Coopérations SSIAD-HAD : une étude ADMR/FNEHAD/UNA Les Assises nationales de l’aide à domicile Vendredi 25 septembre 2015

Historique des travaux communs ADMR / FNEHAD / UNA Objectifs et méthodologie de l’étude Présentation des résultats Recommandations

Historique des travaux communs ADMR / FNEHAD / UNA

Historique des travaux communs ADMR/FNEHAD/UNA Première réunion FNEHAD UNA ADMR sur deux thèmes : - Continuum de soins entre HAD et SSIAD - Le SSIAD intervenant pour le compte de l’HAD Mise en place d’un GT pour sécuriser les pratiques sur les territoire et proposer des modèles de coopération sur les deux volets, relais et mise à disposition Suspension des travaux et de leur validation/diffusion Contexte Réforme des SSIAD Encouragement aux coopérations HAD/SSIAD (circulaire du 1er/12/2006 relative à l’HAD) Novembre 2008 2009/2010 2010/2012

2013 : des travaux relancés face aux constats du terrain Les relais Problématiques : Manque de fluidité Manque de connaissance des champs d’intervention Problèmes de communication/transmission des informations Refus de prise en charge : des SSIAD ou de l’HAD Conséquences : Pour les HAD : problème de paiement d’indus lorsqu’un patient est maintenu en HAD alors qu’il n’en relève plus Pour les SSIAD : risque d’hospitalisation avec hébergement de leurs patients, risque d’épuisement des équipes des SSIAD Circulaire du 4 décembre 2013 : « Ainsi, disposer de filières d’aval pour l’HAD est une condition essentielle de sa crédibilité et de sa pertinence. Les ARS doivent donc veiller à ce que des synergies et des collaborations se mettent en place entre les établissements d’HAD et les autres acteurs intervenant à domicile, SSIAD et professionnels de santé libéraux notamment ; elles organisent également, s’il y a lieu, le développement de réponses complémentaires … »

Les interventions communes 2013 : des travaux relancés face aux constats du terrain Les interventions communes Problématiques : Des ruptures dans l’accompagnement et la prise en soin des personnes (en fin de vie, sur des prises en soin ponctuelles ATB,…) Des problématiques liées à la couverture de l’HAD sur certains territoires Conséquences : Blocage des situations sur le terrain : absence de solution sécurisée Une impossibilité supposée de la mise à disposition de personnel SSIAD auprès de l’HAD Frein juridique : Responsabilité : laquelle mettre en jeu, celle de l’employeur ou du donneur d’ordre ? Droit du travail : risque de requalification en prêt de main d’œuvre illicite Frein financier : impossibilité de facturation des interventions à l’HAD Frein fiscal Des mises en place de coopérations ponctuelles avec l’aval ARS + CPAM

Objectifs de l’étude

Objectifs Disposer d’éléments objectifs sur les profils des patients s’inscrivant dans un parcours HAD <-> SSIAD Vérifier l’hypothèse selon laquelle, pour certaines personnes dans des situations spécifiques une coopération renforcée SSIAD-HAD pourrait être envisagée Construire un argumentaire pour faire évoluer le cadre réglementaire favorisant les coopérations Identifier et diffuser les « bonnes pratiques » de coopération SSIAD <-> HAD

Les territoires projet 39 SSIAD 13 HAD 10 réunions régionales (en présence de l’ARS en Auvergne et Poitou-Charentes) 1 outil de collecte de données (un volet relais, un volet coopérations renforcées) complétées par les professionnels lors de 46 réunions locales

Les résultats Données collectées entre octobre 2013 et mai 2014

Comment se répartissent les besoins de coopérations entre SSIAD et HAD ? 174 situations de coopérations recensées 50 coopérations effectives « autorisées » (territoire Deux-Sèvres) analysées mais non intégrées à l’échantillon 38 38 96 53 96 Relais : La notion de relais désigne le transfert de patient entre les deux structures HAD et SSIAD. Coopération renforcée : La coopération renforcée désigne la mise en place d’un dispositif assurant au patient, dans des conditions déterminées, la continuité de son accompagnement par le SSIAD et une prise en charge par l’HAD. 134 Les besoins de coopération s’orientent prioritairement sur l’organisation de relais entre SSIAD et HAD (2,4 fois supérieurs aux besoins de coopérations renforcées). Les SSIAD ont été confrontés en moyenne à une situation de relais tous les 2 mois ; qu’il s’agisse d’une sortie du SSIAD ou d’une admission d’un patient en provenance de l’HAD. Au cours de l’étude, chaque SSIAD a identifié moins d’une situation patient (0,8) pour laquelle un relais vers un établissement d’HAD est nécessaire. Les demandes ont été variables selon les territoires (entre 0 et 8 situations). En moyenne chaque établissement d’HAD a identifié 7 patients pour lesquels un relais vers un SSIAD est nécessaire soit près d’un patient par mois sur la durée de l’étude. Cependant, les demandes sont très variables selon les territoires (entre 0 et 26 situations). La question des coopérations renforcées est une des problématiques largement mise en avant par les SSIAD et HAD adhérents aux trois fédérations. L’analyse des difficultés et pistes d’évolution a largement présidé à la mise en œuvre conjointe de cette étude. Pour autant le besoin recensé n’est en pratique que très ponctuel. Cela représenterait environ une situation par SSIAD sur 8 mois et près de 4 situations par HAD, avec toutefois une grande variabilité selon les territoires 23 30

