Didier Vinot, Université Jean Moulin, IFROSS, France Strategic Management of Health Care Infrastructure Coutry Case Studies FRENCH DAY 20th November 2007 Le nouveau système de financement des établissements de santé en France : Conséquences positives et négatives sur les décisions stratégiques à l’hôpital Didier Vinot, Université Jean Moulin, IFROSS, France IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 478 787 581 - www.ifross.com

Sommaire Quelle est la question ? Chiffres clés pour la compréhension du système de santé français La nouvelle réforme de la tarification Analyse IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

La problématique : 2 points de vue différents sur le système de santé français 6,7 milliards d’Euros manquant Dans le PLFSS / ONDAM (2007) 1 milliard d’Euros consacrés aux frais financiers de la dette sanitaire publique (2008) « ZE » best system ! IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Vous avez dit « Meilleur système de santé » ? Indicateurs de santé publique … Jaoan & Suède Satisfaction des patients ? …Danemark, Allemagne Auto-évaluation ? … USA, Japon, France ! D’après Euro Health Consumer Index 2007 healthpowerhouse.com) : France 3° en EUROPE (stats, sondages, temps d’attente, remboursement, information aux patients) Autriche 1ère IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Hypothèse Une question actuelle… mais qui date de la création de la Sécurité Sociale 3 idées clés Quelles que soient les réformes, les dépenses de santé continueront d’augmenter Le contrôle des dépenses de santé passe par le contrôle du processus de soins (et non seulement des inputs et des outputs dans le système) L’obligation de travailler sur des leviers d’action multiples IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Pourquoi une augmentation inéluctable des dépenses de santé ? Une modification de l’environnement global Le rôle croissant de la technologie Des Patients … qui deviennent impatients ! L’impact de la législation IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Données clés pour comprendre la place de l’hôpital dans le système de santé français IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Dépenses de santé, $ PPA IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

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Croissance moyenne des dépenses de santé IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

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Taux de croissance en valeur et volume des dépenses de santé DREES 2005 IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Contributions principales à la croissance des dépenses de santé en volume DREES 2007 IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Explication de la croissance des dépenses de santé France, 1960-1995 (6%)

Qui génère les dépenses ? Concentration des dépenses de santé …  10 % des personnes consomment : 59 % du montant total 97% des dépenses hospitalières 43% des soins de ville 91 % optique 89% aide à domicile 80% dentistes 62% biologie 55% spécialistes 50% médicaments 38% Médecins généralistes IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Quel est le problème ? L’absence de marché ? Expériences de marché: concurrence entre assureurs (exclusion), entre offreurs (cartellisation) Les expérimentations conduites sont peu convaincantes IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

L’innovation et les nouvelles technologies ? L’innovation a souvent un coût plus élevé que la référence antérieure La population qui peut bénéficier des innovations est plus large (ex: cholécystectomie, angioplastie) Encadrer la diffusion en la réservant aux patients pour qui il existe un bénéfice IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Le coût de la gestion du système ? Très fort aux Etats Unis (24% des dépenses) Pas clairement identifié en France <2% dans les comptes nationaux de la santé 2003, 5 à 8% en réalité IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

L’absence de contrôle des volumes ? Contrôle des prix par unité, non par enveloppes globales Accords prix/volume ou budget global SI le payeur est unique Mais : Pression de l’offre et de la demande Risque d’une planification non connectée à la qualité IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Perspectives pour 2015 (source : CNAM, 7/2007) Une croissance estimée de 50% : (210 milliards Euros financés par l’assurance maladie pour 2015 contre 140 milliars d’euros en 2006) Le problème des personnes vieillissantes : Cancers Diabète Cardiopathies Maladies chroniques & multiples (+4% par an) IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

De l’histoire à la nouvelle réforme IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Principaux rappels historiques 1983 Objectif : ralentir la très forte croissance des dépenses hospitalières en les encadrant : substitution du Prix de Journée en Dotation Globale (enveloppe à caractère limitatif) / Mise en place du PMSI (Généralisation en 1997) 1993 CREATION DE L’OQN (Objectif Quantifié National) Volonté de réguler les dépenses hospitalières du secteur privé  Principe d’une enveloppe fermée, régulée par un mécanisme de type « prix / volume » (si les volumes générés tendent à faire dépasser l’objectif global de dépenses, l’État révise les prix de journée et de forfaits à la baisse). 1996 PLAN JUPPÉ Création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) Création de l’ONDAM fixé par la LFSS Poursuite de la généralisation du PMSI Mise en place de la procédure d’Accréditation IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

