Ebola: lessons learned How to be better prepared Case management Hospitalisation and infection control Dr Michèle Gerard 30 septembre 2015

Prise en charge des 13 cas probables d’Ebola en Belgique 2014-2015 UZ Antwerpen 4 cas UZ Leuven 2 cas Aujourd’hui, 3 hôpitaux se sont engagés à prendre en charge un cas avéré de maladies à virus Ebola; Il s’agit des hôpitaux universitaires de Louvain et d’Anvers et du CHU Saint-Pierre à Bruxelles. Les hôpitaux du Sart Tilman à Liège, de Gand, l’UCL et l’Hôpital Erasme ont quant à eux accepté de prendre en charge un cas probable en attendant la confirmation ou l’infirmation du diagnostic. CHU Saint-Pierre 5 cas + 2 vaccins rVSV

Les axes de prévention de la transmission liée aux soins Locaux/structure de prise en charge Equipements de protection individuelle Organisation des soins Gestion des déchets Gestion des liquides biologiques

Structure de prise en charge CHU SP KUL UZA 4 chambres USI médical 3 chambres USI 3 chambres medium care aux urgences Occupées en routine Occupées en routine  Non occupée en routine Pas de cloisonnage nécessaire Paravent à déployer Cloisons à monter quand patient arrive Mur construits dès le départ 3 zones 3 zones, marquage au sol Zone patient 13,4m2 30 m2  Zone patient 27 m2 Vitres pour visualiser le patient, camera+ Vitres pour visualiser le patient, caméra+  Pas de vitre pour voir le patient, camera+  Soins intensifs sur place Soins intensifs sur place Soins intensifs nécessiteraient transfert vers USI ?  Parlophone, baby phone Parlophone   Baby phone

CHU Saint-pierre UZ Antwerpen UZ Leuven Stokage déchets, désinfection matériel patient Chambre condamnée sas matériel Zone habillage CHU Saint-pierre UZ Antwerpen UZ Leuven

Points critiques Espace disponible en m2 Fonctionnalité 24h/24, rapidité de mise en branle de la structure Visibilité du patient Communication avec le patient Perturbation de l’activité médicale de routine Polyvalence des locaux (patient non critique → patient critique)

Les équipements de protection individuelle (EPI) Abordons maintenant les mesures adoptées pour la prise en charge hospitalière du patient. Une des mesures majeure pour éviter la contamination du personnel est l’utilisation d’équipement de protection individuelle ou EPI Le type précis d’EPI a utiliser a fait débat et varie selon les recommandations

Combi sans capuche, sans pieds Combi avec capuche et pieds CHU SP KUL UZA Combi sans capuche, sans pieds Combi avec capuche et pieds Blouse imperméable Masque FFP3 avec valve Cagoule avec masque chirurgical intégré Cagoule  Lunette Visière 2 paires de gants; paire extérieure scotchée 3 paires de gants, 2ième paire scotchée 3 paires de gants, 1ière paire scotchée Bottes jetables + surchaussures Sabot à désinfecter Bottes caoutchouc à désinfecter Actes aérosolisants: masque PAPR Actes aérosolisants: Lunette en plus de la visière

Points critiques Valse des guidelines internationaux: absence de consensus Place des masques en ventilation assistée et formation à leur utilisation Pénurie en équipement (combinaisons, cagoules) Disponibilité d’EPI avec des normes européennes Faisabilité et place du stock national Changement de pratiques: désinfection des gants avec nécessité d’EPI certifiés résistant aux désinfectants utilisés

Organisation des soins Duo ou trio de soignants pour chaque soin Opérateur(s) au chevet du patient Aide (buddy) qui aide physiquement l’opérateur à ôter ses EPI Observateur qui orchestre le déshabillage, observe les soins et adhésion aux procédures, vérifie la présence de contamination macroscopique ou de détérioration des EPI Durée limitée de soins (max 20-30 min) et shift réduits (6h au lieu de 8h) <inconfort des EPI, stress Entretien ménager effectué par personnel infirmier

Points critiques Technique habillage et retrait des EPI (« donning and doffing ») Outils didactiques d’enseignement, nombre de formations Importance de la confiance entre soignants: se connaître, avoir eu une formation ensemble – danger des équipes « reconstituées » Nombre d’ETP nécessaire 12 pour une journée de prise en charge 18 pour 1 semaine de prise en charge Perte de dextérité pour les actes complexes, liée aux gants multiples Gestion des accidents d’exposition aux liquides biologiques (1ers gestes, PEP, quarantaine ,…)

Gestion des déchets Collecte en container rigide (législation régionale ) au chevet du patient Absence d’autoclave à proximité des unités de prise en charge des patients Elimination des déchets vers incinérateur extérieur Matières infectieuses de catégorie A (ON 2814) selon la législation européenne ADR Signature d’un accord multilatéral pour déroger aux exigences de la législation ADR

Gestion des déchets Emballage primaire Emballage secondaire Selon la législation, les déchets seront collectés dans des fûts rigides jaunes. Le transport de ces fûts vers l’incinérateur puisqu’il s’agit de matière infectieuse de catégorie A doit répondre à la législation ADR relative au transport des matières dangereuses par la route. Aucune unité dans les hôpitaux de référence ne disposant d’un autoclave permettant d’inactiver les déchets sur place et les exigences de la législation ADR n’étant pas du tout adaptée aux type de déchets générés par les activités de soins, un accord multilatéral a été signé afin de pouvoir déroger aux exigences de la législation ADR Cet accord exige que les déchets soit transportés en emballage triple L’emballage primaire est le fût jaune de l’unité de soins L’emballe secondaire est un sac plastique épais Et l’emballage tertiaire est un container de 200L. Celui-ci ne pourra contenir qu’un seul emballage primaire; les emballages tertiaires seront stockés emballé par 2 sur une palette Emballage primaire Emballage secondaire Emballage tertiaire

Points critiques Efficacité de la désinfection des containers qui quittent la chambre « infectée » Stockage des déchets Disponibilité des emballages secondaires et tertiaires Capacité du transporteur à absorber la quantité de déchets potentiels

Gestion des liquides biologiques Pas d’élimination via le circuit classique des égouts (< SBB: service de biosécurité belge) Absence de cuve de collecte des excrétas permettant une inactivation du virus dans les unités des centres de référence Les excrétas doivent être éliminé dans les containers à déchet Les excrétas sont gélifiés avant élimination → Exposition majorée des soignants aux liquides biologiques même si le patient est autonome

Questions A quoi ressembleraient les locaux idéaux pour accueillir un patient EBOLA ? Quels équipements de protection individuels idéaux en terme de protection, de confort et de sécurité lors du déshabillage pour éliminer le risque de contamination ? Quelle stratégie pour les soignants exposés professionnellement ? Gestion du patient décédé ?