Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Mercredi 6 février 2013, Christine Castor Cellule de l’InVS en région (Cire) Aquitaine Séminaire de médecine tropicale du 4 au 14/02/13 - UE4 Santé communautaire et accès aux soins en contexte tropical et migratoire

Plan L’Institut de veille sanitaire – La Cire la surveillance épidémiologique l ’investigation d’une épidémie

L’Institut de Veille Sanitaire

L’Institut de Veille Sanitaire Etablissement public de l’Etat Placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé Crée par la loi du 1er juillet 1998 (renforcement veille sanitaire) Responsable de la surveillance de l ’ensemble des maladies Missions : surveillance, vigilance,alerte Loi 2009 HPST : obligation de transmissions d ’information à l ’InVS

L’InVS – Missions (1) 1/ La surveillance et l’observation permanente de l’état de santé de la population Participe au recueil et au traitement données sur l’état de santé de la population à des fins épidémiologiques, en s’appuyant notamment sur des correspondants publics et privés constituant le réseau national de santé publique.

InVS : un réseau de partenaires

2/ La veille et la vigilance sanitaires L’InVS – Missions (2) 2/ La veille et la vigilance sanitaires Rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution ; Détecter de manière prospective les facteurs de risque susceptibles de modifier ou d’altérer la santé de la population ou de certaines de ses composantes, de manière soudaine ou diffuse; D’étudier et de répertorier, pour chaque type de risque, les populations les plus fragiles ou menacées.

L’InVS – Missions (3) 3/ L’alerte sanitaire L’InVS est chargé d’informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population ou de certaines de ses composantes, quelle qu’en soit l’origine, et lui recommander toute mesure ou action appropriée pour prévenir la réalisation ou atténuer l’impact de cette menace. 4/ Une contribution à la gestion des situations de crise sanitaire L’InVS propose aux pouvoirs publics toute mesure ou action nécessaire.

Organigramme de L’InVS

L’InVS – champ d’action (1) Les maladies infectieuses Infection par le VIH, virus des hépatite B et C, infections sexuellement transmissibles, risques infectieux d’origine alimentaire, zoonoses, maladies évitables par la vaccination, infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques, infections respiratoires, grippe saisonnière et grippe aviaire, arboviroses , maladies tropicales et risques d’importation…  Les effets de l’environnement sur la santé Risques liés à la pollution de l’air, aux expositions aux polluants chimiques, aux rayonnements ionisants, risques hydriques, nuisances physiques, risques liés aux variations climatiques…

L’InVS – champ d’action (2) Les risques d’origine professionnelle Cancers d’origine professionnelle, effets de l’amiante et des fibres de substitution, troubles musculo-squelettiques, morbidité liée aux expositions professionnelles… Les maladies chroniques et les traumatismes Cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, nutrition, accidents et traumatismes, santé mentale, maladies rares ... + des services « transversaux »

InVS en région : un réseau de 17 Cire Département de coordination des alertes et des régions (Dcar) - 1 équipe à St Maurice - 17 équipes en région (Cire)

La Cire Aquitaine Cire = Cellule de l’InVS en région Administrativement rattachée à l ’ARS Scientifiquement rattachée à l’InVS Mission : assurer au niveau local les missions de l’InVS Apporter une réponse aux alertes Recueillir et analyser les données de surveillance Mener des études en appui aux programmes de SP régionaux Coordonner et animer la veille sanitaire régionale .

Investigations dans l’urgence Activités de la Cire Investigations dans l’urgence Protocole, collecte de données, analyse et recommandations Recherche de cas Quantification d’impact sanitaire Surveillance épidémiologique Spécifique : pathologies données Non spécifique : activité, syndromique Evaluation de risques sanitaires

La surveillance épidémiologique - Plan - Eléments de définitions - Objectifs - Acteurs chargés de la veille/surveillance en France - Caractéristiques, typologie systèmes de surveillance - Modalités de mise en place d’un système de surveillance - Exemples de systèmes de surveillance en France - Evaluer l’intérêt d’un système de surveillance

