Conduite à tenir devant une diarrhée aigue Dr Charaoui .K Service des maladies infectieuses CHU Constantine

Introduction Problème de santé publique / monde 4eme cause de mortalité/ 2eme cause de morbidité / PVD Fréquentes Origine virale surtout ou bactérienne souvent bénignes La coproculture n’est pas systématique +++ Les ATB ne sont systématiques Gravité :  déshydratation  sepsis  lésions intestinales Hospitalisation est nécessaire si déshydratation sévère, impossibilité de réhydratation /voie orale Le traitement : hydratation +++ traitement symptomatique , parfois ATB

Définition de l’OMS Emission de plus de deux selles molles à liquides par jour depuis moins de deux semaines. Elimination d’une quantité anormale de selles et notamment d’eau  300 g /24h La diarrhée peut être aqueuse , abondante sans grande douleur abdominale ou peut être de type dysentérique avec de fortes douleurs abdominales avant chaque selle et peu abondantes

Physiopathologie Mécanisme toxinogène : toxine préformée ds l’aliment avant ingestion (staph) ou toxine secrétée par le germe fixé sur la paroi intestinale sans la détruire( VC /E.coli toxinogène)  sécrétion active d’electrolytes et d’eau au niveau de l’intestin grêle  syndrome cholériforme Mécanismes entéro-invasifs : 2 types d’atteintes 1/Atteinte primitive de l’épithelium (shigelles) avec destruction de celui-ci , lésions siégeant au niveau du colon  SD dysentérique 2/Atteinte primitive du tissu sousmuqueux : (salmonelles) pas de destruction de l’epithelium intestinal mais multiplication des germes dans les macrophages du tissu lymphoïde ss muqueux et mésentérique avec risque de diffusion bactériémiques .

Trois grands syndromes Syndrome cholériforme : (mécanisme toxinogène) diarrhée aqueuse avec selles profuses, "eau de riz", très fréquentes, vomissements, rapidement déshydratation ; pas ou peu de fièvre (< 38,5 °C). Syndrome diarrhéique avec dysenterie (mécanisme entéro-invasif) selles nombreuses associées à des exonérations glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes, douleurs abdominales diffuses, épreintes, ténesme anal avec faux besoins. Fièvre > 38,5 °C (absente dans l'amoebose colique). syndrome « gastro-entéritique » : tableau de « diarrhée aspécifique » associant vomissements + diarrhée, douleurs abdominales, vomissements et parfois fièvre. Attention ! L’émission de selles liquides, peu abondantes et en petit nombre (<3/24h) peut n’être qu’un épiphénomène au cours de diverses maladies infectieuses (otites du nourrisson, pneumopathies, pyélonéphrites, toutes septicémies, paludisme…).

Apprécier la gravité +++ Rechercher les signes de la déshydratation Rechercher des signes de sepsis grave Rechercher des signes de colite grave

Déshydratation Extra cellulaire : Pli cutané. Cernes oculaires. Dépression de la fontanelle chez le nourrisson. Extrémités froides, marbrures cutanée. Hypotension collapsus, oligurie . Intracellulaire : Soif . Sécheresse des muqueuses buccales/conjonctivales. Troubles de la conscience  coma .

Prise en charge rapidement de la déshydratation Réhydratation Le plus souvent, par voie orale : apport hydrique associé à des électrolytes et du glucose (Solution de réhydratation orale adaptés pour les nourrissons) ; initialement en petite quantité (pour éviter les vomissements) puis ad libitum. Réhydratation Par voie veineuse (périphérique, voire centrale si collapsus) si : 1/déshydratation ≥ 8 % du poids du corps, 2/vomissements importants, 3/signes de collapsus , 4/ le malade est inconscient.

Modalités de la réhydratation par voie veineuse Pour les premières 24 h : 1/initialement sur la base des apports quotidiens + pertes appréciées sur la perte de poids 2/la moitié du volume des 24 heures sur les 6 premières heures, puis adaptée aux résultats du bilan biologique . 3/ surveillance clinique des signes de déshydratation et des pertes digestives , la reprise de la diurèse  correction de l’hypovolemie 4/ la réhydratation/ voie veineuse est poursuivie en fonction de l'état du malade, de l’intensité de la diarrhée et de la persistance des vomissements

Contexte épidémiologique cas isolé ou cas groupés (familial ou professionnel) en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective . rechercher les aliments consommés au cours des dernières 48 heures ( viandes peu cuites, laitages non pasteurisés, oeufs, pâtisseries, glaces). Epidémie : rotavirus en hiver, entérovirus en été Prise récente d'antibiotiques ou contexte nosocomial. Rechercher les facteurs de risque liés au terrain

Penser à des causes non infectieuses de diarrhée aigue Causes médicamenteuses : anti-inflammatoires non stéroïdiens..., Causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons, Entérocolopathies inflammatoires : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn (le plus souvent diarrhée chronique). Pathologies tumorales du tube digestif

