un décès d’autre cause peut survenir pendant cette évolution prolongée. Le dépistage peut diagnostiquer un cancer qui n’aurait pas eu le temps d’évoluer avant le décès de l’homme qui le porte.

Information préalable-2 Le traitement peut ne pas être curateur. Si le cancer pour être guéri doit être diagnostiqué à un stade très précoce, dans une minorité de cas, le stade est déjà avancé, non curable, malgré un taux de PSA proche de la valeur normale.

Tests de dépistage Un PSA est pratiqué : 4,5 ng/ml Le TR est non suspect Que proposer ?

Autre dosage du PSA ? Le dosage associé de la fraction libre du PSA n’est pas indiqué en routine car les valeurs d’interprétation ne sont pas validées la prescription d’un dosage du PSA sérique total suffit en première intention. L’élévation de la valeur du PSA total n'est pas spécifique du cancer. Une élévation est possible en cas d’infection prostatique, transitoire, ou d’hypertrophie prostatique bénigne. Le volume de la prostate ne doit pas expliquer à lui seul l'élévation du PSA

Biopsies Des biopsies sont pratiquées par l’urologue Si elles sont négatives (75 % des cas) Quelle conseil de dépistage ultérieur ? Si elles sont positives (25 % des cas) Quelle examens et traitement ?

Biopsies prostatique échoguidée

Schémas de biopsies prostatiques

Cancer de la zone périphérique gauche. Biopsie échoguidée

Cancer de la zone périphérique

Biopsies négatives La fréquence recommandée du dosage du PSA et TR est annuelle. Les possibilités d'allongement de l'intervalle entre les dosages de PSA sont en cours d'évaluation. Une augmentation du PSA de 1 ng/ml par an est suspecte et fait discuter la réalisation de biopsies même si le dernier taux est en dessous de 4 ng /ml (ou 3 ng/ml avant 70 ans).

Bilan d’extension ? Local : Régional : Métastatique : Patient (co-morbidités, troubles mictionnels)

Bilan d’extension Local : TR, échographie, IRM Régional : IRM, TDM Métastatique : TDM, Scintigraphie Patient (co-morbidités, troubles mictionnels)

IRM : Cancer de la zone périphérique

IRM : Cancer de la base gauche atteinte des Vésicules Séminales

Les biopsies sont positives Le bilan d’extension est négatif Traitement à visée curative par chirurgie ou radiothérapie. Possibilités de guérison (critères): 80 %

Pièce de prostatectomie totale vue postérieure. Nodule de la base droite

Valeur du PSA 3 à 7 ng/ml7 à 30 ng/ml 30 à 100 ng/ml 100 à 1000 ng/ml Risque de cancer 25 %66 %90 %100 % Stade clinique du cancer au diagnostic Très précoce et curable dans plus de 8 cas/10 Précoce mais curable dans moins de 5 cas/10 Avancé, non curable présence de métastases ganglionnaires Tardif, non curable présence de métastases osseuses

Les durées moyennes de progression d’un stade à l’autre : T1-2, à T3-N1 ? 4 années T3 à M1 ? 4 années M1 au décès ? 5 années Un cancer localisé non traité : décés entre 10 et 15 ans

Conclusion Dépistage recommandé entre 50 et 75 ans Par PSA et TR Dés 45 ans si risque familial ou ethnique

Si stade non localisé Les modalités de prise en charge et performances des traitements d’un stade non localisé ou métastatique traitements et schéma thérapeutique

Traitement local si N0 et M0 Combiné à un traitement général anti- hormonal Traitement anti-hormonal seul si N1 ou M1

La scintigraphie osseuse montre une image de condensation localisée, très évocatrice de métastases, au niveau du sacrum. Il s'agit donc d'un cancer de la prostate non localisé, classe T3-Nx-M1. Le patient est en bon état général : en raison du cancer de la prostate métastasé, son espérance de vie est d'environ 3 ans (alors que l'espérance de vie moyenne d'un homme de 65 ans est de 18 à 19 ans).

Les trois modalités du traitement hormonal sont : - la castration par pulpectomie, - le traitement par agoniste de la LH- RH, - le traitement par anti-androgène.

Après deux ans d'un traitement bien suivi par anti-androgènes, la valeur du PSA augmente régulièrement sur des contrôles répétés. Le toucher rectal montre une "prostate fixée" ; sur l'échographie, dilatation urétérale unilatérale. Un tel échappement au traitement hormonal était prévisible.

Quelques mois plus tard, la situation s'est encore aggravée : - sténose des deux bas uretères avec insuffisance rénale ce qui a conduit à la mise en place de néphrostomies ; - oedèmes des membres inférieurs. Des douleurs (pelviennes, lombaires et dorsales) nécessitent le recours à un antalgique morphinique. Il est demandé un avis radiothérapique.

Les prescriptions comprennent un traitement anticoagulant par HBPM à doses préventives et une corticothérapie. La prise en charge du patient organisée par le médecin de famille en liaison avec l'urologue s'appuie désormais sur des séjours "à la demande" en milieu hospitalier pour traiter les éventuelles complications et pour ajuster le traitement palliatif préterminal.