22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV1 Conduite à tenir pour les femmes enceintes en cas d’épidémie de grippe A (H1N1) 2009 Modifications depuis la dernière CRN Commission régionale de la naissance du Nord Pas de Calais Du 22 octobre 2009

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 2 traitement prophylactique de la femme enceinte définition cas « possible » de grippe H1N1 :  présence d’un syndrome respiratoire aigu à début brutal et de signes généraux (fièvre > 38°, courbatures…) présence d’un cas « possible » dans l’entourage familial (vivant sous le même toit) :  prélèvement naso-pharyngé du cas « possible » (ne plus dans les recommandations)  traitement prophylactique quelque soit le trimestre: Tamiflu ® : 75 mg/jour pendant 10 jours Relenza ® : 2 inhalations une fois par jour pendant 10 jours, traitement disponible exclusivement en milieu hospitalier mise en route < 48 h après contact avec le cas « possible » arrêt dès que la recherche virologique infirme la suspicion  respect des mesures barrières lavage des mains pour tous, isolement (relatif) et masque chirurgical du cas « possible » aération des pièces  proposition régionale: décentralisation du Relenza ® dans l’ensemble des établissements hospitaliers de première ligne

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 3 quel organisation du suivi en ville ? femme enceinte non grippée (hors grossesse pathologique):  prise en charge en ville jusqu’à < 35 SA par les: sages-femmes libérales et de PMI gynécologues médicaux gynécologues obstétricaux libéraux médecins généralistes sous réserve de séparation des flux entre patients infectieux et visites de suivi de grossesses (programmées):  soit par séparation des locaux  soit en réservant des plages horaires pour les patients venant avec des syndromes infectieux  nécessite: une déprogrammation des activités non urgentes (renouvellement de pilule directement par le pharmacien avec régularisation à postériori, un renouvellement par lettre une fois, traitement ménopause…) une information des médecins et sages-femmes libéraux et hospitaliers par :  les Conseils de l’ordre ( médecins, sages-femmes…)  l’URMEL  l’ARH/ DRASS pour les services de gynécologie obstétrique l’utilisation du dossier obstétrical pour la continuité de la prise en charge

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 4 Prise en charge en médecine de ville Absence de signes de complications Hospitalisation en pneumologie ou service dédié dans un établissement avec maternité et réanimation* signes de complications respiratoires, absence de contractions 3 ème trimestre Hospitalisation dans maternité où la femme est suivie Hospitalisation dans maternité avec réanimation signes de complications respiratoires et contractions utérines contractions utérines sans signes de complications respiratoires 1 er et 2 ème trimestres Grippe H1/N1 chez la femme enceinte *Elaboration d’un protocole de suivi de grossesseHospitalisation le plus éloignée des autres femmes, évitant les croisements Accouchement dans salle de travail éloigné, voire spécifique Absence de signes de complications et de contractions signes de complications respiratoires Hospitalisation en pneumologie ou service dédié dans un établissement avec maternité et réanimation

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 5 définition des personnes à risque de grippe grave A(H1N1)v: Grossesse  Terrain prédisposant aux complications pour la grippe A(H1N1)v  Risque maternel plus élevé au cours du 3 ème trimestre: USA, 15 avril mai 2009 : 32% des femmes enceintes infectées ont été hospitalisées Taux d’hospitalisation plus élevé chez les femmes enceintes qu’en population générale (0,32/ versus 0,076/ )  Grossesse : facteur de risque de décès. Entre le 15 avril et le 16 juin 2009, 6 des 45 décès notifiés aux USA, par les CDC, étaient des femmes enceintes soit 13% des décès survenus aux USA. 5

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 6 Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v : Priorité 1 Groupes de populationPrioritéObjectifs Femmes enceintes à partir du début du 2 ème trimestre 1Réduire les risques de formes graves et de décès, surtout au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque 1Réduire le risque de formes graves et de décès. Ce groupe comprend des nourrissons atteints de pathologies chroniques sévères Entourage des nourrissons de < de 6 mois (parents, fratrie et, le cas échéant, l’adulte en charge de la garde de l’enfant incluant le personnel de la petite enfance en charge de ces nourrissons : stratégie de «cocooning ») 1Réduire le risque de formes graves et de décès chez les nourrissons de moins de 6 mois qui ne peuvent pas être vaccinés 6/10/096

