METRORRAGIES POST MENOPAUSIQUES Cécile MORIN 17/12/12 Recommandations HAS 2010

QUEL EST LE PREMIER DIAGNOSTIC A EVOQUER SUR QUELS ARGUMENTS? CANCER DE L’ENDOMETRE: 1-GRAVITE ET FREQUENCE : Premier diagnostic à éliminer devant métrorragies post-ménopausiques (6500 nouveaux cas en 2010) 2-FACTEURS DE RISQUES: âge, obésité(IMC 32),DNID et HTA 3-CLINIQUE : exclusion d’une pathologie cervicale (+FVC normal) 4-HDM: Evolution chronique (6 mois), saignements de faible abondance Recommandations HAS 2010

Facteurs de risque principaux: Hyperoestrogénie et facteurs génétiques : Sd Lynch Nulliparité Ménopause tardive/puberté précoce Obésité Diabète , HTA Exposition aux oestrogènes seuls Tamoxifène Ovaires polykystiques Contraception orale tabac Recommandations HAS 2010

Obésité et Cancer 1)Rôle des anomalies hormonales associées à l’obésité : -hyperinsulinisme - Élévation de l’insuline-like growth factor (IGF-1) -diminution de l’adiponectinémie -hyperestradiolémie liée à l’excès d’activité aromatase du tissu adipeux perturbations mutagènes et antiapoptotiques 2)Existence d’un état inflammatoire associé à l’obésité = facteur cancérogène. 3)Excès d’apport énergétique habituel favoriserait la production d’espèces réactives à l’oxygène favorisant la cancérogenèse. (J.-L. Schlienger Obesity and cancer. La revue de Médecine Interne 2009 sept)

QUELS SONT LES DEUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES INDISPENSABLES A VOTRE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1)ECHOGRAPHIE PELVIENNE : Suspubienne et endo-vaginale: Recherche d’un épaississement de l’endomètre. Données de la littérature contradictoires: -Valeur seuil entre 4 et 5 mm en post-ménopause. -Avec une valeur seuil à 5 mm, 4 % des cancers sont ignorés (Tabor A, Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002 Apr) -Quand endomètre < 5mm , probabilité de cancer 2,7% (meta- analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002) CNGOF 2008

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE 3D Étude prospective en 2009 (Alcazar, American Journal of Obstetrics and Gynecology): Rôle prédictif de l’écho 3D chez 99 femmes avec saignements post-ménopausiques et endomètre >5mm dans le diagnostic du cancer de l'endomètre Volume endomètre et index de vascularisation étaient significativement augmentés chez les femmes ayant un cancer de l'endomètre

QUELS SONT LES DEUX EXAMENS COMPLEMENTAIRES INDISPENSABLES A VOTRE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 2)BIOPSIE DE L’ENDOMETRE: Confirmer la malignité et identifier le type histologique et le grade de malignité. Sensibilité du prélèvement à la pipelle de cornier comparable au prélèvement par HSC et au curetage (Dijkhuizen FP, The accuracy of endometrial sampling the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis.Cancer 2000) Nécessité d’un complément d’exploration par curetage et HSC dans certains cas: Un curetage n’intéresse jamais l’ensemble de la cavité utérine Réalisation de biopsie dirigée pour les lésions focalisées (Bedner R, Hysteroscopy with directed biopsy versus curettage for the diagnosis of endometrial cancer in perimenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol 2007) Stratégie diagnostique +++ : pipelle : le prelevement est il représentatif (25% des cas non) donc si uniquement Hystéroscope souple en cs il faut faire une hystéroscopie opératoire avec biopsies pour faire le diagnostique AVANT prise en charge chirurgicale

