du mésusage de l’alcool La pharmacothérapie du mésusage de l’alcool F. Paille Nancy Mésusage de l’alcool. Dépistage, diagnostic et traitement Recommandation de bonne pratique. Société Française d’Alcoologie http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/RBP2014-SFA-Mesusage-AA.pdf

de la dépendance alcoolique La physiopathologie de la dépendance alcoolique

3 éléments (au moins…) à prendre en compte La dépendance - Aspects physiques / Tolérance - Aspects psychiques / Craving Le stress

Effet post-synaptique Mécanismes neurobiologiques des addictions CB1 Neuromodulateur NMDA Opioïdes endogènes Dopamine GABA Cannabis Tabac Ach Opiacés Alcool Effet post-synaptique

L’alcoolisation aiguë à fortes doses provoque une sédation Conséquences L’alcoolisation aiguë à fortes doses provoque une sédation k Activité des systèmes GABAergiques m Activité des systèmes catécholaminergiques m Activité des systèmes des AAE (glutamate et R. NMDA) L’alcoolisation chronique induit une tolérance = adaptation des systèmes perturbés par l’alcool m Activité des systèmes GABAergiques k Activité des systèmes catécholaminergiques k Activité des systèmes des AAE => Hyperactivité cérébrale qui se démasque lors de l’arrêt brutal de l’alcool

Les effets de l’alcool sur les membranes biologiques

Effet de l’alcool sur les membranes Membrane normale

Effet de l’alcool sur les membranes Alcoolisation aiguë

Effet de l’alcool sur les membranes Alcoolisation chronique

Possibilités d’action Pas d’action actuellement possible sur les membranes Médicaments diminuant l’hyperexcitabilité cérébrale

Le rôle du stress

Des conduites addictives à la dépendance Etat mental + Renforcement + Le stress, un facteur de risque de conduite addictive Effets Consommation Etat mental – Renforcement – Etat mental – Renforcement – Stress

Des conduites addictives à la dépendance Etat mental + Renforcement + Le stress, un facteur de risque de conduite addictive Effets Consommation Anticipation Craving Etat mental – Renforcement – Stress

Des conduites addictives à la dépendance Le stress, un facteur de risque de conduite addictive Sevrage Consommation Anticipation Craving Etat mental – Renforcement – Stress

Activation du système de récompense CRF Amygdale étendue Structures qui k la réponse comportementale aux stresseurs - Anxiété - Consommation Activation du système de récompense Développement de l’addiction = adaptations neurobiologiques concernant de multiples circuits de neurotransmission : Dysrégulation du système de récompense qui favorise la recherche de consommation Dysrégulation des circuits de réponse au stress

Quels sont les objectifs thérapeutiques ?

Dépendance Objectifs thérapeutiques Catégories d’usage Abstinence Mésusage Abstinence Dépendance Usage nocif Réduction de consommation Usage à risque Les catégories d’usage sont exclusives. L’objectif de consommation ne repose que sur elles. L’abstinence est liée à la notion de dépendance Usage social Non usage

Pourquoi s’intéresser aux conduites addictives ? Parce qu’elles provoquent des dommages Pour les individus Pour la société Objectif = limiter les dommages

L’alcool Bénéfices Dommages

Est-ce que diminuer la consommation réduit les dommages ? La réduction des risques et des dommages a-t-elle un sens en Alcoologie ? Est-ce que diminuer la consommation réduit les dommages ?

La dangerosité de l’alcool La mortalité augmente de façon exponentielle avec la consommation d’alcool => diminuer la consommation réduit la morbi-mortalité Rehm J, 2011 Réduction de 36 g/j => réduction 3 fois plus importante de la mortalité chez un buveur de 96 g/j que chez un buveur de 60 g/j (Rehm J)

Morbidité des patients selon leur consommation Gual A et al. Alcohol Alcohol 1999; 34: 183-192

Amélioration de la qualité de vie avec la réduction de la consommation d’alcool Regression coefficient for change in drinking in relation to change in quality of life (SF-36) following 24 weeks of treatment Pettinati et al. Alcohol Clin Exp Res 2009;33(2):350–356

Diminution de la consommation – incluant l’abstinence complète – versus poursuite d’une consommation excessive (16 études - OR = 0,41 après 8,8 ans en moyenne) (D’après Roerecke M et al. J Clin Psychiatry 2013 Risque des buveurs excessifs Source OR (IC95) % pondéré Polich et al. 34, 1981 0,49 (0,30-0,79) 13,11 Smith et al. 35, 1983 0,16 (0,06-0,46) 3,25 Vaillant et al. 36, 1983 0,34 (0,14-0,84) 4,25 Barr et al. 37, 1984 0,33 (0,18-0,61) 8,72 Finney et Moos 38, 1991 0,73 (0,27-1,97) 3,51 Bullock et al. 39, 1992 0,25 (0,08-0,77) 2,81 Feuerlein et al. 40, 1994 0,33 (0,20-0,54) 12,67 De Silva et Ellawala 41, 1994 0,17 (0,04-0,78) 1,59 Gerdner et Berglund 42, 1997 0,79 (0,33-1,87) 4,62 Yoshiro et al. 43, 1997 0,22 (0,06-0,77) 2,31 Liskow et al. 44, 2000 0,58 (0,34-1,00) 10,80 Vaillant 23, 2003 0,81 (0,29-2,27) 3,27 Bell et al. 45, 2004 0,34 (0,10-1,20) 2,27 Mann et al. 24, 2005 0,32 (0,09-1,12) 2,27 Timko et al. 46, 2006 0,53 (0,33-0,86) 13,08 Gual et al. 21, 2009 0,34 (0,20-0,57) 11,46 Total 0,41 (0,34-0,50) 100,00

Diminuer la consommation, notamment l’abstinence, diminue les dommages Est-ce que cet objectif est stable dans le temps ? Question +++ Si oui, chez quels patients ?

NESARC – Stabilité des résultats à 3 ans Alcool NESARC – Stabilité des résultats à 3 ans (Dawson DA, 2007) Moy = 85,7 % 3,4 13,5 33,9 11,3 94,1 Enquête 2 77,2 48,3 31,3 77,9 60,1 21,4 18,3 7,4 Enquête 1 : rémission complète

Le risque de rechute est lié à la dépendance. Est-ce le seul facteur ? Patients dépendants hospitalisés Abstinents à 1 an = 27 % vs 77 % à 3 ans pour la NESARC… Aubin HJ. Alcoologie & Addictologie, 2000 Etude MATCH : risque d’évolution d’une conso modérée vers une conso fréquente 6 x plus important chez les patients hospitalisés / sujets ambulatoires. Le risque de rechute est lié à la dépendance. Est-ce le seul facteur ?