La surveillance épidémiologique - Plan - Eléments de définition - Objectifs - Acteurs chargés de la veille/surveillance en France - Caractéristiques, typologie systèmes de surveillance - Modalités de mise en place d’un système de surveillance - Exemples de systèmes de surveillance en France - Evaluer l’intérêt d’un système de surveillance

Surveillance en santé publique Collecte systématique, organisée et continue de données de santé, pour analyse et interprétation, dans un but d’aide à la décision Permet notamment : Suivre les tendances spatio-temporelles d’un pb de santé (décrire) Détecter des épidémies ou des évènements de santé inhabituels (alerter) Orienter les mesures de prévention Evaluer l’impact d’une action de santé publique Suggérer des hypothèses pour la recherche

Les différentes étapes - Administrative - Sociodémographique - Médicales/cliniques - Biologiques - Environnement Sources de données Passive (réglementaire) Active (réseaux professionnels) Collecte d’information Analyse statistique Organismes chargés de la surveillance Interprétation Restitution Décideurs institutionnels Professionnels de santé Usagers citoyens Experts/chercheurs Utilisation pour l’information et l’action (investigation, prévention, communication, recherche)

3 notions importantes Processus systématique et continu Rapidité du traitement et de la diffusion Information pour l ’action et la décision

Ne pas confondre Surveillance et observation de la santé Surveillance et vigilance Surveillance et veille

Surveillance = Observation recueil ciblé d’information finalité = alerte et intervention « en temps opportun » Observation de la santé recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion du système de santé sans notion d’action immédiate

Surveillance = Vigilance Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont : de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus

Exemples de systèmes de vigilance Pharmacovigilance Hémovigilance Matériovigilance Biovigilance Toxicovigilance

Surveillance = Veille Veille Elle se nourrit de Mais aussi de activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute menace pour la santé Elle se nourrit de surveillance Mais aussi de veille scientifique veille médiatique

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Trois objectifs de la surveillance TEMPS LIEU PERSONNE DECRIRE Ampleur, caractéristiques, tendance d’un phénomène de santé ALERTER Sur début d’une épidémie, modification de l’épidémiologie d’une maladie, émergence nouveau phénomène, d’un changement de pratique EVALUER Impact d’actions préventives, mesures de contrôles

Décrire : Temps Taux d’incidence hebdomadaire de la grippe en France métropolitaine, 1985 – 2007 (source : Réseau Sentinelles)

Décrire : Lieu Incidence des diarrhées en France (S-09 -2009) (source : Réseau Sentinelles)

Décrire : Personne Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001. Au moins un des deux parents originaire de :

Décrire sert à … Émettre des hypothèses Détecter des phénomènes nouveaux Détecter des changements de pratiques Guider la planification sanitaire

Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux Décrire pour émettre des hypothèses Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux WORK HOUSE CARNABY STREET MARSHALL STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET BREWERY BERWICK STREET BROAD STREET SILVER STREET X POLAND STREET GOLDEN SQUARE N S E W PUMP B PUMP PUMP C PUMP A Golden Square, Londres, 1854, à partir des données de William Farr

Décrire pour détecter des phénomènes nouveaux Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994

Décrire pour détecter des changements de pratique Proportion d'accouchements par césarienne, États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS) 5 10 15 20 25 30 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 Année Pourcentage NCHS : national center for health statistics

Décrire pour guider la planification sanitaire Cas de SIDA déclarés par région de domicile 1/04/94 - 31/03/95 Répartition régionale des crédits spécifiques attribués au titre du SIDA en 1995 Source : BEH 22/1995 & Direction des Hôpitaux, Mission SIDA

Alerter : quand, sur quoi ? Phénomènes connus cas groupés d’une maladie habituellement rare épidémies saisonnières (si niveau attendu ou acceptable dépassé) Phénomènes nouveaux prévoir l’imprévisible…

Déclarations obligatoires de méningites en France (source : INVS) Alerter Déclarations obligatoires de méningites en France (source : INVS) Maladies à déclaration obligatoire Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale ; Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique. »

Evaluer (1) Taux de mortalité maternelle, Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847 Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.

