MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE

DEFINITION FORMATION D’UN THROMBUS DANS UNE VEINE DISTALE (MOLLET) OU PROXIMALE (FEMORO-POPLITEE OU PELVIENNE) DONT LE RISQUE IMMEDIAT EST L’EMBOLIE PULMONAIRE ET LE RISQUE DIFFERE :LA MALADIE POST-PHLEBITIQUE

LA MVTE DU SUJET AGE: EPIDEMIOLOGIE La MVTE est fréquente tous âges confondus en France: 150000 TVP par an 30 à 50000 EP par an 10 à 20000 décès par an L’incidence de la MVTE augmente avec l’âge X1O entre 50 et 70 ans Responsable d’une morbi-mortalité importante Série autopsique*:33%= MVTE 23%=1 TVP 24%=1 EP La TVP est souvent méconnue et se révèle par 1 EP 1 fois sur 3¤ elle se complique d’une EP 1 fois sur 2 après 80 ans° *Puxti et coll:Lancet 1983 ¤Blanchon Rev Ger 1998 °Chaix et coll.Ann.cardiol. Angeiol1994 L’age représente un risque en soi mais aussi reflète le cumul des risques lié à la superposition des pathologies tous ces chiffres pour savoir évoquer ce diagnostic

FACTEURS FAVORISANTS: LE VIEILLISSSEMENT PHYSIOLOGIQUE Altération fonctionnelle du retour veineux: ¤ phlébosclérose :vieillissement des 3 tuniques ¤ déficience de la pompe veino-musculaire:déficit musculaire et articulaire Modification de l’hémorrhéologie et de l’hémostase dues à l’âge ¤↑ agrégabilité plaquettaire ¤↑ viscosité plasmatique ¤↑ fibrinogène ¤ modification des facteurs de coag Jeandel et coll: ann med et lorraine1998

AGE: CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE (1) Par ralentissement de la circulation sanguine: ¤Insuffisance cardiaque décompensée ¤Insuffisance respiratoire aigue ¤IDM récent: de 17 à 38% ¤AVC avec paralysie: 45% ¤Obésité: surpds de 20% x1,6 ¤ATCD de MVTE: x 2,5

AGE: CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE (2) Par hypercoagulabilité: ¤Cancer et Sd myéloprolifératif: x 2à3 ¤Infections :prévalence de 13% ¤Déshydratation ¤Sd inflammatoire

DIAGNOSTIC Facteur de risque ECHO-DOPPLER + signe évocateur VEINEUX Signes cliniques: douleur, œdème, signe de Homans, fièvre, collatéralité veineuse…:valeur diagnostique médiocre Score clinique de Wells D-DIMERES (Elisa) à 750ng/ml° Facteur de risque + signe évocateur ECHO-DOPPLER VEINEUX °Lablanche,Siguret et coll.: Angeiology, 1999

SCORE CLINIQUE DE T.V.P. DE WELLS Cancer évolutif connu 1 (traitement en cours ou dans les 6 mois ou palliatif) Paralysie,parésie ou immobilisation plâtrée récente des membres inf 1 Alitement récent >3 j, ou chirurgie<4 semaines Sensibilité le long du trajet veineux profond 1 Œdème généralisé du membre inf. 1 Œdème du mollet > 3 cm/coté opposé 1 (10 cm sous la tubérosité tibiale ant.) Œdème prenant le godet 1 Circulation collatérale (non variqueuse) 1 Diagnostic différentiel de T.V.P. au moins aussi probable que celui de T.V. -2 probabilité clinique: faible: 0 (prévalence:5%) modérée : 1 ou 2 (33%) élevée: 3 ou + (85%) Wells Lancet 1997;350:1795-98

Complications de la TVP Immédiate : l’embolie pulmonaire Retardée :la maladie veineuse postphlébitique LE TRAITEMENT EST UNE URGENCE MEDICALE