Qu’est-ce qui détermine les objectifs thérapeutiques ?

Qu’est-ce qui détermine les objectifs thérapeutiques ? Le patient C’est le patient qui agit. Il a plus de chance d’atteindre un objectif qu’il s’est fixé qu’un objectif proposé voire imposé. Il est illusoire de vouloir lui faire atteindre des objectifs qui ne lui conviennent pas. Ce que le patient souhaite + problèmes + compétences cognitives… => objectif adapté Le résultat est lié à l’objectif des patients La consommation n’est qu’1 d’entre eux

Objectifs du traitement des patients dans l’étude UKATT (Royaume-Uni) Percentage of patients % % Les patients qui préféraient l’abstinence avaient + de chances de devenir abstinents. Ceux qui souhaitaient une CC avaient plus de chance d’évoluer vers une réduction de consommation. Heather et al (2010). Alcohol Alcohol, 45(2), 128-135.

Objectif de consommation Résultats du traitement selon l’objectif initial de consommation (UKATT) Pourcentage 100 Objectif de consommation 80 60 40 20 3 mois 12 mois Non-abstinent n=259 Abstinent n=306 Non-abstinent n=301 Abstinent n=350 14.3% 7.4% 11.4% 18.9% 42.3% 5.7% 10.0% 12.7% 13.1% 23.9% 31.7% 8.5% 21.2% 11.8% 12.4% 39.2% 6.9% 4.0% 8.6% 14.6% 41.9% 7.0% Abstinent Non-problem drinker Much improved Somewhat improved Same Worse 12,6 % 21,7 % 22,7 % 29,7 % Adamson et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2):136–142

Percentage of patients Stabilité de l’objectif thérapeutique chez les alcooliques chroniques sévères (Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255) 49% 11% Percentage of patients L’objectif de consommation des patients évolue dans le temps Patients ayant évolué de la Réduction de Consommation vers l’abstinence : Plus âgés Plus de problèmes sévères liés à l’alcool Plus à même de maintenir leur objectif de conso au cours du traitement Consommaient moins d’alcool pendant les 12 mois de suivi

Qu’est-ce qui détermine les objectifs thérapeutiques ? Globalement, les facteurs susceptibles de permettre une consommation contrôlée sont : - Genre (sexe féminin) Conduite peu sévère - Durée courte Moins de facteurs de gravité (comorbidités somatiques, cognitives, psy, polyconso) - Stabilité psycho-sociale (y compris emploi) - Objectif = C. contrôlée – Les plus confiants dans leur capacité à progresser / à atteindre cet objectif Niveau socio-économique Environnement aidant… Interaction personne / environnement

Qu’est-ce qui détermine les objectifs thérapeutiques ? Une question culturelle Les représentations des soignants et leur acceptation de l’objectif influence son acceptation par les patients Ex. : réduction de consommation d’alcool = objectif variable selon les époques et les pays.

Qu’est-ce qui détermine les objectifs thérapeutiques ? Le choix du patient Les facteurs de sévérité/pronostiques - Individuels - Environnementaux Objectifs Abstinence - m consommation L’adhésion des soignants, de l’entourage Objectif évolutif dans le temps Comportement à un moment donné, dans des circonstances données. Décision adaptée à cette situation

Objectifs thérapeutiques Catégories d’usage Mésusage Abstinence Dépendance Usage nocif Réduction de consommation Usage à risque Les catégories d’usage sont exclusives. L’objectif de consommation ne repose que sur elles. L’abstinence est liée à la notion de sévérité de la dépendance Usage social Non usage

Situations de consommation Un objectif Abstinence Réduction m conso des dommages Autres méthodes ? Situations de consommation Mésusage Trouble de l’usage ± sévère Usage à risque Cet objectif ne repose pas que sur la catégorie d’usage, mais aussi sur d’autres facteurs pronostiques et le choix du patient ainsi que sur sa conviction d’être capable d’atteindre cet objectif Usage à faible risque Non usage 38

Un ensemble de situations Un objectif = réduction des dommages => diminution de consommation pouvant aller jusqu’à l’abstinence Un ensemble de méthodes thérapeutiques, non médicamenteuses et médicamenteuses parmi lesquelles patient et soignant choisissent la(les) mieux adaptée(s) à un patient donné, à un moment donné

L’abstinence : une étape vers la consommation contrôlée ? A A L’abstinence : une étape vers la consommation contrôlée ? Consommation importante, difficultés psycho-sociales +++ => CC inadaptée à court terme Modification des conditions après un temps d’abstinence suffisant Réduction de conso : une étape vers l’abstinence ? Patient pas prêt, ne souhaite pas abstinence, n’y arrive pas, abstinence angoissante, 1ère pas, valorisation de baisse de conso, réduction des dommages. Résultat partiel = mieux que pas de résultat CC CC (échec  abstinence)

Quel intérêt de cette approche Pour le patient ? Actuellement, trop peu de patients demandent de l’aide Honteux Résistance à l’idée d’une abstinence totale et définitive Faible confiance dans leur capacité à y arriver Incapacité d’atteindre cet objectif => renvoie échec Motivation limitée / demande de soins par entourage 41

Quel est l’intérêt de cette approche ? Pour le patient ? Stratégie de réduction des dommages centrée sur le patient Objectif choisi par le patient, correspondant à ses souhaits => mieux accepté et plus accessible (notamment patient qui ne veut pas ou ne peut pas arrêter). Peut modifier sa relation au produit Attitude plus active / addiction Pas dans une spirale d’échec. Même une amélioration limitée est un succès = 1ère étape inscrite dans une dynamique d’évolution 42

Quel est l’intérêt de cette approche ? Pour le patient ? Stratégie de réduction des dommages centrée sur le patient Meilleure confiance dans sa capacité à atteindre cet objectif. L’objectif de départ est un facteur important du résultat Motivation plus forte, renforcée au fur et à mesure de la démarche Demande d’aide plus facile. Accès aux soins facilité 43

Quel est l’intérêt de cette approche ? Pour les soignants (notamment MG) ? Faible confiance en leur capacité à aider leurs patients à atteindre l’abstinence Ne se considèrent pas légitimes à le faire Ne se considèrent pas compétents Disent ne pas avoir le temps… Objectif mieux accepté par le patient, plus facile à atteindre Outils simples et efficaces Se sentent plus confiants dans leur capacité à aider les patients On peut espérer plus d’intérêt et d’implication 44