D’hier à aujourd’hui 1999 Création de la Couverture Maladie Universelle Expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et pour une durée de 5 ans, de la tarification à la pathologie 2002 : Plan HOPITAL 2007 Relance massive des investissements hospitaliers. Expérimentation d’une tarification à l’activité des établissements de santé Mise en place d’une nouvelle gouvernance hospitalière 1er JANVIER 2008 (2012 initialement) : Généralisation de la T2A (tarification à l’activité) à 100% pour TOUS les hopitaux publics et privés IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

D’hier à aujourd’hui Chercher l’équité des financements la définition de tarifs nationaux la prise en compte des activités spécifiques et des missions d‘intérêt général (« MIGAC ») avec une montée en charge progressive : des coefficients correcteurs par établissement pour les établissements privés lucratifs une fraction tarifaire croissante pour les établissements publics et PSPH des coefficients géographiques pour certaines zones Le 1er objectif du modèle cible vers lequel tend la T2A est de veiller à l’équité dans l’allocation des ressources. En raison des fortes distorsions existant au sein même des secteurs publics et privés, le modèle cible doit être adapté. Le dispositif de convergence des modalités tarifaires est donc progressif, avec : - des coefficients correcteurs par établissement dans le privé, - une fraction tarifaire croissante dans le public (par diminution progressive de la part restant sous dotation, intitulée DAC), - et l’attribution d’un coefficient géographique pour certaines zones. IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Des principes aux difficultés liées à la gestion de la situation transitoire Adapter les modalités de financement ajustement en fonction de la nature de prise en charge : - des tarifs GHS modulés de supplément (séjours longs, réanimation, néonatologie…) meilleur accès aux innovations thérapeutiques : facturation spécifique de médicaments et dispositifs médicaux onéreux - enveloppe spécifique aux missions d’intérêt général - financement dédié à l’enseignement et à la recherche - prise en compte adaptée de la permanence des soins : financement mixte des urgences (forfait annuel + tarifs au passage) - incitatifs au développement d’activités : forfaits «prélèvements d’organes» et «greffes» Le 2ème objectif du modèle cible vise à adapter les modalités de financement aux différents types d ’activités En raison des missions non reliées à des activités de soins (comme l’enseignement et la recherche) et de domaines à maintenir même avec une très faible activité (comme les SAMU – SMUR ou banques de tissus), le modèle est adapté et prévoit plusieurs sources de financement : les recettes liées aux séjours pour les activités MCO. Ces recettes sont issues de Groupes Homogènes de Malades (GHM) affectés à des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) modulés au besoin de suppléments (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…) - la facturation complémentaire de certains médicaments et dispositifs médicaux onéreux, modulée en fonction du respect par l’hôpital de règles de «bon usage». - une enveloppe prenant en charge certaines missions dites d’intérêt général (MIG) et un financement dédié à l'enseignement et à la recherche. - un forfait annuel pour les urgences (afin de couvrir les charges fixes, quel que soit le niveau d’activités) auquel s ’ajoutent des tarifs au passage (liés à l’activité déployée, représentant les charges variables) - des forfaits spécifiques aux activités de prélèvements d’organes et de greffes. IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

GHS MIG AC Les différents types de financement de l’hôpital public Liés aux Activités HOSPITALISATION Autres (enveloppes, dotations globales) SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS GHS MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) SUPPLEMENTS REA - SI - SC - NN AUTRES PRESTATIONS D’HOSP° séances, HAD, consultations et actes externes... MIG AC PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX Enveloppes mixtes FORFAITS ANNUELS IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com FAU CPO FAG

L’exemple des enveloppes mixtes FORFAITS ANNUELS FORFAIT ANNUEL URGENCES FAU CPO FAG FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l ’activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation. IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Analyse IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Pourquoi abandonner l’ancien système ? Le budget global pérennise les différences de dotations de ressources entre des établissements ayant des coûts unitaires différents, car la part variable est très faible; Or ces différences peuvent être très importantes (de 1 à 3 entre l’hôpital le moins cher et le plus cher); Si un établissement est dynamique, attire de nouveaux patients, ou est dans une zone géographique en forte croissance démographique, son activité va augmenter… Mais pas son budget! IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Pourquoi adopter le paiement à l’activité ? En principe, le paiement à l’activité stimule la concurrence entre les établissements. Puisque les coûts sont remboursés, la concurrence va se faire sur la qualité. Les établissements devront donner des signaux clairs aux patients pour augmenter leur activité, et bénéficier d’éventuels effets d’échelle. Mais quel effet de la baisse éventuelle des tarifs pour rester dans l’enveloppe globale? IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