Evaluer (2) Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001

Evaluer (3) introduction du ROR (1986) Source : réseau Sentinelles

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Acteurs de la surveillance en France Un réseau de partenaires CTIN Médecins praticiens biologistes Etablissements de santé (CLIN) ARS-DT InVS - Cire Ministère chargé de la santé CSHPF CNR CTV DGS HCSP Réseaux (laboratoires, médecins, services hospitaliers…), C.CLIN, RAISIN…) Partenaires institutionnels nationaux (Inserm, Agences, C.CLIN…) Coopérations internationales (OMS, Réseau Européen, EWGLI, Enter-net, EARRS, EuroTB, EuroHIV…)

Au niveau international (1) - Mondialisation des menaces sanitaires - Exemple du SRAS en 2003 - Mission de santé publique des états > Identifier les risques au niveau national et international - LE RSI 2005 (194 pays) > Instrument juridique international > Surveillance des menaces de SP au niveau international > Déclaration obligatoire des USPPI (urgence de santé publique de portée internationale > A l’OMS, aux autres états membres

Au niveau international (2) - Le Renseignement épidémiologique > Détection rapide de menaces sanitaires > s’appui sur des sources officielles (surveillance épidémiologique classique) > et sur des sources non-officielles (médias, internet  systèmes experts de traitement des informations)

Au niveau international (3)

Au niveau international (4)

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Pertinence de la surveillance Besoin de surveiller ? Importance en Santé Publique ? Morbidité : incidence, incapacité Mortalité, létalité Impact socio-économique Perception de l’événement dans le public Autres sources d’information ? Enquêtes, études de recherche Systèmes d'information Utile de surveiller ? Existence de mesures de contrôle ? Cas évités Moyens de surveiller ?

Caractéristiques d’un système de surveillance simple très peu d'informations réactif capable de donner l'alerte acceptable léger et intéressant adaptable facile à modifier utile objectifs atteints ? représentatif description correcte de la réalité

Caractéristiques d’un système de surveillance Sensibilité : capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé VPP probabilité de correctement identifier les cas Valeur prédictive négative VN/(FN+VN) Vrai négatif (VN) Faux négatif (FN) Cas non déclaré Spécificité VN/(FP+VN) Sensibilité VP/(VP+FN) Valeur prédictive positive VP/(VP+FP) Faux positif (FP) Vrai positif (VP) Cas déclaré Surveillance Non malade Malade La "réalité"

Typologie des systèmes de surveillance (1) Surveillance active Les sources d ’information sont régulièrement interrogées Exemple : registres, surveillance de cohortes autour d’un site à risque, ... Surveillance passive les sources d’information doivent prendre l’initiative de notifier Exemple : les MDO

Typologie des systèmes de surveillance (2) Surveillance exhaustive recherche de tous les cas dans l'ensemble de la population (exemple MDO) maladies graves ou peu fréquentes nécessitant une réponse Surveillance par échantillon (sentinelle) recherche des cas dans un échantillon de sites ou de sources (exemple : grippe) maladies fréquentes ou peu graves

Surveillance et alerte : des contextes différents Identification de situations inhabituelles pouvant conduire à des alertes sanitaires Maladies à déclaration obligatoire (MDO) Réseaux de laboratoires Renforcement de la surveillance suite à une alerte Amélioration de l’exhaustivité Élargissement de la zone sous surveillance Évaluation des actions de contrôle Quantification de l’impact sanitaire Nouveaux systèmes avec nouvel objectif

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Modalités de la surveillance (1) Définir les objectifs de la surveillance (tendances, alerte, ...) Définir la population à surveiller Définir les sources de données