Les outils de la réduction des dommages P = Facteurs de risque liés au Produit dépendance dommages sanitaires, psychologiques, sociaux statut social du produit I = Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de résistance) génétiques biologiques psychologiques psychiatriques Moins, c’est mieux, jusqu’à l’abstinence si besoin Suivi psycho-social Médicaments E = Facteurs d ’Environnement sociaux exposition : consommation nationale, par âge, sexe, groupe social marginalité familiaux : fonctionnement familial, consommation familiale copains Evoluer vers environnement favorable à la réduction de consommation La plupart des méthodes disponibles sont validées pour l’abstinence

Conclusion Chez l’alcoolo-dépendant, l’abstinence reste l’objectif le plus performant, à privilégier chaque fois que possible. Mais… Si le patient n’est pas prêt S’il ne peut pas S’il ne souhaite pas arrêter… ou pour toute autre raison Il est préférable de l’accompagner dans le cadre d’une réduction de consommation et donc des dommages que de le renvoyer à son échec de l’abstinence, et aussi de l’aider si besoin à faire évoluer son objectif.

Traitement

Le projet de soins Doit être défini avec le patient en accord avec ses objectifs de vie, ses motivations, ses capacités cognitives, son contexte somatique, psychologique et environnemental. Le rôle et le travail de la motivation sont majeurs. Le patient doit être acteur de son projet de soins.

Quelles interventions thérapeutiques ?

Les intervention thérapeutiques Elles visent à diminuer les dommages Cela passe par un changement de la consommation d’alcool suffisant pour induire une réduction des dommages et une amélioration de la QV L’intensité de l’intervention est adaptée aux besoins de chaque patient à un moment donné Toutes les interventions n’ont pas le même niveau de preuve et probablement pas le même niveau d’efficacité (voir par ex Mesa Grande. Miller WR et al. Addiction 2002; 97: 265-77) Favoriser l’alliance thérapeutique Aider le patient à bénéficier d’un environnement favorable

Les interventions brèves Visent à modifier le comportement de consommation Peu « chronophages » et peu coûteuses Patients concernés : usage à risques ou nocif récent ou peu sévère Parmi les cas les moins sévères, il y a un niveau de preuve élevé en faveur d’une efficacité modeste sur la réduction de consommation notamment en MG Peuvent améliorer l’efficacité des traitements futurs Il existe plusieurs type d’intervention, ce qui peut être source de confusion

Les interventions brèves : les principes Une intervention brève peut inclure les éléments suivants : Evaluer la consommation et les dommages éventuels Restituer les résultats au patient Expliquer la notion de verre standard Informer le patient des risques qu’il encourt (documents) Donner les recommandations pour une consommation à faible risque Faire choisir (ou réévaluer) un objectif de changement de comportement Expliquer les méthodes de réduction voire d'arrêt Conseiller Encourager Donner des documents (carnet journalier d’évaluation de conso) Résumer la consultation : objectif, progrès, actions futures Proposer un suivi ou une orientation

Les autres interventions psycho-sociales Elles bénéficient de nombreuses approches : de soutien, analytiques, sociales, systémiques, corporelles, cognitivo-comportementales, motivationnelle… Evaluation difficile Il est admis qu’il n’y a pas de différence importante de la taille de l’effet entre les différentes méthodes (« effet dodo ») Les qualités du thérapeute ont une importance déterminante

Les interventions psycho-sociales d’intensité faible à modérée Développées pour des patients ayant une dépendance faible à modérée Programmes cognitivo-comportementaux en 3-4 séances Thérapies de couple en 1 séance Entretien motivationnel : améliore l’efficacité des interventions plus intensives Interventions centrées sur le monitorage de la consommation d’alcool et l’observance du traitement

Les interventions psycho-sociales de forte intensité et spécialisées Entraînement à l’autocontrôle comportemental Méthode TCC adaptée à la réduction de consommation et la plus efficace Basée sur définition des limites de consommation, le monitorage quotidien par le patient de sa consommation, l’apprentissage de stratégies de refus… TCC - Entraînement aux compétences sociales et de coping - Méditation de pleine conscience

Les médicaments

Effet post-synaptique Mécanismes neurobiologiques des addictions CB1 Neuromodulateur NMDA Opioïdes endogènes Dopamine GABA Ach Sérotonine Médicaments Alcool Effet post-synaptique

La voie biologique commune Système de récompense et dépendance : la voie dopaminergique d'adaptation Toutes les substances susceptibles d'induire une dépendance : activent les circuits dopaminergiques mésolimbiques augmentent la concentration de dopamine dans le noyau accumbens Sources : Di chiara 1988 - Tassin 1997

Les stratégies de réduction de consommation

Réduire la consommation d’alcool : quel objectif ? Recommandation = proposer aux patients une consommation < seuils d’usage à risque. - 21 verres/sem (♂) - 14 verres/sem (♀) - ≤ 4 verres par occasion Toute réduction de consommation a un impact significatif sur la santé, d’autant plus que la consommation initiale est élevée : Toute réduction durable de consommation est un résultat positif

Réduire la consommation d’alcool : quelles stratégies ? L’accompagnement psycho-social Les médicaments Nalméfène (Sélincro®) Baclofène (Liorésal®, baclofène Zentiva®) Naltrexone (Revia®)

Nalméfène (Selincro®) Antagoniste des récepteurs mu et delta Agoniste partiel des récepteurs kappa 3 grandes études internationales ESENSE, ESENSE 1, ESENSE 2 1 997 patients inclus Commercialisation depuis fin 2014 dans la réduction de consommation d’alcool chez les AD Spécificités méthodologiques des études Traitement « si besoin » : 1 comprimé/j si le patient perçoit un risque de consommer. Critères de jugement principal : - Réduction du nombre de jours de forte consommation - Réduction de la quantité moyenne d’alcool / j 63

Consommateurs à risque élevé (> 60 g H ; > 40 g F) Nalmefene – ESENSE 1 + 2 Consommateurs à risque élevé (> 60 g H ; > 40 g F) - 3,2 HDD (p < 0,0001)

Consommateurs à risque élevé (> 60 g H ; > 40 g F) Nalmefene – ESENSE 1 + 2 Consommateurs à risque élevé (> 60 g H ; > 40 g F) - 14,3 g/j (p < 0,0001)

