Les morphiniques : débuter un traitement

Pour commencer un traitement : formes à libération immédiate : durée = 4 heures Sirop : R/ Chlorhydrate de morphine trois cents mg Eau deux cents ml Sirop de framboise ad trois cents ml S/ cinq ml / quatre heures comprimés : MS Direct : 10 mg / 4 heures (56 co sécables) 2

Voies d’administration : Solution orale (chlorhydrate) : « sirop » Co à libération immédiate (Sulfate) : MS Direct® Co à libération retardée (Sulfate) : MSContin® Voie transdermique Ampoules (chlorhydrate) : par voie SC ou sublinguale 3

Les entre-doses correspondent à 50 % de la dose aux 4 heures ou 10 % de la dose en 24 heures

Si plus de 3 entre-doses / 24 heures sont nécessaires, il faut augmenter la dose régulière de morphine : on calcule l’ensemble des doses reçues sur 24 heures et on divise la somme par 6 (si on donne aux 4 heures) ou par 2 (si on donne aux 12 heures)

Lorsque la douleur est contrôlée le relais peut être pris par une forme retard ex. MS Contin ®

Les effets secondaires sont les seuls facteurs limitants : la constipation qui est à prévenir systématiquement la somnolence (différencier une dette de sommeil d’un surdosage), les nausées et vomissements (au début)

Si le patient n’avale plus, on passe à la voie transdermique ou la voie sous-cutanée grâce à un pousse-seringue ou à des aiguilles «papillon» : dose SC / 24 heures = ½ dose per os / 24 heures

La voie transdermique

Pour débuter un traitement, patient sous morphine poser le 1er patch en même temps que la dernière dose de morphine attendre 72 heures avant d’augmenter la dose utiliser des entre-doses de morphine, surtout pendant 24 à 48 heures : 10

Facteur de conversion = 1 / 10 : si le patient est sous codéine Facteur de conversion = 1 / 10 : 1) 360 mg de codéine / 24 h = 40 mg de morphine / 24 heures 2) Convertir en fentanyl si le patient est sous tramadol Facteur de conversion = 1 / 5 : 1) 400 mg de tramadol / 24 h = 80 mg de morphine / 24 heures 2) Convertir en fentanyl 11

- se souvenir que 25 µg – correspond à +/- 60 à 90 mg de morphine per os / 24 heures - il est donc souvent utile de « titrer » avec de la morphine à libération immédiate et de passer au fentanyl quand la douleur est contrôlée 12

En cas d’échec thérapeutique, penser à : Problème d’absorption Douleur neuropathique Insensibilité à la souffrance et aux aspects émotionnels et cognitifs Incidental pain 13

Exercice : Un patient reçoit 1 co de MS Direct à 10 mg toutes les 4 heures. La veille, il a eu besoin de 4 entre-doses de 5 mg le samedi et d’autant le dimanche. Comment réajustez-vous ses doses régulières ?

Exercice (suite) Quelques jours plus tard, sa douleur est bien contrôlée, mais vous constatez qu’il avale de plus en plus difficilement. Vous décidez de passer à la voie sous-cutanée. Quelle dose de morphine demandez-vous à l’infirmière de préparer ?

Réponses : Calcul de la dose totale reçue en 24 heures : (6 x 10 mg) + (4 x 5 mg) = 80 mg / 24 heures, soit 15 mg aux 4 heures ou 40 mg aux 12 heures 2. Dose SC = ½ de la dose per os, soit 40 mg / 24 heures

Passer du palier 2 à la morphine

Facteur de conversion = 1 / 10 : si le patient est sous codéine Facteur de conversion = 1 / 10 : 1) 360 mg de codéine / 24 h = 40 mg de morphine / 24 heures 2) Convertir en fentanyl si le patient est sous tramadol Facteur de conversion = 1 / 5 : 1) 400 mg de tramadol / 24 h = 80 mg de morphine / 24 heures 2) Convertir en fentanyl 18