Modalités de la surveillance (2) Définir la typologie de la surveillance Active / passive Exhaustive / par échantillon Définition des cas : étape clé Définition précise, simple, adaptée Utilisable par tous, reproductible Cas certain, cas probable, cas possible Critères cliniques et/ou biologiques Définition de cas : étape clé dans la mise en place d’un SS. La définition de cas doit être précise, simple, adaptée, utilisable par tous. (ex salmonelle aux USA : tte personne à culture positive à Salm ou tout malade positif) cas certain (test biologique positif), cas probable (signes cliniques spécifiques), cas possible (signes cliniques non spécifiques) Surveillance de la grippe : taux d’absentéisme (très sensible), taux d’isolement du virus (peu ss, très spécifique (souche épidémique) La quantité de données collectées doit être minimale. Disposer de données démographiques fiables. Exhaustif ou échantillon : dépend du problème (rare ou fréquent)

Modalités de la surveillance (3) Type de données choix des indicateurs (mortalité, morbidité) Données démographiques fiables calcul des dénominateurs Décrire le flux des informations Prévoir la rétro-information Définition de cas : étape clé dans la mise en place d’un SS. La définition de cas doit être précise, simple, adaptée, utilisable par tous. (ex salmonelle aux USA : tte personne à culture positive à Salm ou tout malade positif) cas certain (test biologique positif), cas probable (signes cliniques spécifiques), cas possible (signes cliniques non spécifiques) Surveillance de la grippe : taux d’absentéisme (très sensible), taux d’isolement du virus (peu ss, très spécifique (souche épidémique) La quantité de données collectées doit être minimale. Disposer de données démographiques fiables. Exhaustif ou échantillon : dépend du problème (rare ou fréquent)

La surveillance épidémiologique - Plan - Eléments de définitions - Objectifs - Acteurs chargés de la veille/surveillance en France - Caractéristiques, typologie systèmes de surveillance - Modalités de mise en place d’un système de surveillance - Exemples de systèmes de surveillance en France - Evaluer l’intérêt d’un système de surveillance

Les champs de la surveillance Maladies infectieuses, chroniques Risques environnementaux Maladies professionnelles Accidents domestiques, de la voie publique Autres : surveillance syndromique, non spécifique

1. Surveillance des maladies infectieuses (France) Maladies à déclaration obligatoire (MDO) Centres Nationaux de Référence (CNR) Réseaux de laboratoires de microbiologie Réseau de médecins généralistes ou spécialistes Enquêtes périodiques ou ponctuelles…

Maladies à déclaration obligatoire Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP) Liste établie par décret Anonymes 31 maladies à déclaration obligatoire : Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose) Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : infection VIH) Données cliniques et microbiologiques limitées, notion de facteurs de risque, de cas groupés... Système passif & exhaustif : bonne représentativité exhaustivité +/- En 2003, le dispositif de surveillance des maladies à déclaration obligatoire (MDO) a connu une avancée majeure dans la protection de l'anonymat des personnes, inscrite dans la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits de santé destinés à l'homme. Cette évolution du dispositif a permis de démarrer la déclaration obligatoire de l'infection à VIH et de l'hépatite B aiguë, prévues depuis 1999. Il repose sur la transmission de données entre trois acteurs : - les médecins et les biologistes, libéraux et hospitaliers, - les médecins inspecteurs de santé publique (Misp) et leurs collaborateurs des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass), - les épidémiologistes de l'Institut de veille sanitaire (InVS).

MDO – Acteurs de la notification De l'information ... 1. Cliniciens 2. DT- ARS Déclaration 3. InVS Analyse Surveillance Traitement Programmes de santé Validation Investigation ... pour l'action Les maladies à déclaration obligatoire (MDO) constituent l’un des plus anciens dispositifs dans le domaine de la surveillance épidémiologique. En 2003, ce dispositif a été modifi é pour renforcer la déclaration des principales maladies transmissibles tout en garantissant la protection du droit des personnes et la confi dentialité des données. Ce dispositif est suffi samment souple pour s’adapter à l’évolution de la situation épidémiologique ; ainsi la rougeole et l’hépatite A ont été ajoutées à la liste des MDO en 2005, le chikungunya et la dengue en 2006, pour permettre aujourd’hui de surveiller 30 MDO. La plupart des MDO nécessitent un signalement immédiat au médecin inspecteur de santé publique (Misp) de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass). Cette information, transmise au niveau départemental dans des délais les plus brefs possibles, permet de mener toutes les investigations nécessaires et de mettre en place les mesures de contrôle de la transmission de la maladie (isolement, prophylaxie médicamenteuse ou vaccination, contrôle de la source d’exposition, etc.). Au plan national, la transmission rapide des données permet de suivre les tendances épidémiologiques et d’identifi er des épidémies supra régionales afi n d’adapter les actions de prévention. 4. InVS + DGS Rétro-information