Nalméfène Efficacité % de patients qui ont réduit leur consommation d’alcool jusqu’à la catégorie à faible risque de l’OMS (H ≤ 40 g/j ; F ≤ 20 g/j) Nalméfène 43 % Placebo 32 % (p < 0,001) % de patients ayant réduit leur consommation d’au moins 2 catégories de l’OMS Nalméfène 57 % Placebo 42 % (p < 0,001) 66

Nalmefene – ESENSE2 Gual A, 2013 35 % des patients ont diminué de façon très importante leur consommation avant la prescription de tout traitement

La plupart des EI : intensité faible à modérée. Nalméfène Tolérance Globalement bonne. Pendant l’étude, 67 % des patients sous placebo et 81 % sous nalméfène ont eu 1 ou plusieurs EI. La plupart des EI : intensité faible à modérée. EI les plus fréquents : Vertiges Nausées, vomissements Fatigue Céphalées Troubles du sommeil 68

La question des EI précoces  arrêt de traitement Nalméfène Tolérance La question des EI précoces  arrêt de traitement Risque de sevrage si diminution rapide de conso ? Risque de dépression / suicide ? A suivre Alerte EMEA. 17 cas d’idées suicidaires (2 cas avec re-challenge positif) La relation alcool – dépression Possibilité de lien médicaments – dépression Pas d’alerte sur ce point dans les essais cliniques A suivre 69

Comparaison acamprosate, naltrexone et nalméfène Effet Molécule Taille de l’effet NPT Reprise d’une consommation Acamprosate Naltrexone 0,359 0,116 p<0,001 12 20 NS Retour à une forte consommation Nalmefene 0,072 0,189 0,33 - 6 à 10 Craving 0,034 0,144 p=0,075 NS

Baclofène (Liorésal®, Baclofène Zentiva®) Agoniste du récepteur GABA-B. Indications actuelles = contractures neurologiques Agonistes GABA–B : m la libération de dopamine dans le système de récompense (NA et ATV). => m ou supprime la réponse conditionnée produite par l’alcool, mais aussi cocaïne, nicotine, héroïne… Son action m les propriétés renforçantes de l’alcool (récompense et soulagement) Effet anxiolytique et sédatif 71

Réduction de consommation / Abstinence Faiblesse de l’évaluation scientifique Essais cliniques contrôlés : 6 Méta-analyse (Lesouef N. Thérapie 2014; 69: 427-435) Analyse sur 3 études contrôlées randomisées en DA (203 patients) : taux d’abstinence augmenté sous baclofène à faible posologie (30 mg/j), durée courte (1 à 3 mois) ; RR = 2,79 Pas d’effet sur le craving Conclusions de faible niveau de preuve 4 cas cliniques (O. Ameisen – 2005) 3 cohortes 72

2 petites études récentes Ponizovsky AM et al. J Subst Abuse Treat 2015; 52: 24-30 Etude DA baclofène 50 mg/j vs placebo 12 semaines de traitement, suivi 1 an 64 patients randomisés Pas de différence entre les groupes sur l’abstinence et les jours de forte consommation. Müller CA et al. Eur Neuropsychopharmacology 2015 ; disponible sur internet Etude DA baclofène vs placebo Baclofène titré en fonction des patients : 30 à 270 mg/j 12 semaines - 56 patients randomisés Abstinence : 15/22 sous baclofène (68,2 %) vs 5/21 (23,8 %) (p=0,014) Durée d’abstinence cumulée : 67,8 j sous baclofène vs 51,8 j p=0,047 Pas d’effets indésirables graves signalés 73

Cohorte 132 patients à J1. 87 avec recul de 2 ans De Beaurepaire R, 2010 Cohorte 132 patients à J1. 87 avec recul de 2 ans Dose moyenne = 147 mg/j A 3 mois (100 patients) - 50 % conso à faible risque selon OMS (38 % en ITT – Patients non suivis considérés comme échecs) - 34 % (26 %) conso à risque modéré - 16 % (36 %) conso à risque élevé A 6 mois (97 patients) : 52 % (38 %) conso à faible risque / 18 % (13 %) conso à risque modéré A 2 ans (87 patients) : 50 % (33%) conso à faible risque / 12 % (8 %) conso à risque modéré Moindre efficacité en cas de comorbidité psychiatrique Idem Rolland B (Int Clin Psychopharmacol 2014) 74

AMM Posologie maximale moyenne = 147 mg/j De Beaurepaire R, 2012

Effets indésirables, fréquents, le plus souvent bénins. Globalement : Effets sédatifs : fatigue, somnolence, troubles mnésiques, confusion (k par l’alcool et les psychotropes) Insomnie Vertiges Céphalées Paresthésies Acouphènes Crises d’épilepsie Troubles digestifs Troubles dépressifs ou maniaques Prise de poids Comité technique de PV du 10/02/15 Profil de tolérance identique à celui déjà connu sevrages avec convulsions, dysgueusies, somnambulisme, œdème généralisé… Données de la RTU : pas de signal particulier 76

Données de la RTU Mars à septembre 2014 3570 patients / 70 % hommes / Âge moyen 48 ans Indication la plus fréquente lors des initiations de traitement : réduction de consommation Efficacité : 2032 patients ont eu au moins une visite de suivi Initiation du traitement m moyenne de conso/j = 56 g/j 12 % abstinents à l’initiation, 32 % à la dernière visite Craving : évolution favorable chez 74 % des patients Patients déjà sous traitement m moyenne de conso/j = 15 g/j 46 % abstinents à la dernière visite renseignée Craving : évolution favorable chez 45 % des patients 77

Baclofène – Utilisation pratique Ne peut pas résumer la prise en charge alcoologique Commencer par méthodes validées (non médicamenteuses, médicamenteuses) Peut être utilisé pour réduire la consommation ou aider à maintenir l’abstinence Prescription dans le cadre de la RTU Donner un cadre réglementaire de prescription Collecter des données pour mieux connaître le médicament 78

2 indications retenues par la RTU : Utilisation pratique 2 indications retenues par la RTU : Aide au maintien de l’abstinence chez les patients AD et en échec des autres traitements Réduction majeure de la consommation d’alcool jusqu’au niveau faible de l’OMS et en échec des traitements disponibles Niveau faible de l’OMS ≤ 40 g/j chez l’homme ≤ 20 g/j chez la femme Critères de prescription - Sujets ≥ 18 ans, AD - Informés de l’usage hors AMM et des risques - Après échec des traitements validés - Contraception efficace - Association à un suivi psycho-social 79

