Approche des troubles lipidiques Mylène Côté 5 Octobre 2015
Objectifs Décrire les antécédents pertinents relatifs au métabolisme des lipoprotéines. Reconnaître les signes physiques suivants : xanthome palmaire striée, xanthomes tendineux, éruptif, plan, tubéreux, palmaire et xanthélasmas, arcade cornéenne et lipémie de la rétine. Énumérer les tests de laboratoire nécessaires pour détecter une dyslipidémie. Nommer cinq classes de médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies et indiquer le principal mécanisme d’action de ces médicaments. Décrire l’effet de chacune des classes de médicaments sur les taux sériques de lipides et de lipoprotéines. 2
Des progrès se sont réalisés… Au cours de la dernière décennie Baisse de 40 % ↓ des décès attribuables aux MCV On a constaté une amélioration de la maîtrise des facteurs de risque de MCV et de la gestion médicale des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire. De nouvelles données cliniques → pourraient contribuer à améliorer la prévention et la gestion des MCV. En dépit de ces améliorations, les maladies cardiovasculaires demeurent un fardeau social important.
… mais il y a encore place pour de l’amélioration! Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont responsables d’un quart des décès au Canada. Les coûts directs et indirects en soins de santé ainsi que les coûts économiques des MCV représentent environ 22 milliards de dollars annuellement. Statistique Canada. Principales causes de décès au Canada, 2011, CANSIM Tableau 102-0522
Facteurs de risque cardiovasculaire Etude INTERHEART : Facteurs de risques modifiables expliquant 90% du risque d’évènement coronarien dans 52 pays : Rapport apoB/apoA1 Tabagisme Obésité abdominale Diabète de type 2 Tension artérielle Contenu en fruits et légumes de l’alimentation Consommation modérée alcool (faible influence cardioprotectrice) Stress/dépression Activité physique Risques non-modifiables: Age Sexe (homme) Histoire familiale de maladies cardiovasculaires à bas âge 2/3 évènements Médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies sont à la base du traitement des MCV et ont démontrés une relative réduction du risque des MCV par 25%-35%. Lancet 2004 and 2010 5
Objectifs Décrire les antécédents pertinents relatifs au métabolisme des lipoprotéines. Reconnaître les signes physiques suivants : xanthome palmaire striée, xanthomes tendineux, éruptif, plan, tubéreux, palmaire et xanthélasmas, arcade cornéenne et lipémie de la rétine. Énumérer les tests de laboratoire nécessaires pour détecter une dyslipidémie. Nommer cinq classes de médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies et indiquer le principal mécanisme d’action de ces médicaments. Décrire l’effet de chacune des classes de médicaments sur les taux sériques de lipides et de lipoprotéines. 6
Évaluation du patient dyslipidémique Détecter et confirmer la dyslipidémie Identifier la dyslipidémie Effectuer une évaluation clinique complète Détecter une dyslipidémie secondaire Détecter les autres facteurs de risque vasculaire Évaluer les habitudes alimentaires Établir un plan de traitement Suivre et adapter ce traitement Dépistage familial au besoin 7
Effectuer une évaluation clinique complète Questionnaire : Histoire familiale: MC, diabète, hypertension, obésité, dyslipidémie Histoire personnelle: idem + tabagisme, sédentarité, diète, autres maladies (Lupus, AR, Psoriasis, VIH, IRC, etc.) Médications Examen physique : Poids, taille et calcul de l’index de masse corporelle (poids/taille2) Périmètre abdominal PA, pouls, souffles vasculaires, cœur Dépôts lipidiques extravasculaires (arc cornéen, xanthome, xanthélasma…) Hépatosplénomégalie Thyroïde 8
