Curage axillaire Technique chirurgicale DES 2012-2013 A.AGMAN

Pyramide tronquée, la cavité axillaire est limitée par 4 parois - En avant les pectoraux, le sous-clavier et l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire - En arrière le sous scapulaire, le petit rond, le grand rond et le grand dorsal - En dedans le grand dentelé - En dehors le biceps et le coraco-brachial

INDICATIONS Carcinome infiltrant + lésion axillaire suspecte clinique ou radiologique ou histologiquement prouvée, GS + (Micro métastases (0,2 à 2mm) ? OUI, lésions<0,2mm?) CI GS T>3cm Multifocal Réalisé d’emblée dans le même temps opératoire que l’exérèse tumorale ou secondairement (relecture GS, évolution)

TECHNIQUE CHIRURGICALE INSTALLATION : DD, bras écarté, champage Clavicule/sternum/dernière Cote. VOIE D’ABORD : Si mastectomie : abord axillaire par la partie externe de l’incision péri-mammaire Si conservation mammaire : incision distincte verticale ou horizontale curviligne à distance du sommet de l’aisselle en arrière du bord externe du grand pectoral

TECHNIQUE CHIRURGICALE Incision cutanée Dissection et progression Incision aponévrose clavi-pectoro-axillaire : abord du creux axillaire 1. Dissection le long du grand puis du petit pectoral, repérage et préservation de l’anse des pectoraux et du nerf du petit pectoral. Exploration du ganglion de Rotter 2. Dissection de la paroi interne du curage, mise en évidence et préservation du nerf du grand dentelé ! ne pas coller le muscle !!

TECHNIQUE CHIRURGICALE 3. Dissection de la veine axillaire de dedans en dehors à son bord inférieur, en respectant la gaine. Préservation des rameaux sensitifs perforants des nerfs des 1er et 2e EIC 4. Dissection en profondeur jusqu’au bord antérieur du grand dorsal, mise en évidence du pédicule thoraco-dorsal (nerf du thoraco-dorsal) !! Préservation++ (reconstruction 2aire) 5. Dépose et ablation progressive du curage, mise en place de clip sur les limites du curage, hémostase soigneuse, drainage par redon ch 16, fermeture plan/plan, surjet intradermique. ! PAS de capitonnage (diminution lymphœdème mais douleurs++++)

TECHNIQUE CHIRURGICALE Curage mammaire interne : discuté, tumeur cadran supéro-interne ou multifocal, dissociation des fibres du grand pectoral en regard EIC 2 et 3, ouv mic (1cm en dehors bord sternal) et fascia, prélevement chaine mammaire interne. Curage par lipoaspiration : risque de décapsulation des ganglions, abandonné.

COMPLICATIONS Immédiates : Plaie de la veine axillaire (suture PDS 4/0 per op), hématome de loge Précoces : Lymphocèle ++ fqte, ponctions évacuatrices Lésion du nerf du grand dentelé : déficit élévation et abduction de l’épaule, winging scapula Lésion du nerf thoraco-dorsal : incapacité d’élévation du tronc avec les MS. Tardives : morbidité importante+++ Dysesthésies, douleurs, raideur, lymphœdème MS++

CRITERES DE QUALITE HAS Incision distincte Absence de blessure de la veine axillaire ni lésion d’un nerf moteur durant la dissection Repérage de la limite supérieure du curage par des agrafes vasculaires Nombre de ganglions ≥ 10 Mise en place d’un drainage Suture / surjet intradermique ou agrafes automatiques