Utilisation pratique Contre-indications - Médicaments de l’aide au maintien de l’abstinence - I. rénale, cardiaque ou pulmonaire sévère - I. hépatique sévère - Epilepsie ou ATCD de crises comitiales - Parkinson - Comorbidité psychiatrique sauf troubles anxieux / dépressifs modérés après cs psychiatrique - Intolérance au baclo - Co-addiction sauf tabac - Conducteur de véhicules ou machines dangereuses pendant titration - Femmes enceintes - Situation sociale rendant le suivi aléatoire 80

- Biologie, rénale et hépatique si besoin - Rechercher : épilepsie Utilisation pratique Bilan pré-traitement - Biologie, rénale et hépatique si besoin - Rechercher : épilepsie troubles psychiatriques… k très progressive des doses Poso maxi fonction de : - Efficacité (dose minimale permettant d’atteindre l’objectif) - Tolérance (fonction des patients) Possibilité de fractionner les doses selon craving Possibilité de redescendre à une dose d’entretien après une phase à très forte dose m progressive à l’arrêt (risque de syndrome de sevrage). Ex : 10 à 15 mg tous les 2 j 81

Schéma de prescription Temps Posologie (mg/j) Comprimés (10 mg) 2 – 3 jours 15 ½ ½ ½ 20 ½ ½ 1 25 ½ 1 1 30 1 1 1 Augmenter tous les 3 jours 1 comprimé supplémentaire  apparition de l’effet 82

Baclofène : essais cliniques 2 études en cours Bacloville Essai thérapeutique pragmatique randomisé en double insu, pendant un an en milieu ambulatoire du baclofène vs placebo Coordinateur : P. Jaury Promoteur : AP-HP Paris Objectif principal : montrer l ’efficacité à un an du baclofène comparé au placebo sur la proportion de patients ayant une consommation à faible niveau de risque ou nulle selon les recommandations de l’OMS 83

Nombre de patients prévus : 320 Bacloville Etude en MG et CSAPA Nombre de patients prévus : 320 Critères d’inclusion : patients présentant un risque élevé de dépendance à l’alcool Critère principal de jugement : Consommation d’alcool à 1 an avec abstinence ou consommation à faible risque pendant le 12ème mois Durée du traitement : 1 an Posologie entre 15 mg/j et 300 mg/j 84

Baclofène : essais cliniques Alpadir Etude multicentrique randomisée en double aveugle évaluant l’efficacité du baclofène à la posologie cible de 180 mg/j vs placebo dans le maintien de l’abstinence des patients alcoolo-dépendants Coordinateur : M. Reynaud Promoteur : Ethypharm Objectif principal : Evaluer l’efficacité du baclofène par rapport au placebo sur l’abstinence complète pendant 20 semaines de traitement après sevrage chez des patients alcoolo-dépendants bénéficiant d’un accompagnement de type BRENDA (centré sur l’observance) 85

Etude en structures addictologiques Nombre de patients prévus : 316 Alpadir Etude en structures addictologiques Nombre de patients prévus : 316 Critères d’inclusion : patients alcoolo-dépendants sevrés Critère de jugement principal : % de patients dans chaque groupe ayant maintenu de façon continue une abstinence complète pendant 20 semaines de traitement (de J29 à J168) Durée du traitement : 6 mois Posologie : Cible = 180 mg/j au maximum Le cas échéant, poso < en fonction de la tolérance 86

N’a pas d’AMM dans la réduction de consommation Naltrexone (Revia®) N’a pas d’AMM dans la réduction de consommation Certaines données indiquent une possible efficacité dans la réduction de la consommation 87

Réduction de consommation Molécule avec AMM Molécule sans AMM NPT Synthèse : les médicaments agissant sur la réduction de la consommation d’alcool Réduction de consommation Molécule avec AMM Molécule sans AMM NPT 1ère ligne 2ème ligne Nalmefene Baclofène (RTU) 6 à 10 Maisel C et al. Addiction 2012; 108: 275-293 - Jonas DE et al. JAMA 2014; 311: 1889-1900 Aubin HJ et al. Eur Addict Res 2015; 21: 160-168 RBP Société Française d’Alcoologie

Les stratégies d’aide au maintien de l’abstinence

Le sevrage

Schéma du complexe récepteur GABA – benzodiazépines – canal chlore BZD1 Barbituriques BZD2

Les BZD ont des propriétés communes : Anxiolytiques Sédatives Hypnotiques Myorelaxantes Anticonvulsivantes Elles se différencient par leur structure chimique et surtout par leur ½ vie (4 à 150 h) En 2015, 20 benzodiazépines sont commercialisées : 11 anxiolytiques 6 hypnotiques 2 « Z »-drugs 1 à visée anticonvulsivante (Rivotril®)

Spécialités Demi-vie (h) 4 Valium® et génériques 32-47 Anxiolytiques Spécialités Demi-vie (h) Alprazolam Xanax® et génériques 10-20 Bromazépam Lexomil® et génériques 20 Clobazam Urbanyl® Chlorazépate dipotassique Tranxène 30-150 Clotiazépam Veratran® 4 Diazépam Valium® et génériques 32-47 Ethyl loflazépate Victan® 77 Lorazépam Témesta® et génériques Nordazépam Nordaz® Oxazépam Séresta® 8 Prazépam Lysanxia® et génériques Hypnotiques Estazolam Nuctalon® 17 Loprazolam Havlane® Lormétazépam Noctamide® 10 Midazolam Génériques 1,5-2,5 Nitrazépam Mogadon® 16-48 Témazépam Normison® 5-8 Apparentés aux BZD Zolpidem Stilnox® et génériques 0,7-3,5 Zopiclone Imovane® et génériques 5 Anticonvulsivant Clonazépam Rivotril® 20-60

Le sevrage (si objectif d’abstinence) Les benzodiazépines Molécules de référence pour la prévention et le traitement du syndrome de sevrage ½ vie longue (Valium®) Prescription non systématique adaptée à l’état du patient (clinique, Cushman…) Poso initiale, moyenne : 2 à 4 cpés à 10 mg/j pendant 2 à 3 jours Puis diminution de 10 mg/j (selon évaluation clinique) Arrêt rapide en 5 à 10 jours

Index de Cushman Points 0 1 2 3 Fréquence cardiaque < 80 81 à 100  0  1  2  3  Fréquence cardiaque  < 80  81 à 100  101 à 120  > 120 Pression artérielle systolique 18 à 30 ans 31 à 50 ans > 50 ans   < 125 < 135 < 145 126 - 135 136 - 145 146 - 155 156 - 165 > 145 > 155 > 165  Fréquence respiratoire  < 16  16 à 25  26 à 35  > 35  Tremblements  Main  Membre supérieur  Généralisés  Sueurs  Paumes  Paumes et front  Généralisées  Agitation  Discrète  Généralisée et contrôlable  Généralisée et incontrôlable  Troubles sensoriels Phonophobie Photophobie Prurit  Hallucinations critiquées  Hallucinations non critiquées Score < 7 : état clinique contrôlé Score 7 à 14 : sevrage modéré Score > 14 : sevrage sévère.