Objectifs Décrire les antécédents pertinents relatifs au métabolisme des lipoprotéines. Reconnaître les signes physiques suivants : xanthome palmaire striée, xanthomes tendineux, éruptif, plan, tubéreux, palmaire et xanthélasmas, arcade cornéenne et lipémie de la rétine. Énumérer les tests de laboratoire nécessaires pour détecter une dyslipidémie. Nommer cinq classes de médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies et indiquer le principal mécanisme d’action de ces médicaments. Décrire l’effet de chacune des classes de médicaments sur les taux sériques de lipides et de lipoprotéines. 9
Xanthomes plans des plis palmaires 10
Xanthome tendineux ces dépôts de cholestérol au niveau des tendons apparaissent dès la deuxième décennie. Ils s'observent principalement au niveau du tendon d'Achille, des tendons extenseurs des doigts et des orteils, du tendon du triceps brachial et du tendon rotulien. 11
Arc cornéen / arcade cornéenne 12
Xanthélasma 13
Xanthomes plans (placard)
Xantomes tubéreux (nodules) Au niveau des articulations Les Xanthomes tubéreux intéressent les convexités (coudes, genoux), les faces d'extension des bras, mais peuvent se voir sur le reste de la peau. Ils représentent une des manifestations de l'hypercholestérolémie familiale (type II de FREDRICKSON). 15
Lipémie rétinienne 16
Xanthomes éruptifs 17
Symptomes cliniques Association: Hypercholestérolémie Xanthomes tendineux Arc cornéen Xanthélasma (xanthome tubéreux, plans) Symptômes d’hypertriglycéridémie Lipémie rétinienne Xanthomes éruptifs/cutanés Hyperlipidémie de type 2 / Cirrhose biliaire Xanthomes tendineux Hyperlipidémie de type 3 Xanthomes palmaires Myélome Xanthomes plans 18
Objectifs Décrire les antécédents pertinents relatifs au métabolisme des lipoprotéines. Reconnaître les signes physiques suivants : xanthome palmaire striée, xanthomes tendineux, éruptif, plan, tubéreux, palmaire et xanthélasmas, arcade cornéenne et lipémie de la rétine. Énumérer les tests de laboratoire nécessaires pour détecter une dyslipidémie. Nommer cinq classes de médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies et indiquer le principal mécanisme d’action de ces médicaments. Décrire l’effet de chacune des classes de médicaments sur les taux sériques de lipides et de lipoprotéines. 19
Dépistage de la dyslipidémie William D. Homme; directeur de banque; 38 ans Taille : 180 cm (5 pi 11 po) Poids 98,5 kg (217 lb), tour de taille : 97 cm IMC : 30,3 kg/m2 Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament) Fume ½ paquet de cigarettes par jour Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans Sa mère souffre d’un diabète de type 2 Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William?
Qui devrait être dépisté? Hommes 40 ans, femmes 50 ans ou ménopausées Personnes avec de l’ascendance de l’Asie du Sud ou Premières Nations devraient être dépisté plus tôt Tous patients avec une de ces conditions (peu importe l’âge): Tabagisme actuel Diabète Hypertension Histoire familiale de maladie coronarienne (<60 ans, parent premier degré) Histoire familiale de dyslipidémie Insuffisance rénale chronique (TFGe <60) Dysfonction érectile Maladies inflammatoires (lupus, polyarthrite rhumatoïde ou psoriasis) VIH MPOC Embonpoint (IMC 27-30) ou Obésité (IMC >30) Évidence d’athérosclérose or d’anevrysme Signes cliniques de dyslipidémie (arc cornéen, xanthélasma..) 21
Une fois que l’on a décidé qui dépister, comment le fait-on? Quoi ? Profil lipidique (cholestérol total, HDL, TG, LDL) à jeun Glucose à jeun Fonction rénale +- ApoB, TSH, fonction hépatique, ratio albumine/créatinine Quand ? Tous les ans si Framingham >= 5% Tous les 3-5 ans si Framingham <5%