L’impact de la nouvelle tarification sur les stratégies des hôpitaux Les établissements coûteux et à forte activité : La T2A incite à une réduction des coûts unitaires, à condition que les déficits soient effectivement sanctionnés. La T2A peut aussi inciter à une réorientation du casemix: écrémage stratégique Les établissements efficients et dynamiques: Ils dégagent un surplus; Comment l’utilisent-ils? Offre de nouveaux services? Amélioration de la qualité? IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

L’impact de la nouvelle tarification sur les stratégies des hôpitaux (2) Les établissements coûteux à peu d’activité : En principe, leurs recettes vont décroître mécaniquement ; Donc incitation à réduire leurs coûts, mais leur capacité à relancer leur activité dépend de leur situation concurrentielle; Dans un environnement très concurrentiel, ils devraient être fermés (ou « rachetés); Dans un environnement monopoliste: rôle de la planification dans la décision de maintenir ou pas l’établissement. Les établissements efficients et peu actifs : Leurs recettes stagnent; Mais quelles incitations ont-ils pour relancer leur activité? S’ils ne la relancent pas, les ajustements prix-volume au niveau national se feront in fine à leur détriment. Mais leur capacité à relancer dépend aussi de leur position concurrentielle dans l’offre locale de soins. IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Que dire des perspectives pour 2008 ? 100 % des hopitaux publics financés à l’activité (T2A) au lieu de 2012 Une bonne idée car : Présence d’inégalités entre établissements publics et privés Introduction d’un coefficient de transition pour les établissements d’ici 2012 IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Une bonne idée, mais des outils insuffisants D’un point de vue conjoncturel : Le cout de la transition de 2008 est estimé à 975 millions d’euros, ce qui revient à diminuer les tarifs de 3,7% de leur valeur 2007 35% à 40% des hopitaux publics français devraient avoir de fortes difficultés à équilibrer leur budget Les hopitaux privés devraient perdre 20% de la croissance de leurs tarifs à cause de la généralisation de la T2A en 2008 (par ajustement du prix public aux prix privés, et non par convergence progressive des 2 tarifs) IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Une bonne idée, mais des outils insuffisants D’un point de vue structurel : Une évaluation trop imprécise des couts générés par les MIGAC (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) : écoles, urgences, continuité des soins… Comment évaluer les couts du maintien des hopitaux publics dans les zones rurales ? Quelle possibilité de recrutement pour les managers des hopitaux ? Quelles marges de manœuvre sur les salaires ? Nécessité d’intégrer les problèmes de budget hospitalier dans une logique de financement globale (prix des médicaments, liberté d’installation des médecins en libéral…) IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

RESTONS VIGILEANTS SUR… “ DRG-creep ” : déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) segmentation des séjours réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds sur-fourniture de soins ou sous-fourniture de soins IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Les mesures obligatoires (mais théoriques) pour le succès de la réforme Séparer recherche médical, enseignement et soins dans les budgets, mais pas dans les projets ? Donner des salaires mieux ajustés aux autres pays d’Europe, avec intéressement à l’activité Batir aisément des partenariats avec les autres structures d’un même territoire, avec le médico social Intégrer les soins de ville care et les activités sociales dans une enveloppe globale ciblée sur des programmes santé spécifiques IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Que dire de la réforme française ? Cela peut marcher… si : On peut identifier les effets indésirables produits par les incitatifs en place Trouver une valeur durable entre efficience par activité et budgets additifs pour corriger les vices du modèle Assurer un développemetn à long terme des hopitaux sans création de niche ou chasse gardée Etre capable d’adapter chaque année le modèle de classification et de tarification à l’évolution des pathologies et des tarifs Evaluation la cohérence avec la régulation publique IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

3 Conséquences L’impact sur la réflexion stratégique et le projet médical stratégique de chaque établissement Obligation de transformer le management interne : décentralisation de la gestion, partage d’informations entre soignants et administratifs, gestion des ressources humaines, formation, communication Nécessité d’adapter les systèmes d’information : Impact sur le système d’information médicalisé Impact sur le système d’information de gestion, et en particulier le développement d’une comptabilité analytique médicalisée IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com

Merci pour votre attention ! Kösönöm ! IFROSS - 18 rue Chevreul - 69007 Lyon - France - +33 (0) 4 78 78 75 81 - www.ifross.com 42 ©Jean-Jacques Zambrowski – Janvier 2006