Tableau d’équivalence (estimative) des principales BZD Molécules Equivalence Alprazolam (Xanax) 0,5 – 1 mg Bromazépam (Lexomil) 5-6 mg Clobazam (Urbanyl) 20 mg Chlorazépate (Tranxène) 10-15 mg Diazépam (Valium) 10 mg Lorazépam (Témesta) 1 mg Oxazépam (Séresta) 20-30 mg Prazépam (Lysanxia) 10-20 mg

La thiamine (vitamine B1) Carence fréquente Recommandée systématiquement Peu d’études valides précisant dose, durée… Posologie adaptée à l’état nutritionnel En l’absence de malnutrition 500 mg/j pendant 5 j puis 250 mg/j pendant 2 sem. Signes de malnutrition 500 mg/j IV en 2 fois pendant 5 j Puis relais per os jusqu’à reprise alimentation équilibrée Si perfusion de glucosé : 500 mg avant perfusion GW 1g/j IV 5 j puis relais per os

L’aide au maintien de l’abstinence

Récompense R+ Soulagement R- Facteurs individuels Impulsivité Evolution du processus addictif Impulsivité Compulsivité Médicaments ayant une action sur R+ - Antagonistes . Opiacés (m, d) . récepteurs D3 DA Médicaments ayant une action sur R- - Glutamate - GABA - Stress

Les molécules ayant une AMM

L’acamprosate (Aotal) est une petite molécule, produit de synthèse, de structure chimique proche du GABA et d’autres neuromédiateurs. Pas d’action anxiolytique, ni antidépressive Mécanisme d’action mal connu sur - GABA - et surtout acides aminés excitateurs (site de fixation près du récepteur NMDA) Inhibition de la transmission glutamatergique

Tx d’abstinence continue à 6 mois significativement Méta-analyse Mann K et al. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 51-63 17 études - 4087 patients Tx d’abstinence continue à 6 mois significativement plus élevé dans le groupe acamprosate 36,1 % vs 23,4 % Bénéfice relatif = 1,47 (1,29 – 1,69) Bénéfice à : 3 mois………………………..1,33 6 mois………………………..1,50 12 mois………………………1,95 A 1 an, la différence en terme de tx de succès entre les groupes acamprosate et placebo = 13,3 % (7,8 – 18,7 %) Nombre de patients à traiter = 7,5 Effet modeste mais significatif sur le taux de rétention dans l’étude : 6,01 % (2,90 – 8,82 %)

Tolérance  Bonne  Effet indésirable le plus fréquent = diarrhée  Dose-dépendant Indications Il n’y a pas, à ce jour, de facteurs pronostiques validés pour l’Acamprosate  Pas de sous-groupes de patients répondeurs /non répondeurs individualisés

La naltrexone (Revia) Antagoniste des opiacés  Réduirait la récompense (l’état d’excitation) après alcoolisation  Diminuerait l’incitation à boire après une consommation occasionnelle

Analyse de 29 essais cliniques contrôlés 2 critères principaux : Méta-analyse Srisurapanont M, 2005 Analyse de 29 essais cliniques contrôlés 2 critères principaux : - Nombre de patients ayant rechuté - Nombre de patients ayant reconsommé Par rapport au placebo, un traitement court par naltrexone : diminue significativement les rechutes RR = 0.64 (0.51 – 0.82) est en faveur d’une diminution du nombre de patients ayant reconsommé. RR = 0.87 (0.76 – 1.00)

Tolérance Bonne Effets indésirables les plus fréquents :  nausées  douleurs abdominales  somnolence  troubles sexuels, cytolyse… Indications Il n’y a pas, à ce jour, de facteurs pronostiques validés pour la naltrexone  Pas de sous-groupes de patients répondeurs /non répondeurs individualisés

Acamprosate Naltrexone - 16 % - 12 % Méta-analyse – Rösner S, 2008 Acamprosate / Naltrexone vs placebo Acamprosate plutôt orienté vers l’abstinence ? Naltrexone plutôt orienté vers la diminution de consommation ? Pas de différence hommes vs femmes Bonne tolérance Acamprosate Naltrexone Risque reprise 1er verre - 16 % - 7 % Rechute après 1er verre NS - 12 % 107

Comparaison acamprosate, naltrexone (méta-analyses) Effet Molécule Taille de l’effet NPT* Reprise d’une consommation Acamprosate Naltrexone 0,359 0,116 p<0,001 12 20 NS Retour à une forte consommation 0,072 0,189 - Craving 0,034 0,144 p=0,075 L’acamprosate serait plus efficace pour éviter la reprise du 1er verre La naltrexone serait plus efficace pour éviter le retour à une forte consommation après reprise du 1er verre. Elle est légèrement plus efficace sur le craving (taille d’effet faible) Maisel C et al. Addiction 2012; 108: 275-293 Jonas DE et al. JAMA 2014; 311: 1889-1900 * Nombre de patients à traiter pour obtenir un bon résultat

En résumé L’acamprosate et la naltrexone sont pharmacologiquement efficaces dans l’aide au maintien de l’abstinence de l’alcoolo-dépendant. Cette efficacité est cliniquement limitée. Il n’y a pas de critères cliniques permettant d’individualiser des sous-groupes de patients répondeurs. Ces molécules ont une AMM dans l’aide au maintien de l’abstinence et font partie intégrante des outils de la prise en charge des patients alcoolo-dépendants.