2 groupes de maladies : maladies justiciables de mesures nationales ou internationales (avec confirmation par le CNR concerné) ex : fièvre jaune, choléra, rage ... maladies justiciables de mesures locales (botulisme, brucellose, légionellose...) En général , maladies graves déclarés par médecin hospitalier. En médecine de ville, principalement tuberculose, TIAC, brucellose. Comme tout système passif, la déclaration ne permet pas d'enregister l'ensemble des cas. La mesure de l'exhaustivité est possible s'il existe d'autres systèmes de surveillance indépendants pour une maladie donnée. Polio=100%, Sida=85%, infections à méningo=70%, tuberculose=50% La stabilité du taux de déclaration dans le temps permet d'analyser les tendances.

Liste des maladies à déclaration obligatoire Botulisme Paludisme d’importation Brucellose Peste Charbon Poliomyélite Chikungunya Rage Choléra Rougeole Dengue Saturnisme de l’enfant mineur Diphtérie Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jacob Fièvres hémorragiques africaines Tétanos Fièvre jaune Toxi-Infection Alimentaire Collective Fièvre typhoïde et paratyphoïde Tuberculose Hépatite aiguë A Tularémie Infection symptomatique aiguë par le virus de l’Hépatite B Typhus exanthématique Infection Invasive à Méningocoque (IIM) Mésothéliome Infection à VIH quel qu’en soit le stade Légionellose Listériose 2 groupes de maladies : maladies justiciables de mesures nationales ou internationales (avec confirmation par le CNR concerné) ex : fièvre jaune, choléra, rage ... maladies justiciables de mesures locales (botulisme, brucellose, légionellose...) En général , maladies graves déclarés par médecin hospitalier. En médecine de ville, principalement tuberculose, TIAC, brucellose. Comme tout système passif, la déclaration ne permet pas d'enregister l'ensemble des cas. La mesure de l'exhaustivité est possible s'il existe d'autres systèmes de surveillance indépendants pour une maladie donnée. Polio=100%, Sida=85%, infections à méningo=70%, tuberculose=50%. La stabilité du taux de déclaration dans le temps permet d'analyser les tendances. Orthopoxviroses dont la Variole Paludisme autochtone

Exemple de surveillance des MDO Ex MDO : suivi des tendances Exemple de surveillance des MDO Figure 1 : Incidence annuelle des IIM par million d’habitants en Aquitaine et en France. Données de 1995 à 2007 Figure 2 : Evolution des sérogroupes de méningocoques en France et Aquitaine 1995 – 2007

Réseau Sentinelles (1) Mis en place en 1984 Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

Réseau Sentinelles (2) 1298 médecins généralistes libéraux (au 1er janvier 2008) Surveillance de 10 indicateurs de santé 7 indicateurs infectieux grippe (depuis 1984) diarrhée aiguë (depuis 1990) oreillons (depuis 1985) varicelle (depuis 1990) zona (depuis 2004) urétrite masculine (depuis 1984) maladie de Lyme (depuis le 1er janvier 2009) ainsi que 3 indicateurs non infectieux : crises d'asthme (depuis 2002) tentatives de suicide (depuis 1999) recours à l'hospitalisation (depuis 1997) Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

Bulletin hebdomadaire Réseau Sentinelles (3) Bulletin hebdomadaire Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

2. Surveillance et santé environnementale Surveillance des expositions Surveillance du milieu Surveillance des effets Effets Agent Exposition Surveillance des risques

