ASPECTS CLINIQUES DES BPCO Journée de la LNCTMR Sousse le 25-02-06 Dr Abdelaziz Hayouni

Définition Etat morbide caractérisé par une limitation du flux aérien non complètement réversible Maladie sous estimée car pas toujours reconnue et diagnostiquée Prévalence, morbidité et mortalité: très variables d’un pays à l’autre Problème majeur de santé publique

Ampleur du problème Image floue de la BPCO: - médecin généraliste -grand public Banalisée par les symptômes Submergée par le tabagisme Confondue avec l’asthme Rejetée: apparente incapacité des traitements Regain d’intérêt+++ LA BPCO ou LES BPCO

Ampleur du problème BC simple :20% ----- BCO BPCO : sous- diagnostic important cas identifiés 1/3 2-3M Pratique insuffisante des EFR: examen minimal recommandé IRCO: PEC instrumentale à domicile 40000 en France Coût humain et économique majeur

Mortalité Affections cardiaques Cancer Accidents vasculaires cérébraux BPCO Accidents Pneumonie, grippe Diabète suicide

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Limitation du flux aérien Causes irréversibles - fibrose et rétrécissement des VA - perte de l’élasticité - destruction des supports alvéolaires Causes réversibles: - accumulation des cellules inflammatoires, du mucus - contraction du muscle lisse bronchique - hyperinflation durant l’exercice

Facteurs de risque Tabac: rôle clair et majeur - corrélation déclin FR / quantité consommée - arrêt: réduction morbidité et mortalité Tabagisme passif : pas de contribution directe Exposition professionnelle : - coton, bois - poussières de métaux - isocyanates - milieu agricole : pays du tiers monde

Facteurs de risque Infections : rôle à éclaircir Infections virales latentes++ Déficit en alpha 1 AT: EPL 10% Hyperréactivité bronchique Pollution atmosphérique: responsabilité non démontrée Conditions SE défavorables

Facteurs de risque des BPCO Exogènes -tabagisme 1 -poll.professionnelle 1 -poll.domestique 2 -poll.urbaine 1 -infections respir. 3 -CSE défavorables 2 Endogènes -déficit alpha1 AT 1 -HRB 1 -prématurité 2 -prédis. Familiale 2 -sexe féminin 2 -RGO 4

Diagnostic Histoire d’exposition à des facteurs de risque avec Limitation du flux aérien Avec ou sans symptômes cliniques

Diagnostic Patient avec toux et expectoration chronique + histoire d’exposition EFR même sans dyspnée EFR : Gold standard

Diagnostic clinique Clinique pauvre ou trompeuse ou méconnue Toux et expectoration: inconstants Manquent si lésions initiales emphysémateuses Pour un fumeur: tousser et cracher le matin, « c’est normal », puisqu’il fume

Diagnostic clinique Dyspnée : - installation très progressive: datation difficile - prise de conscience à l’occasion d’une aggravation - limite les efforts: facteur d’handicap - altère la qualité de vie - orthopnée fréquente: OB sévère - pas toujours synonyme d’IR - Adaptation du mode de vie à la dyspnée

Diagnostic clinique Dyspnée non corrélée au degré d’OB mesuré par le VEMS Dyspnée plus étroitement liée à : - limitation des débits expirés - l’hyperinflation: effort inspiratoire, diaphragme moins performant - l’atteinte musculaire secondaire au déconditionnement

Signes physiques Respiration à lèvres pincées: - améliorer la vidange à l’expiration - diminuer le degré de distension - apprentissage en kinésithérapie Protrusion antérieure du sternum Mouvement en pompe de la partie AS du thorax Pouls respiratoire: contraction des scalènes et des MSCM

Signes physiques Diminution inspiratoire du Ø transversal inférieur : signe de Hoover Expiration active : contraction des abdominaux en respiration spontanée Descente inspiratoire de la trachée Cyanose HTAP+ signes d’ICD Hippocratisme digital

Tableaux classiques Le pink puffer type A : - maigre, dyspnéique, très distendus - tousse et crache peu, non cyanosé - hypoxémie et HTAP tardives Le blue bloater type B : - surcharge pondérale, peu dyspnéique - tousse et crache++, cyanosé - distension modérée - hypoxémie et HTAP précoces Tableaux peu rencontrés actuellement !