Évaluation du risque vasculaire MAIS… Très sensible à l’âge du patient Les personnes âgées sont aussi à risquer d’autres maladies possiblement fatale (ex. Cancer), diminuant la précision le score du Framingham Pas d’études randomisées démontrant les résultats optimaux basés sur les recommandations de traitement Basées généralement sur le risque absolu d’évènement coronarien à 10 ans = SCORE DE RISQUE DE FRAMINGHAM Facteurs de risque vasculaires pris en compte : Sexe Âge Cholestérol total HDL cholestérol Tabagisme Diabète PA systolique traité ou non-traité Risque d’infarctus du myocarde ou de mort coronaire à 10 ans http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/riskcalc.htm
Score de risque de Framingham (SRF) Endocrinologie – Approche des troubles lipidiques
Âge Cardiovasculaire Âge du patient + (espérance de vie d’un Canadian du même âge et sexe – espérance de vie du patient). Avec un outil comme l’âge cardiovasculaire, une personne peut individualiser son traitement parce qu’elle connaît autant les bénéfices que les risques, rendus concrets sous forme de chiffres. Améliore les chances que le patient atteint ces cibles lipidiques et contrôle mieux sa pression artérielle. http://cvage.ca/index.fr.html
Obésité abdominale (tour de taille) Plus 2 des facteurs suivant: Syndrome métabolique Obésité abdominale (tour de taille) Homme 94 cm Femme 80 cm Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont susceptibles d’être exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important que ne l’indiquerait le Score de risque de Framingham (SRF). Plus 2 des facteurs suivant: Triglycéridémie > 1,7 mmol/L HDL-C Hommes < 1,0 mmol/L Femmes < 1,3 mmol/L Tension artérielle 130/85 mmHg Glycémie à jeun > 5,6 mmol/L Groupes ethniques d’Amérique du Sud et d’Amérique centrale, et Premières nations : utiliser les recommandations destinées aux Asiatiques du Sud jusqu’à la parution de données plus précises Les asiatiques ont des valeurs plus petites Définition selon la fédération internationale du diabète 26
Évaluation du risque CV William D. Profil lipidique de William : C-HDL : 0.8 mmol/L C-LDL : 3,8 mmol/L Cholestérol total : 5,3 mmol/L Triglycérides : 2,2 mmol/L CT/C-HDL : 5,3 À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William? Calcul du Score de risque de Framingham (SRF)* Additionnez les points de risque Âge : 2 points C-HDL : 1 point CT : 2 points PA : 1 point Tabagisme 4 points TOTAL des points : 10 2) Calculez le risque de MCV sur 10 ans selon le SRF 10 Points de risque → 9,4 % de risque de MCV sur 10 ans 3) Examinez d’autres facteurs qui pourraient modifier le risque de MCV sur 10 ans Des antécédents familiaux positifs très nets doublent le risque de MCV sur 10 ans. 9,4 % x 2 = 18,8 % de risque de MCV sur 10 ans *Tableau de SRF disponible sur la diapositive de réserve (39) C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité CT : cholestérol total PA : pression artérielle MCV : maladie cardiovasculaire
Score de risque de Framingham (SRF) Risque Modéré (10-20%) 11
Attention ! Quelques considérations Attention, il faut doubler le risque calculé (%) si un parent du premier degré a souffert d’une maladie cardio-vasculaire (avant l’âge de 55 ans pour un homme et 65 ans pour une femme). Patients avec dyslipoprotéinémie sévère (hyperchol familiale, dyslipidémie de type 3) devraient être traités puisque risque de MCAS beaucoup plus élevé Haut risque : Maladie cardiovasculaire pré-existante Diabète IRC Hypertension artérielle à risque élevé Indice tibiobrachial, Épreuve à l’effort, Échographie Score de calcification des artères coronaires Tomodensitométrie cardiaque , coronarographie par TDM Endocrinologie – Approche des troubles lipidiques