(AVK : première cause de pathologie iatrogène en Gériatrie) UTILISATION ET SURVEILLANCE D ’UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT EN GERIATRIE (AVK : première cause de pathologie iatrogène en Gériatrie) • Particularités du sujet âgé  Altération de la fonction rénale Hypo albuminémie Sujet poly médicamenté Fragilité vasculaire Fréquence des chutes

LES HEPARINES LES HBPM MODE D’ACTION - Excellente biodisponibilité *efficacité au moins = HNF * moindre risque hémorragique - Mode d ’élimination essentiellement rénal *risque d ’accumulation si insuffisance rénale INDICATIONS - Prévention de la M.V.T.E. en médecine * Lovenox seulement - Traitement d ’une T.V.P., d’une embolie pulmonaire (Innohep seulement)

LES HBPM POSOLOGIE - Traitement préventif de la MVTE * si fonction rénale normale (Lovenox 40 mg soit 4000 UI 1 injection sous cutanée/jour) * si clearance < 60 ml/mn (Lovenox 20 mg soit 2000 UI en 1 inj sous cut /jr). - Traitement curatif de la MVTE (Innohep 175UI/kg/jr)

LES HBPM SURVEILLANCE - Clearance de la créatinine - Numération de plaquettes avant traitement puis 2 fois/semaine - Anti Xa systématique chez le sujet agé si traitement curatif pour détecter une accumulation - risque hémorragique si - insuffisance rénale - poids < 40 kg - traitement prolongé > 10 jours - association médicamenteuse (Aspirine, AINS, Clopidogrel, Dextran)

LES HBPM Dosage de l ’anti Xa : - 4 H après la deuxième administration Si 2 inj ss cut/jr - 5 H après la 2ème inj si 1 inj ss cut/jr - fréquence au cas par cas EFFETS SECONDAIRES - Manifestations hémorragiques *facteurs de risque associés ? *non respect des modalités thérapeutiques (dose/poids)

LES HBPM - Thrombopénie induites *à suspecter si pl < 100 000 ou chute de 30 à 50 % *entre 5ème et 21ème jr (pic de fqce au 10è jr) - Rares nécroses aux points d’injection - Ostéoporose - Hyperkaliémie surtout si traitement hyperkaliémant associé

LES HBPM Surdosage - injection IV lente de sulfate de Protamine dose en fonction de la dose d ’héparine injectée et du temps écoulé.

HEPARINE NORMO FRACTIONNEE - Biodisponibilité de 20 à 30 % par voie sous-cutanée - Captée par les cellules endothéliales vasculaires - Posologie de 300 à 400 UI/kg/24 H IV continue (dose abaissée/sujet jeune) - Surveillance par activité anti Xa (0,3 à 0,6 UI/ml) et TCA 1,5 à 3 fois le témoin

LES AVK . L ’âge avancé n ’est pas une contre-indication en soi . Si le relais par AVK est possible : le débuter le plus tôt possible mais après recherche d’éventuels risques . Privilégier les AVK de 1/2 vie longue : PREVISCAN COUMADINE (1 prise /jr le soir = hypocoagulabilité + stable ) . Posologie initiale diminuée d’1/3 à la moitié . 2 < INR < 2,5 chez le sujet âgé . À J3 puis tous les deux jours . Arrêt HBPM quand 2 INR consécutifs satisfaisants.

LES AVK - Surveillance de l’INR plus fréquente : toutes les 2 sem - Traitement prolongé : augmentation du risque hémorragique sous AVK. - ATTENTION aux interactions médicamenteuses (amiodarone, antibiotiques ) - Si hémorragie - mineure ou IRN très élevé 5 à 10 mg de Vit K1 - majeure : Kaskadil* (PPSB) 10 à 20 U/kg

LA CONTENTION VEINEUSE Sous forme de bandes de contention dans les premiers jours Puis bas et collants secondairement Prescription essentielle: Effet antalgique Évite l’extension de la thrombose Évite l’apparition de séquelles