Grande variabilité de l’effet antabuse selon les patients Médicament à effet antabuse Le disulfirame (Espéral®)  réaction antabuse lors de l’absorption concommitante d’alcool = réaction désagréable avec malaise, anxiété, troubles neuro-végétatifs, hypotension artérielle parfois grave. Grande variabilité de l’effet antabuse selon les patients Il n’est plus utilisé comme déconditionnant. Il est de moins en moins utilisé. Il l’est encore dans certaines indications, après information du patient de ses effets, pour l’aider à résister à l’envie de boire. Intérêt de la supervision : améliore l’observance et l’efficacité thérapeutique

Cependant une méta-analyse récente (22 études) a montré : Que globalement le disulfirame est efficace par rapport aux groupes contrôles (Hedges’g = 0,58). Que seules les études menées en ouvert montrent une efficacité (g = 0,7), supérieure à celle observée avec les autres médicaments. Ces résultats confirment que l’efficacité de ce médicament passe par la croyance de son effet. Les études en DA ne montrent pas d’efficacité. Que le DS est plus efficace que la naltrexone et que l’acamprosate. Limites de l’étude : Population masculine à 89 % Hétérogénéité importante des études Skinner MD et al. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis. Plos One 2014; 9: 1-15.

Tolérance Quelques effets secondaires graves ont été décrits : hépatites, réactions neuro-psychiatriques, névrites optiques et neuropathies. => Proposé en 2ème intention

Prescription hors AMM Baclofène dans le cadre de la RTU

Synthèse : les médicaments agissant sur la consommation d’alcool Indication Molécule avec AMM Molécule sans AMM NPT Abstinence 1ère ligne 2ème ligne Demain Acamprosate Naltrexone Disulfirame Baclofène (RTU) Sodium oxybate… ? 12 20 Maisel C et al. Addiction 2012; 108: 275-293 - Jonas DE et al. JAMA 2014; 311: 1889-1900 Aubin HJ et al. Eur Addict Res 2015; 21: 160-168 RBP Société Française d’Alcoologie

Améliorer l’efficacité des médicaments : vers de nouvelles molécules

Sodium oxybate (GHB) Analogue structural du GABA, agoniste GABA-B + récepteurs spécifiques Indication = narcolepsie – cataplexie (Xyrem®) AMM en Italie et en Autriche dans le traitement de la dépendance alcoolique (sevrage et prévention de la rechute). Posologie = 50 à 100 mg/kg Les principales études Gallimberti L et al. ACER 1992 (1,25 g 3 x / j) Avant traitement Placebo GHB PDA (moyenne ± ET) 4,9 ± 0,4 5,6 ± 0,5 Après traitement (3 mois) 8,4 ± 1,6* 25,9 ± 3,1* 116

Méta-analyse (collaboration Cochrane - 2010) Sodium oxybate (GHB) Méta-analyse (collaboration Cochrane - 2010) (prévention de la rechute) 7 essais = 362 patients. GHB > PCB Abstinence : OR = 5,35 ; 1,28 à 22,4 (2 études) Consommation contrôlée : OR = 2,13 (1,07 à 5,54) Rechutes : OR = 0,36 (0,21 à 0,63) Nombre de verres : OR = - 4,6 (- 3,02 à - 6,18) GHB > naltrexone et disulfirame Etudes méthodologiquement limitées 117

Sodium oxybate (GHB) Gate II study (non publiée) Etude randomisée en DA, GHB vs placebo Patients alcoolo-dépendants Durée de traitement = 6 mois + 6 mois de suivi post-traitement Posologie = 3,06 ou 3,5 g/j selon poids Critère de jugement principal : Durée d’abstinence cumulée Résultats N = 314 (GHB = 154 / placebo = 160) GHB augmente significativement le nombre de jours d’abstinence à la fin des 2 périodes d’évaluation 118

Gate II : évolution de la durée d’abstinence cumulée 125,9** + 29,1 % 97,5 85,3* + 24,3 % 68,6 * p = 0,035 ** p = 0,04

Etude SMO 032/10/03 - 9 pays européens Sodium oxybate (GHB) Etude SMO 032/10/03 - 9 pays européens Objectif = confirmer l’efficacité de SMO.IR dans le maintien de l’abstinence chez des patients alcoolo-dépendants abstinents depuis peu Etude randomisée en DA, placebo vs SMO.IR Patients alcoolo-dépendants 5 groupes - Placebo SMO.IR à 4 posologies différentes (0,75/1,25/1,75/2,25 g) + suivi psychosocial type BBCET Durée : 12 semaines de traitement + 1 semaine post-traitement Critère principal = % de jours d’abstinence 120

Oxybate de sodium : SMO study Résultats 496 patients Critère principal PDA sur toute la durée de suivi Résultats sur la population totale Moyenne - Ensemble des bras actifs 69 % - Placebo 54 % (p= 0,022) Médiane - Oxybate 92 % - Placebo 50 % (p = 0,009)

Evolution du % de jours d’abstinence (PDA) Oxybate de sodium : SMO study Population avec une consommation à haut ou très haut risque (selon OMS : ♀ > 40 g/j / ♂ > 60 g/j) = population cible (n = 154 patients) PDA moyenne : 67 % vs 54 % (p = 0,06) PDA médiane : 86 % vs 50 % (p = 0,05) PDA moyenne pendant le dernier mois : 57 % vs 33 % (p = 0,009) Evolution du % de jours d’abstinence (PDA) Population sévère

PDA – Population très sévère (selon OMS : ♀ > 60 g/j / ♂ > 100 g/j) A la dose de 1,75 g, PDA moyenne = 81 % vs 55 % PDA médiane = 96 % vs 49 %

Evolution de la consommation totale d’alcool par jour Oxybate de sodium : SMO study Critère secondaire (TAC) A 3 mois, toutes doses confondues, réduction de consommation globale de 60 g/j et de 25 g/j par rapport au placebo (p = 0,02) Evolution de la consommation totale d’alcool par jour (TAC - g/j) 25 g/j

TAC – Population très sévère (selon OMS : ♀ > 60 g/j / ♂ > 100 g/j) 57 g/j Réduction de TAC = 97 g/j – Différence par rapport au placebo = 57 g/j

Le profil de tolérance apparaît rassurant Sodium oxybate (GHB) Tolérance Le profil de tolérance apparaît rassurant Dans l’étude SMO.IR, le nombre de patients qui ont eu des événement graves non létaux est similaire dans les groupes SMO et placebo Pourcentage de patients ayant eu des EI conduisant à l’arrêt permanent du traitement : 3,9 à 9,7 % dans les groupes SMO 0,75 et 2,25 g vs 8,9 % dans le groupe placebo EI les + fréquents, généralement bénins : Céphalées (19,4 %), vertiges (16,3 %), rhino-pharyngite (11,8 %), fatigue et vertige (8,8 % chacun), somnolence et insomnie (7,3 % chacun), nausées (6,3 %), diarrhée (5,7 %), anxiété (5,5 %) 126