Statin therapy should be used to reduce CV risk in adults with type 1 or type 2 diabetes with any of the following features: Clinical macrovascular disease [Grade A, Level 1] Age ≥40 years [Grade A, Level 1 T2DM; Grade D Consensus T1DM] Age <40 and one of the following: Diabetes duration > 15 years and age >30 yrs Microvascular complication Warrants therapy for other reasons based on the 2012 CCS guidelines for the management of dyslipidemia [Grade D, consensus]
Dépistage de la protéine C-réactive (hsCRP) Critères de base Hommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans Risque modéré de MCV (selon SRF) C-LDL est < 3,5 mmol/L Sans maladie aiguë Valeur de base La plus faible de deux valeurs HsCRP, mesurées à deux semaines d’intervalle Il ne faut pas mesurer la hsCRP chez tous les sujets. Les hommes de 50 ans et plus et les femmes de 60 ans et plus qui présentent un risque modéré de MCV (selon SRF), et dont le niveau de C-LDL est < 3,5 mmol/L, sont des candidats à cette mesure, car il a été démontré que ces personnes bénéficient d’un traitement par les statines. Non requis pour tous les patients
Autres facteurs de risque lipidiques ApoB (2ième cible de traitement dans les recommandations canadiennes) Reflète le nombre de particules de LDL Meilleur prédicteur du risque vasculaire que LDL-C (encore mieux : ratio apoB/apoA1) À déterminer si TG > 1,5 mmol/L Triglycérides : risque CAD, mortalité et récidive après chirurgie coronarienne
Objectifs Décrire les antécédents pertinents relatifs au métabolisme des lipoprotéines. Reconnaître les signes physiques suivants : xanthome palmaire striée, xanthomes tendineux, éruptif, plan, tubéreux, palmaire et xanthélasmas, arcade cornéenne et lipémie de la rétine. Énumérer les tests de laboratoire nécessaires pour détecter une dyslipidémie. Nommer cinq classes de médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies et indiquer le principal mécanisme d’action de ces médicaments. Décrire l’effet de chacune des classes de médicaments sur les taux sériques de lipides et de lipoprotéines. 33
Approche du traitement William D. Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William? Dans l’affirmative, quel serait ce traitement? Comportements ou mode de vie propices à la santé? Pharmacothérapie? Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William?
Valeurs lipidiques cibles Score de risque de Reynolds (SRR)
Établir un plan de traitement Traitement non-pharmacologique: Cessation du tabagisme Régime Pauvre en sodium et en sucres simples Remplacement des acides gras saturés et trans par des acides gras insaturés Augmentation de la consommation de fruits, de légumes et de fibres Consommation d’alcool modérée → 1 boisson alcoolisée/jour pour les femmes, 2 boissons alcoolisées/jour pour les hommes Activités physique et perte de poids (maintien d’un poids idéal) Gestion du stress
Aperçu des médicaments hypolipidémiants Statines : Taux réduit de C-LDL Inhibiteurs des acides biliaires ou de l’absorption du cholestérol, ou les deux : Réduction possible du taux de C-LDL Fibrates : Permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L). Niacine : Permet parfois d’augmenter le taux de C-HDL et de réduire le taux de C-LDL. Ézétimibe Les statines abaissent le taux de LDL, et augmentent aussi le taux de HDL et réduisent celui des triglycérides (p. ex., atorvastatine, fluvastatine, lovastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine). Les séquestrants des acides biliaires réduisent le taux de LDL de 10 à 15 %, et les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol abaissent celui de LDL de 20 % (p. ex. cholestyramine, colestipol, ézétimibe). Les fibrates diminuent le taux de triglycérides, et augmentent le taux de HDL de 5 à 10 % (p. ex., benzafibrate, fénofibrate, gemfibrozil). La niacine augmente le taux de HDL de 15 à 25 %, et réduit le taux de LDL de 20 % (p. ex. l’acide nicotinique).