IRM abdomino-pelvienne (exploration aire lomboaortique): PAR QUEL EXAMEN DEVEZ VOUS COMPLETER VOTRE BILAN? QUELS SONT SES PRINCIPAUX OBJECTIFS? IRM abdomino-pelvienne (exploration aire lomboaortique): bilan d’extension loco-régional Estimation de l’envahissement du myomètre Extension aux paramètres, vessie, digestif Exploration des aires ganglionnaires lombo- aortiques Indication à une lymphadénectomie? Si adp suspecte faire TEP scan préop Recommandations HAS 2010

IRM PELVIENNE Predictive value of magnetic resonance imaging in assessing myometrial invasion in endometrial cancer (Int J Gynecol Cancer, 20 (2010): l’exactitude de l’IRM ds la prédiction de l’envahissement du myomètre varie de 46 à 93 % VPN de la prédiction d’absence d’envahissement myométrial profond varie de 71 à 92 %. Added value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in predicting advanced stage disease in patients with endometrial carcinoma (Int J Gynecol Cancer, 19 (2009): Spécificité de la prédiction d’envahissement profond du myomètre par IRM + produit de contraste proche de 100% L’absence d’extension cervicale: spécificté 100% VPN :97%

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Oui car Rectorragies > 50 ans : suspicion de cancer colo-rectal. Vous apprenez en interrogeant Mme T. qu’elle a également présenté des « petits saignements » après avoir été à la selle. Cela doit-il modifier votre prise en charge ? Si oui, que recherchez- vous? Oui car Rectorragies > 50 ans : suspicion de cancer colo-rectal. Examen clinique : TR (fissure anale, hémorroides) Coloscopie avec biopsie. Recherche d’un syndrome de Lynch/HNPCC

HNPCC/LYNCH la recherche d’une instabilité des microsatellites au niveau tumoral (mutation du gêne MMR) -chez toutes les patientes présentant un cancer de l’endomètre avant 50 ans - quel que soit l’âge chez une patiente dont un apparenté au premier degré a été atteint d’un cancer colorectal ou du « spectre HNPCC » (endomètre, intestin grêle, urothélium, voies biliaires, estomac, ovaire). risque de développer un cancer colorectal : 10% à 50 ans et 40% à 70 ans Le suivi du risque colorectal : dès l’âge de 20 ans ( endoscopie colorectale complète avec chromoscopie tous les 2 ans) femmes atteintes du syndrome de Lynch  risque élevé de cancer de l’endomètre :surveillance de l’endomètre dès l’âge de 30 ans (échographie endovaginale tous les 2 ans et prélèvement)

Histologie grade 3: > 50% de contingent indifférencié Finalement ces saignements sont à mettre sur le compte d’une poussée hémorroïdaire . En conclusion de l’examen demandé à la question 3, vous lisez : « stade IB » . L’examen histologique révèle une adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre de grade III. Que signifie ce stade? A quel groupe à risque appartient cette patiente? Stade IB: Tumeur limitée au corps utérin envahissant la moitié du myomètre ou plus de la moitié du myomètre Histologie grade 3: > 50% de contingent indifférencié Stade IB grade 3 :GROUPE A RISQUE eleve Une HST avec annexectomie totale est recommandée CP CLA Curiethérapie post-opératoire à haut débit de dose. Recommandations HAS 2010

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Mme T, inquiète ,vous apporte à la consultation suivante l’échographie de sa sœur jumelle qui a eu un épisode similaire . L’endomètre est mesuré à 1,5mm. Quelle est l’étiologie probable des saignements de sa sœur? Eliminer un cancer de l’endomètre (HNPCC) pas de cause organique retrouvé Atrophie : étiologie fréquente Âge de survenue des métrorragies CNGOF 2004

ATROPHIE ENDOMETRIALE atrophie endométriale = épaisseur < 5 mm. épaisseur significativement moins importante que dans les autres situations , endomètre linéaire, échogène et homogène Sensibilité: 97 %, Spécificité: 80 % VPP: 69 % VPN:98,5 % La vélocimétrie doppler :index de pulsatilité élevé CNGOF 2004

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