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 7 Vaccins dirigés contre le Virus A(H1N1)v récapitulatif des indications Catégorie de populationVaccinRemarques Non adjuvé Adjuvé Grossesse1 er trimestreRNon-RSi non adjuvé indisponible report au 2 ème 3 ème trimestre 2 ème 3 ème trimestreRSi non adjuvé indisponible Si non adjuvé indisponible et FR, prendre contact avec le MT Nourrissons< 6 moisCI Vaccination de l’entourage 6-23 mois FR +RSi non adjuvé indisponible Si CI : vaccination de l’entourage 6-23 mois FR -RNon-RSi non adjuvé indisponible ou si CI : vaccination de l’entourage Transplantés, maladies de système, pathologies liées à des troubles immunologiques RNon-R Autres personnes que celles mentionnées ci- dessus R 7

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 8  Personnels de santé de réanimation néonatale et pédiatrique  Personnels des secteurs ambulatoires exposés (urgences…)  Personnel de santé des maternités  Femmes enceintes  2ème trimestre  Entourage nourrissons < 6 mois  Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance  Nourrissons 6-23 mois avec FDR  Sujets de 2-64 ans avec FDR  Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire  Nourrissons 6-23 mois sans FDR les recommandations de stratégie vaccinale 8

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 9 la vaccination antigrippal A(H1N1)v pour la femme enceinte le Haut conseil de la santé publique recommande de vacciner (avis du 2/10/2009):  les femmes enceintes à partir du 2 ème trimestre par un vaccin sans adjuvant néanmoins, en cas d’indisponibilité de vaccin sans adjuvant, et si la femme enceinte a d’autres facteurs de risque, un vaccin avec adjuvant peut être utilisé 2 injections à 21 jours d’intervalle si la femme est vaccinée contre la grippe saisonnière, un délai de 21 jours est à respecter  l’entourage des nourrissons de < de 6 mois

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 10 les vaccins contre le virus A(H1N1)v Au 02/10/2009, 3 vaccins A(H1N1)v disponibles  Deux vaccins avec adjuvant produits sur œuf, inactivés, fragmentés Pandemrix® (GSK) produit sur œuf + AS03 Focétria® (Novartis) produit sur œuf + MF59  Un vaccin sans adjuvant, virion entier inactivé, cultivé sur cellules vero Celvapan® (Baxter) En préparation:  Un vaccin sans adjuvant monovalent de type vaccin saisonnier inactivé fragmenté (Sanofi Pasteur)  Un vaccin produit sur œuf avec adjuvant AF03 (Sanofi Pasteur) 10

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 11 les adjuvants à base de squalènes Squalène : substance lipidique naturelle (plantes, foie de mammifères) MF59 et ASO3 : adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau" Études pré-cliniques chez l’animal:  pas de toxicité particulière, notamment de fœto-toxicité, ou de tératogénicité Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces mêmes adjuvants :  pas de signal de risque  augmentation des réactions locales au point d’injection. Syndrome de la guerre du Golf et AC anti-squalène:  absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac 11

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 12 le vaccin antigrippal A(H1N1)v Premiers résultats positifs en terme de réponse immunitaire après 1 dose Pas de problème en terme de tolérance Une dose ou deux doses par personne à 21 j d’intervalle (en discussion à l'heure actuelle) Flacons multidoses Compatible avec l’administration du vaccin antigrippal saisonnier :  délai de 3 semaines entre les deux vaccins 12

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 13 Contre-indications à la vaccination antigrippale H1N1v Contre-indication :  antécédent de réaction anaphylactique à: l’un des constituants du vaccin des résidus à l’état de traces (tels que l’oeuf, les protéines de poulet, l’ovalbumine, le formaldéhyde, le sulfate de gentamicine et le désoxycholate de sodium). Précaution d’emploi :  antécédents d’hypersensibilité à la substance active l’un des excipients au thiomersal résidus à l’état de traces. 6/10/0913

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 14 Lettre du DGS du 19 octobre 2009 à 1. Mesdames et messieurs les directeurs des établissements de santé 2. A l'attention des chefs de services de gynécologie obstétrique (à l'attention des médecins suivant les femmes enceintes) 3. A l'attention des médecins en charge des équipes de vaccination contre le virus de la grippe A(H1N1)

22 octobre 2009 CAT femme enceinte -grippe A - CRN NPdC- EV 15 campagne de vaccination débutée le 20 octobre 2009 pour les professionnels de santé au sein des établissements de santé et de l’accueil des enfants polyhandicapés