Surveillance des milieux en France

Surveillance des expositions en France

Surveillance des effets (1) Ex : Système de surveillance des intoxications au CO Système de surveillance existant depuis 2005 Renseigner les cas et adapter les mesures prévention Environ 50 épisodes par an en aquitaine (200 personnes) Appareils en causes : chaudières, gaz Tempête  Augmentation inhabituelle du nombre des intoxications au CO 63 épisodes en 6 jours (192 personnes dont 2 décès) Groupes électrogènes (75 % des épisodes et 79 % des cas) ou à des chauffages d’appoint

Surveillance des effets (2) Série temporelle hebdomadaire des intoxications au CO, Aquitaine 2006-2009 Pic épidémique -tempête janvier 2009- 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

Surveillance des risques Objectifs : quantifier et suivre l'évolution, à l'échelle des populations, des relations entre des indicateurs d'environnement et des indicateurs de santé Eléments nécessaires Validité des mesures environnementales ET sanitaires Adéquation des systèmes de collecte (temps/espace) Relations dose-réponse et normes à établir ou valider Exemples Eau : turbidité de l’eau et gastro-entérites Pollution atmosphérique : Indicateurs de pollution et mortalité quotidienne admissions hospitalières consommation médicamenteuse

3- Surveillance maladies chroniques et traumatiques (1) Les registres Recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie à des fins de recherche et de santé publiqu Objectifs Estimer incidence Rechercher des facteurs de risque Évaluer des interventions de santé publique Registres des cancers 24 en France 13 généraux et 12 spécialisés Différentes sources de données (labos, PMSI, assurance maladie…)

Surveillance maladies chroniques et traumatiques (2) Réseau EPAC : Enquête permanente sur les accidents de la vie courante Objectifs Décrire nombre et caractéristiques des accidents de la vie courante donnant lieu à un recours aux urgences Ex : répartition des accidents de sport Surveillance épidémiologique des noyades Objectifs (enquête 2009) recueillir et analyser les noyades survenues en France au cours des mois d’été 2009, afin de guider les actions de prévention et de réglementation

4- Système de surveillance non spécifique Système de surveillance basé sur différentes sources des données Urgences hospitalières et Samu Associations de médecines d’urgence en ville Mortalité enregistrée par les états civils (Insee) et causes de décès (Inserm) Analyse automatisée de données ayant une relation avec la santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un diagnostic spécifique soit posé Indicateurs : nb passages pour grippe dans service d’urgences, nb intoxications CO dans la région…) Evènements : cas de méningites dans un village, toxines dans un étang… Alerte : dans le cas d’une méningite à méningo -> alerte -> mise en place d’action précoce avec mesures de prophylaxie

Historique Canicule 2003 Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes spécifiques de surveillance de pathologies Pas de surveillance spécifique des effets de la chaleur Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu (canicule)  Néanmoins l’alerte a été donnée mais TROP TARD Systèmes existants incapables de détecter cette situation anormale Nécessité de développer un système de veille sanitaire En temps réel Non spécifique

Evolution du système de surveillance En 2004 Mise en place d’un système de surveillance sanitaire des urgences et des décès  Sursaud A échelon national et régional à partir d’informations non spécifiques recueillies de façon quotidienne

Objectifs Générer des alertes sanitaires Détecter des phénomènes sanitaires inattendus Détecter précocement des phénomènes sanitaire prédéfinis Contribuer à mesurer ou décrire une situation sanitaire Estimer l’impact d’un événement identifié Surveiller des pathologies ou des populations en dehors de tout événement identifié Développer les réseaux de partenaires Faciliter la communication

Les sources de données (1) Services des urgences et Samu Serveur de veille (ARS) : données quantitatives Recueil de l’activité : nombre de passages / affaires urgences Données agrégées par jour Initié en 2004 Réseau « Oscour » : Organisation de la surveillance coordonnée des urgences : données qualitatives Informatisation des services (remontée des RPU) Recueil de données sur les patients consultant aux urgences (âge, sexe, gravité, diagnostic principal codé en CIM 10, orientation…) Données individuelles anonymisées Depuis 2008  5 services Indicateurs : nb passages pour grippe dans service d’urgences, nb intoxications CO dans la région…) Evènements : cas de méningites dans un village, toxines dans un étang… Alerte : dans le cas d’une méningite à méningo -> alerte -> mise en place d’action précoce avec mesures de prophylaxie