Bilan biologique Gravité du déséquilibre hydro-electrolytique et acido-basique. Déshydratation extracellulaire : hémoconcentration : hématocrite et protidémie Déshydratation intracellulaire :  Na+ Hypokaliémie : fuite digestive de potassium Acidose métabolique: perte digestive de bicarbonates aggravé parfois par un état de choc Autres examens : selon le contexte, non systématiques : FNS, CRP, hémocultures.. Coproculture et examen parasito des selles si indication +++

Critères d’hospitalisation Déshydratation ≥ 6 – 8% du poids du corps Collapsus /état de choc Troubles de la conscience Vomissements rendant la réhydratation/voie orale impossible Présence d’un troisième secteur Tableau fébrile pouvant faire craindre l’évolution vers un sepsis sévère (grands frissons inauguraux , fièvre très élevée) Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre Isolement ou milieu familial défavorisé Age  3 mois Décompensation d’une comorbidité

Prise en charge des cas graves Déshydratation sévère : voir diapo précédentes Sepsis sévère : hémocultures + coprocultures Ex : FT, salmonelloses mineures sur terrain (drépanocytose ou immunodéprimé) ATB probabiliste / C3G ou fluoroquinolones rééquilibration hydro-electrolytique Sd pseudo-occlusif : peut être secondaire à : -une colite grave (salmonelle, shigelle, C difficile.. ) -une hypokaliémie -une prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale tel que le lopéramide (CI en cas de dysenterie ou âge  30 mois ) Trt : réhydratation , ATB à large spectre , parfois trt chirurgical si perforation ou péritonite

Principales étiologies Devant un syndrome cholériforme : 1/Toxi-infection alimentaire collective : S. aureus ( VMS +++) 2/Chez le nourrisson : rotavirus 3/ Chez l’enfant : E. coli entéropathogène, rotavirus 4/Post antibiothérapie ou contexte nosocomial : (Clostridium difficile) 5/En zone endémiques : E. coli entérotoxinogène (turista pour les sujets vivants en zone non endémique), choléra..

Principales étiologies Devant une diarrhée aigue fébrile +/- dysenterie: 1/toxi-infection alimentaire : salmonelle non typhi, Ecoli entéro-hemorragique 2/ en zone endémique: shigelle, E.coli entéro- invasif 3/l’amoebose colique: peut de façon exceptionnelle entrainer une diarrhée dysentérique sans fièvre

Indication des examens microbiologiques Coprocultures : - signes de gravité -patient immunodeprimé - SD dysentérique - TIAC à la recherche de : salmonelle, campylobacter, yersinia et shigelle Examen parasitologique des selles entamoeba histolytica (amoebose colique) Recherche de virus : rotavirus chez l’enfant

Traitement Trt curatif est guidé par le mécanisme de la diarrhée Toxinique : réhydratation et équilibration hydro- electrolytique +++ Invasif : réhydratation + ATB Objectifs du trt : 1/ corriger ou prévenir la déshydratation 2/ réduire l’intensité et la durée de la diarrhée 3/ lutter contre l’infection digestive

Traitement Corriger / prévenir la déshydratation( surtout nourrisson ou personne agée ): / par voie orale +++ /apport hydrique, electrolytique et glucosé(solution OMS ou autre solution adaptée au nourrisson) /petites gorgées / 10-15 min si vomissemnets /puis progressivement selon la soif / voie intraveineuse si perte de poids  8% ou vomissements

Traitement Réduire l’intensité de la diarrhée : /la suppression des apports alimentaires réduit les diarrhées mais aggrave la dénutrition /l’ éviction lactée n’est plus recommandée chez le nourrisson /l alimentation lactée peut être reprise après 6 heures de réhydratation orale /l’apport alimentaire doit être poursuivi (aliments lests ) /les pansements intestinaux type smectite : intérêt limité /les modificateurs de la motricité intestinales : (lopéramide) reduisent la diarrhée mais sont contre indiqués en cas de : diarrhée aigue febrile de type invasif (risque d’ileus colique et perforation) et chez les moins de 30 mois

Traitement Traiter l’infection : les ATB ont 3 objectifs : / diminuer l’intensité et la durée de la diarrhée /réduire le risque de diffusion bactériémiques sur certains terrains /limiter l’intensité de l’ excrétion fécale en phase aigue /indications de l’ATB : diarrhée aigue fébrile +/- Sd dysentérique ou sur terrain fragile : / exp :salmonelles ou shigelles : C3G ou FQ 7 js

Traitement empirique des diarrhées aigues Selles cholériformes avec T°  38°5 Diarrhées +/- dysenterie avec T°38°5 Forme modérée Forme sévère Cotrimoxazole / C3G / FQ Trt symptomatique Si inefficace: cotrimoxazole Trt symptomatique avec C3G/FQ Antipéristaltiques contre indiqués

Surveillance et prévention Clinique : les selles , l’abdomen , les signes de la déshydratation surtout nourrisson et sujet âgé surveillance du bilan acido-basique et hydro- electrolytique en cas de déshydratation sévère Réduire le risque de transmission : lavage des mains +++, isolement et désinfection selles et linges Déclaration obligatoire (TIAC, FT) et enquête alimentaire