Aperçu des médicaments hypolipidémiants *Myopathie accrue à la dose de 80 mg †Réduire la dose ou ne pas administrer en présence d’une insuffisance rénale ‡Ne doit pas être administré avec une statine en raison du risque accru de rhabdomyolyse
Mécanisme d’action des statines La voie du récepteur LDL. Le récepteur des lipoprotéines de faible densité (le récepteur LDL) est présent à la surface cellulaire dans les structures spécialisées: les puits revêtus de clathrine. Le récepteur au LDL lie les lipoprotéines qui contiennent de l’apoB100 ou de l’apoE et facilite leur entrée dans la cellule par endocytose. Dans les endosomes le complexe récepteur-lipoprotéine se dissocie par suite d’une chute de pH. Le récepteur LDL est recyclé à la surface cellulaire tandis que la lipoprotéine est dirigée vers les lysosomes. Dans le lysosome, la lipoprotéine est hydrolysée. Le cholestérol qui est libéré par cette hydrolyse déclenche trois mécanismes régulateurs importants: i) le synthèse endogène du cholestérol est inhibée par la suppression de l’enzyme hydroxy-méthyl-glutaryl-coenzyme A réductase (HMG-CoA réductase), ii) la ré-estérification du cholestérol est stimulée par une augmentation de l’activité de l’enzyme acyl-coenzyme A:cholestérol acyl transférase (ACAT) afin de permettre son entreposage en forme de gouttelettes cytoplasmiques de cholestérol estérifié, et iii) la synthèse du récepteur LDL est supprimée. La voie du récepteur LDL est importante pour assurer l’homéostasie du cholestérol cellulaire et pour contrôler le niveau de cholestérol dans la circulation. HMG-CoA Réductase (Hydroxy-Methyl- Glutaryl-Coenzyme A Réductase) : enzyme limitant pour la synthèse du cholestérol L’inhibition de cette enzyme par une statine entraîne une augmentation de l’expression du récepteur aux LDL
Mécanisme d’action des autres hypolipidémiants Résines chélatrices d’acides biliaires Interrompent le cycle entéro-hépatique des sels biliaires conversion de cholestérol en acides biliaires par le foie Ézétimibe : Inhibe la réabsorption du cholestérol biliaire et alimentaire Fibrates : Activent le “peroxisome proliferator- activated receptor” (PPARs) : expression gène de l’apoC-III (= inhib. LPL) synthèse apoA-I et apoA-II Acide nicotinique : Élimination biliaire de cholestérol ? Relarguage d’acides gras par le tissue adipeux ? Catabolisme VLDL synthèse des VLDL Endocrinologie – Approche des troubles lipidiques
Objectifs Décrire les antécédents pertinents relatifs au métabolisme des lipoprotéines. Reconnaître les signes physiques suivants : xanthome palmaire striée, xanthomes tendineux, éruptif, plan, tubéreux, palmaire et xanthélasmas, arcade cornéenne et lipémie de la rétine. Énumérer les tests de laboratoire nécessaires pour détecter une dyslipidémie. Nommer cinq classes de médicaments utilisés pour traiter les dyslipidémies et indiquer le principal mécanisme d’action de ces médicaments. Décrire l’effet de chacune des classes de médicaments sur les taux sériques de lipides et de lipoprotéines. 41
Hypolipidémiants : effets sur les taux sériques Effets secondaires Contre indications LDL TG HDL CK (3-4%) Myopathie (0,1%) AST ALT (0,5-2%) Statines 18-55% 7-30% 5-15% Hépatopathie Cholélithiase Myopathie Créat (15-20%) Dyspepsie Hépatopathie Insf. rénale Fibrates 5-20% 20-50% 10-20% Constipation Douleur abdo Interaction med. Dysbétalipoprot. TG Résines 15-30% parfois 3-5% Ezetimibe 20% / / Glycémie Uricémie Douleurs abdo Toxicité hépatique (Niaspan ++) Hépatopathie Goutte (Diabète Ulcère peptique) Niacin 5-25% 20-50% 15-35% (NCEP III, JAMA 2001, 285, 2487)
Suivi du traitement Avant le traitement et après 2-3 mois : dosage AST, ALT, CK, créatinine, lipides Puis tous les 6-12 mois : dosage AST, ALT, CPK et profil lipidique En cas de douleurs musculaires : Arrêt du traitement, boire++, dosage CK et TSH Si CK , AST ou ALT : arrêt ou dose
Résumé
http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)01510-3/pdf
Merci ! Questions ? mycote@toh.on.ca 48