Question : quel potentiel addictogène ? Sodium oxybate (GHB) Tolérance Question : quel potentiel addictogène ? Pas de signal en faveur de difficultés de cet ordre. Dans l’ensemble des études, craving ou mésusage (k doses, dépendance) retrouvé chez 2,6 à 14,9 % des patients. Si AMM (dossier en cours), inscription sur la liste des stupéfiants ? 127

Autres études avec Gabapentine, Pregabaline, Vigabatrin Les antiépileptiques Topiramate, Antiépileptique GABAergique + autres mécanismes d’action Méta-analyse Blodgett JC et al. Alcohol clin Exp Res 2014; 38: 1481-8 7 essais cliniques – 1125 patients Effets faibles à modérés du topiramate sur : Abstinence (g = 0,468 – p<0,01) jours de forte consommation (g = 0,406 – p<0,01) Craving (g = 0,312 – NS) Autres études avec Gabapentine, Pregabaline, Vigabatrin 128

Anticonvulsivants et alcoolo-dépendance 25 études incluses Les antiépileptiques Pani PP et al. Cochrane 2014 Anticonvulsivants et alcoolo-dépendance 25 études incluses Anticonvulsivant vs placebo = 17 études vs autre médicament = 7 études vs pas de traitement = 2 études Pas de différence pour l’abstinence continue 8 études - 634 patients - RR = 1,21 [0,97 to 1,52] Les anticonvulsivants semblent réduire le nombre de verres par jour de consommation 11 études – 1126 patients – RR = -1,49 [-2,32 to -0,65] et les fortes consommations 12 études – 1129 participants – RR = -0,35 [-0,51 to -0,19] Les auteurs concluent que, compte-tenu de la qualité des études, le niveau de preuve est insuffisant pour conclure 129

Antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine. Ondansetron Antagoniste des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine. Indication = antiémétique au cours des chimiothérapies et en post-op. 3 essais cliniques Sellers EM, 1994 : 71 hommes. 6 semaines Diminution de conso à la limite de la significativité. Devient significatif après exclusion des patients ayant les conso les plus fortes (> 10 v/j). Johnson BA, 2000. 271 patients. 3 posologies + TCC. 11 semaines. Les patients ayant un alcoolisme à début précoce ont diminué significativement leur consommation / PCB. D’autres études vont dans le même sens 130

Conduites d’alcoolisation et stress Perspectives pharmacologiques

Activation du système de récompense CRF Amygdale étendue Structures qui k la réponse comportementale aux stresseurs - Anxiété - Consommation Activation du système de récompense Développement de l’addiction = adaptations neurobiologiques concernant de multiples circuits de neurotransmission : Dysrégulation du système de récompense qui favorise la recherche de consommation Dysrégulation des circuits de réponse au stress

Perspectives d’action sur le système anti-stress Antagonistes du CRF (R-CRF1) Bloquent les effets du CRF, notamment les réponses comportementales au stress : anxiété, k conso, reprise d’alcool. m consommation d’alcool et reprise due au stress Substance P et antagonistes R-NK1 Substance P libérée en réponse au stress. Liaison aux R-NK1. Module les états émotionnels. 1 étude en DA a montré m du craving pour l’alcool Antagonistes système Dynorphin / R. kappa Médiation des états émotionnels négatifs Nalméfène = agoniste partiel KOR = agirait comme un antagoniste fonctionnel Agonistes du neuropeptide Y (R-Y1) Profil presque opposé au CRF. Régule comportement émotionnel. m anxiété, effets sédatifs, m reprise d’alcool induite par un stress 133

Médicaments agissant sur les fonctions cognitives Déficits cognitifs fréquents au cours des addictions : attention, mémoire de travail, fonctions exécutives (inhibition, planification, stratégies de décision, jugement…) Limitent les possibilités thérapeutiques Augmentent le risque de rechute Améliorer les fonction cognitives Quelques études avec inhibiteurs de la cholinestérase (rivastigmine, galantamine), mémantine : résultats décevants Atomoxétine (TDAH). k NorA et DA. ? Acamprosate ? A suivre 134

Améliorer l’efficacité des médicaments Associer certains médicaments avec certaines psychothérapies ? Associer 2 médicaments de mécanisme d’action différent ? Acamprosate + naltrexone Acamprosate + baclofène Naltrexone + baclofène… Pas de données solides actuellement 135

Vers une médecine des addictions personnalisée / une pharmacologie prédictive ? Trouver des critères de matching qui permettraient de personnaliser les traitements Critères psycho-sociaux : résultats décevants (MATCH, UKATT…) Et la génétique ? - Gènes de vulnérabilité - Gènes de réponse / tolérance aux traitements Génotypes particuliers Surtout interactions gènes x environnement Diverses molécules étudiées : acamprosate, ondansetron et surtout naltrexone

Modérateurs génétiques et médicaments Un certain nombre d’associations ont été récemment mises en évidence entre différents polymorphismes génétiques et la réponse à certains médicaments Oslin, 2003 Gène OPRM1 (récepteur mu) et réponse à la naltrexone : les patients porteur de l’allèle Asp40 répondent mieux Méta-analyse Jonas DE, 2014 Il est possible que les patients avec au moins 1 allèle G du polymorphisme A118G de OPRM1 répondent mieux à la naltrexone, mais large dispersion des résultats. A confirmer 137

Le parcours de soins Les situations des patients sont nombreuses et variées => une offre de soins nombreuse et variée en terme de structures et de programmes thérapeutiques Question : quelle intervention, pour quel patient, à un moment donné ? Ou : le bon soin, au bon moment et au juste prix

Croiser le type d’intervention… …avec le dispositif de soins… Mésusage d’intensité modérée  intervention psycho-sociale modérée sans médicament, ambulatoire Mésusage d’intensité plus sévère, avec dépendance, peut justifier une intervention psycho-sociale plus intense avec d’emblée traitement pharmacologique et un séjour résidentiel …avec le dispositif de soins… Médecine de 1ère ligne (MG) Dispositif général de soins Dispositif spécialisé en addictologie - Structures médico- sociales (CSAPA, CAARUD) - Structures hospitalières (Niveau 1, 2, 3 et SSRA) … et le choix du patient