En pratique Rechercher un déficit en alpha 1 AT devant un PP caricatural Rechercher des anomalies respiratoires du sommeil devant un BB

EFR Tout sujet fumeur qui tousse, crache ou est essoufflé doit subir des EFR et une radiographie Quelque soit le motif de consultation médecin spécialiste ou généraliste

indoor/outdoor pollution Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS SYMPTOMS cough tobacco sputum occupation dyspnea indoor/outdoor pollution è SPIROMETRY

Spirometry: Normal and COPD

Stades de sévérité A risque: toux+ expectoration EFR N BPCO légère : VEMS ≥ 80% RT<70% avec ou sans symptômes BPCO modérée : RT< 70% 50% ≤ VEMS < 80% BPCO sévère : 30% ≤ VEMS < 50% BPCO très sévère : VEMS<30%

Test de réversibilité aux corticoïdes Indications SPLF : - suspicion d’HRB - Test de réversibilité non significatif Modalités : 0,5 à 1 mg/ kg/j 1, 2 ou 4 semaines Pas de BD depuis 6 h Augmentation du VEMS › 12% valeur prédite ou › 15% valeur initiale et › 200 ml Conséquences: prescription de CI et de CO si OB très sévère et d’aggravation rapide Dose minimale efficace et réévaluation

Gazométrie artérielle Air ambiant, malade calme, repos depuis 15 mn Diagnostic d’IRCO Tous les patients avec VEMS < 40% ou Signes cliniques d’IR ou d’ICD Hypoxémie exceptionnelle si VEMS › 50% GDS sous 02 : évaluation de l’oxygénothérapie Hypercapnie : pas de valeur pronostique Gravité d’une poussée, rythme de dégradation

Diagnostic différentiel Asthme : début précoce, symptômes nocturnes et tôt le matin, variables - Histoire familiale, allergie, rhinite… -TVO largement réversible ICC -crépitants fins, œdème pulmonaire - pas de TVO, Radio + Echo DDB BO : sujets jeunes, non fumeurs, zones hypo denses à la TDM

Facteurs de sévérité Sévérité des symptômes Sévérité du TVO Fréquence et sévérité des exacerbations Présence de complications Présence d’insuffisance respiratoire comorbidités

Cas clinique Mr S.B, 55 ans,fumeur 35pa,mécanicien Consulte à +sieurs reprises bronchites traînantes A du mal gros travaux, essoufflé Expectoration plus abondante, jaunâtre Râles bronchiques, cœur normal Poids 88, taille 178, IMC 26

Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 La bronchite chronique Le tabagisme La dyspnée L'infection bronchique La profession A - 3

Cas clinique Meilleure réponse 3 En fait, dyspnée d’effort depuis 5 ans Sans gène au travail Banalisée, mise sur le compte d’une prise de poids récente

Vous êtes essoufflé, mais comment ?

3 1 2 4 5 Un ECG simple Un ECG d'effort Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique . (1 seule réponse) 1 2 3 4 5 Un ECG simple Un ECG d'effort Une étude des gaz du sang, au repos Une radiographie pulmonaire, F + Pr Les épreuves fonctionnelles respiratoires A - 1

Cas clinique Radiographie du thorax F+P - distension - bulles d’emphysème - lésion tumorale EFR : examen le plus utile+++

Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles. respiratoires Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses) 1 2 3 4 5 6 Un élément du DIAGNOSTIC Une appréciation de la GRAVITE Un projet THERAPEUTIQUE commun au malade et au médecin Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC Un élément de SURVEILLANCE Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES A - 17

Cas clinique Élément de diagnostic ; démonstration du TVO Aide à la motivation au sevrage Tester l’efficacité du traitement BD Test aux corticoïdes : - diagnostic - décision thérapeutique Moyen de surveillance : évolution de la maladie, effet du traitement

Résultats de l'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)

Déclin annuel du VEMS Population générale : 30 ml Non fumeur : 8-20 ml BPCO établie : 60-90 ml Déficit alpha 1 AT : > 70 ml 150 ml si sujet fumeur

Impact de la sévérité du TVO Age< 60 ans, VEMS› 50% 90% à 5 ans Age› 60 ans, VEMS< 50% 75% à 5 ans Déclin VEMS accéléré ≥ 10 ml/an 30% à 10 ans VEMS ≤ 750 ml mortalité à 1 an 30% 10 ans 95%

Rôle du Généraliste Prévention: lutte anti-tabac Diagnostic précoce: interrogatoire dirigé, EFR chez les fumeurs Prévenir l’aggravation: arrêt du tabac Traiter les symptômes: BD Diagnostiquer et traiter les comorbidités Gérer les exacerbations Hospitaliser si critères de gravité

Prévention des IRC Importance de la coopération du patient et de sa famille +++ Rôle du MG dans le dépistage des IRC Rôle du pneumologue : -programmation des EPC -révision des choix thérapeutiques Aucun médicament ne prévient le déclin de la FR et l’apparition de l’IRC