Les situations de relais Expérimentation sur les coopérations HAD/SSIAD ADMR/FNEHAD/UNA Nord-Pas-de-Calais Des relais justifiés par l’évolution de l’état des patients (Etude Urc-Eco 2008 GMP=730)

Les situations de relais Expérimentation sur les coopérations HAD/SSIAD ADMR/FNEHAD/UNA Nord-Pas-de-Calais Des relais difficiles à concrétiser Les relais en particulier de l’HAD vers le SSIAD sont complexes à organiser et dans un plus de la moitié des situations le SSIAD ne peut prendre en charge le patient sortant d’HAD du fait d’un coût de prise charge largement supérieur à la dotation à la place. Il s’agit essentiellement de patients avec des soins de nursing lourd, en soins palliatifs ou avec des pansements complexes mais dont la situation est stabilisée et qui ne rentre plus dans les critères HAD (cotation T2A). Pour autant, il peut y avoir un besoin de plusieurs passages par jour 3 voir 4, 7 jours sur 7, avec parfois pour certains patients la nécessité de faire les soins de nursing en binômes et de nombreux soins techniques infirmiers réalisés par des libérales, dont les coûts sont imputés sur le budget du SSIAD. La problématique est alors économique et non des compétences des SSIAD à accompagner ces personnes à leur domicile. Dans ces situations où le relais ne peut se mettre en place le patient reste majoritairement en HAD mais dans plus de 20% des cas le relais ce fait vers un service d’aide à domicile pouvant parfois interroger sur la qualité de l’accompagnement par des aides à domicile, pas toujours formées. REFUS HAD =8 patients Principaux motifs de refus Ne rentre pas dans les critères de l’HAD (3/8) Suite donnée après refus Majoritairement maintien en SSIAD (5/7)

11% des cas à des hospitalisations avec hébergement Les coopérations renforcées Expérimentation sur les coopérations HAD/SSIAD ADMR/FNEHAD/UNA Nord-Pas-de-Calais De véritables besoins pour éviter les ruptures dans les parcours de santé Motifs d’intervention conjointe Il s’agit d’un faible nombre de situations (1 à 2 situations par an et par Ssiad impliqués dans l’étude) pour globalement autant de patients actuellement en SSIAD que de patients en HAD : Patients en SSIAD – GMP = 785 Motif de prise en charge = principalement soins palliatifs Le principal motif invoqué par les SSIAD et HAD, qui justifierait de ces éventuelles interventions conjointes, est d’éviter  une rupture de l’accompagnement par l’équipe soignante avec quelques situations typiques : Mise en place d’un appui de l’HAD pour une personne accompagnée en fin de vie par le SSIAD (continuité des soins de nursing assuré par les aides-soignantes du SSIAD avec appui technique HAD) Intervention ponctuelle de l’HAD auprès d’un patient du SSIAD (antibiothérapie, chimiothérapie, phase aigüe d’une personne atteinte de sclérose en plaque) Accompagnement au transfert (sur une voire deux semaine maxi intervention conjointe pour assurer un transfert de compétence aux professionnels du SSIAD pour des patients avec des soins spécifiques ou complexes, rassurer la personne et/ou la famille) Sur ces situations recensées par les SSIAD et HAD, 10% soit 6 ont donné lieu à une hospitalisation avec hébergement du fait de l’impossibilité d’intervenir conjointement et avec  donc un non respect de la personne de vivre à son domicile et un impact économique largement plus élevé. L’impossibilité de mettre en œuvre de façon sécurisé ces coopérations renforcées donnent lieu dans 11% des cas à des hospitalisations avec hébergement

Zoom sur la situation d’André Les coopérations renforcées Zoom sur la situation d’André 70 ans, vit avec son épouse GIR 4 En fin de vie En SSIAD depuis plus de 6 mois, 2 passages aide-soignant quotidien (7j/7) Dégradation rapide de l’état de santé Souhait de mourir à domicile soutenu par l’épouse et les équipes du SSIAD Sollicitation de l’HAD pour la prise en charge de la douleur et la continuité des soins 24H/24 Impossibilité d’assurer la continuité des soins par le SSIAD du fait du cadre réglementaire Refus de la personne et de l’épouse du relais en HAD, poursuite des soins par le SSIAD Epuisement de l’épouse et de l’équipe du Ssiad Hospitalisation avec hébergement Décédé à l’hôpital 5 jours après

Les recommandations   Renforcer la communication pour améliorer la connaissance réciproque des acteurs, à destination des patients, entre Ssiad et HAD, ainsi qu’auprès des médecins prescripteurs Développer l’utilisation d’outils de coordination pour accompagner le transfert de patients, telles que des conventions de partenariat et des fiches de liaison Renforcer le rôle d’animateur de l’offre de soins de l’Agence Régionale de Santé (ARS) sur le territoire Définir un cadre réglementaire sécurisé permettant la mise en place de coopérations renforcées Définir des modèles de tarification qui favorisent la fluidité du parcours du patient

Pour en savoir plus Le rapport et la synthèse de l’étude sont disponibles sur: www.admr.org www.fnehad.fr www.una.fr

Merci de votre attention Tony Marc CAMUS– Directeur du pôle Sanitaire et médico-social - Assad HAD en Touraine - Membre du réseau UNA Délégué FNEHAD Région Centre Val de Loire tmcamus@assad-had.org Eric GINESY- Délégué national FNEHAD e.ginesy@fnehad.fr Marie PORTAL – Chargée de mission développement ADMR mportal@un.admr.org