Les sources de données (2) Données de mortalité Nombre de décès quotidiens 1042 communes informatisées (bureaux d’états civils)  Développement de la certification électronique des décès Données de SOS Médecins Recueil des données de chaque visite (motif / diagnostic) Nombre quotidien de visites (totales et par regroupement de diagnostics) 49 associations participantes en France Données Insee parfois tardive

Les indicateurs Indicateurs Sources de données Activité Passages aux urgences Affaires Samu Visites SOS Médecins  Total, par classe d’âge Urgences (ARS) Samu (ARS) SOS Médecins Syndromique Grippe, gastro-entérite, bronchiolite Asthme, allergie, varicelle, malaise Pathologies liées à la chaleur, au froid, etc. + Réseau Oscour Mortalité Nombre de décès Etats civils (Insee) Indicateurs : nb passages pour grippe dans service d’urgences, nb intoxications CO dans la région…) Evènements : cas de méningites dans un village, toxines dans un étang… Alerte : dans le cas d’une méningite à méningo -> alerte -> mise en place d’action précoce avec mesures de prophylaxie

Ex 1 - Détecter un phénomène sanitaire inattendu Exemple : intoxication au CO Augmentation du nombre d’hospitalisations au CH de Pau et du nombre de passages aux urgences du CH Orthez suite à une intoxication CO dans un hôtel à Lons (8 avril 2007)

Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (1) Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux – 2007-2009 SOS Médecins Bordeaux, Bayonne et Pau

Ex 3 - Estimer l’impact d’un événement identifié Catastrophe naturelle ou technologique Phénomènes météorologiques Grand rassemblement de population

Exemple de la vague de chaleur en juillet 2006 Augmentation du nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur en juillet 2006 (16 au 27 juillet) (Données de SOS Médecins Bordeaux)

La surveillance épidémiologique - Plan - Eléments de définitions - Objectifs - Acteurs chargés de la veille/surveillance en France - Caractéristiques, typologie systèmes de surveillance - Modalités de mise en place d’un système de surveillance - Exemples de systèmes de surveillance en France - Evaluer l’intérêt d’un système de surveillance

Evaluation … Les bonnes questions (1) Les objectifs de la surveillance ont-ils été définis ? La population-cible est-elle connue ? Population totale ou groupe à risque ? Y a-t-il une bonne définition de cas ? Le circuit des données est-il compréhensible ou est-ce une usine à gaz ?

Evaluation … Les bonnes questions (2) Le système est-il acceptable ? pour les « surveillants », les « signalants », les « signalés » Les résultats sont-ils représentatifs ? bon reflet de la réalité ? existence de biais ?

Représentativité / biais Cas de légionellose déclarés France, 1988 - 2000 Nombre de cas Année

Représentativité / biais Cas de légionellose déclarés France, 1988 - 2000 Nombre de cas CMF 98 Renforcement de la surveillance Année

Représentativité / biais Nombre de cas de saturnisme enregistrés de 1992 à 2000 Yvelines Nombre de plombémies de dépistage réalisées de 1992 à 2000 Yvelines

Evaluation … Les bonnes questions (3) Les résultats sont-ils spécifiques ? Détection des vrais cas (vrais positifs) Qu’est ce qu’on en fait en pratique ? Investigations, mesures de contrôles, politiques de santé, rétro-information Le système est-il suffisamment réactif ?

Le système est-il réactif ? Maladies à déclaration obligatoire Délai entre début des signes et date d'arrivée de la fiche à la DDASS, Coupe du monde de football, 4/06 - 10/07 1998 7 14 21 28 35 42 49 56 63 Jours 5 10 15 20 25 MDO Début de maladie - DDASS Source : InVS

En conclusion, un système de surveillance est pertinent si L’importance en santé publique du problème justifie les efforts de surveillance Morbidité, Mortalité, Impact socio-économique, Perception de l'événement Il existe des moyens de prévenir/réduire ce problème