Formation SVM Vignettes Burnout Jeudi 17 septembre 2015 Travail en Ateliers Entre diagnostics différentiels et discussion sur les différentes approches

Formation SVM Vignettes Burnout Jeudi 17 septembre 2015 Objectifs Clarifier les cliniques et diagnostics différentiels Episode dépressif Dysthymie Troubles de l’adaptation Deuil Dépression post-partum Syndrome de fatigue chronique Discuter des différentes approches possibles -investigations -traitements psychotropes -collaboration avec les spécialistes -arrêt de travail, stratégies de reprise, détection précoce AI -prévention de l’épuisement des patients et du docteur

Vignette I Nathalie, 32 ans, secrétaire de direction Vous consulte pour un état de fatigue persistant, vue à 4 reprises en 2015 pour une infection urinaire et des IVRS BSH, sans TT, cures de vitamines occasionnelles Célibataire, sans enfant Très investie dans son travail, après une période de surcharge, son patron a engagé une seconde secrétaire L’entente avec la nouvelle est moyenne; impression qu’elle est protégée par le patron Que faites-vous?

Vignette I Complément d’anamnèse A pris 2 kgs, a tendance à grignoter au bureau Troubles de l’endormissement, a essayé différents traitements naturels, depuis peu réveils multiples en court de nuit Dort énormément le week-end, parfois jusqu’à 15h mais se sent toujours fatiguée Fatigue marquée depuis 6 mois, a de la peine a se concentrer, doit plus noter, sort nettement moins car ne récupère plus Ballonnements, alternance constipation-selles défaites Règles durent 7 jours, caillots les 2 premiers jours S’occupe de ses parents vieillissant, sa meilleure amie vient de partir aux USA pour 2 ans Status BMI 24,5, TA 115/84, puls 84, reste sp

Vignette I Que faites-vous? Labo FSS: Hb 125 CRP: 8, ferritine 45, TSH: 2,15, B12 198, reste sp Autres examens? Impression diagnostique? Diagnostics différentiels? Traitements? Stratégies de prévention?

Vignette I DD Syndrome de fatigue chronique SFC Burnout débutant Etat dépressif Trouble de l’adaptation

Syndrome de fatigue chronique Prolongée>1mois /Chronique >6mois Critères diagnostiques fatigue persistante ou récurrente, inexpliquée par examens, d’apparition récente non secondaire à activité ou pathologie organique Ne s’amendant avec le repos Entrainant une réduction significative des niveaux d’activités antérieurs sur les plans professionnel, éducationnel, social ou personnel

Syndrome de fatigue chronique Et au moins 4 des symptômes suivants, persistants ou récurrents durant min 6 mois et inexistants avant le survenue de la fatigue Troubles de la mémoire à court terme ou de la concentration Mal de gorge Ganglions cervicaux ou axillaires douloureux Myalgies Poly arthralgies sans rougeur ni tuméfaction Céphalées d’une intensité ou d’un type nouveau Sommeil non réparateur Sensation de malaise après l’effort durant plus de 24h NB: Dépression et angoisses souvent présentes; ne sont pas un critères d’exclusion Compas, J. Cornuz, O. Pasche, pp.73

Vignette II Eric, agent immobilier indépendant, 46 ans Vous consulte pour des céphalées persistantes en casque quasi quotidiennes depuis 4 mois, pas revenu au cabinet depuis 3 ans Dort mal, réveils multiples en cours de nuit, rumine, se réveille depuis 3 mois à 3h30 du matin Décrit comme irritable et colérique par sa compagne qui a pris rendez-vous pour lui Se décrit comme très fatigué, soumis à de grosses pressions du marché, annonce d’emblée qu’il ne peut pas s’arrêter comme indépendant, refuse toute « chimie dans son corps », pense que sa copine exagère et qu’il en a vu d’autres Que faites-vous?

Vignette II Montre des signes d’impatience, évoque sa franchise de 2500.-, refuse des investigations qui ne servent à rien Concède qu’il fume passablement, 30-35 cig/jour, apprécie son verre d’alcool en soirée Continue la musculation en fitness 3x/semaine, rentre de plus en plus tard

Vignette II Que faites-vous? Renvoie votre RDV fixé à 4 semaines Revu 4 mois plus tard pour une toux persistante depuis 2 mois Que faites-vous?

Vignette II Complément d’anamnèse: Inappétence depuis 5 semaines, épigastralgies et RGO, toux persistante Céphalées toujours présentes en casque, répondant moins bien aux antalgiques Dort peu, s’endort sur le petit matin N’a plus de tonus malgré cafés et redbull

Vignette II Status -4 kgs, TA 145/94mmHg, puls 78 reg CV: sp R: ronchi diffus Faciès triste, hypomimie, barbe de 3 jours, mal coiffé

Vignette II Que faites-vous, en dehors de traiter sa bronchite? Impressions diagnostiques Diagnostics différentiels Stratégies de prise en charge Traitement Consultations spécialisées Investigations complémentaires

Vignette II Etat dépressif et son intensité Burnout Abus d’alcool et de psychostimulants Syndrome de fatigue chronique Dysthymie

Episode dépressif CIM-10 A. -Dure depuis 2 semaines -pas de manie ou hypomanie -pas secondaire à toxique ou trouble mental organique B. -Humeur dépressive à un degré anormal pratiquement toute la journée et presque tous les jours, persistante depuis au mois 2 semaines -diminution marquée de l’intérêt et du plaisir (anhédonie) -réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité C. -perte de confiance en soi ou de l’estime de soi -culpabilité inappropriée -pensées récurrentes de mort ou idées suicidaires récurrentes -diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer (indécision, hésitations) -modification de l’activité psychomotrice (agitation, ralentissement) -perturbation du sommeil -modification de l’appétit avec variation pondérale (+ou -)

Episode dépressif CIM-10 Episode dépressif léger, 2 critères B et 4 critères B+C Episode dépressif modéré, 2 critères B et 6 critères B+C Episode dépressif sévère, 3 critères B et 5 critères B+C

Episode dépressif CIM-10 Syndrome somatique Présent dans un épisode sévère Présent si 4 critères d’un épisode léger et moyen Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir Manque de réactivité émotionnelle Réveil matinal précoce (2h avant) Dépression plus marquée le matin Ralentissement ou agitation psychomotrice Perte marquée d’appétit Diminution marquée de la libido

Episode dépressif CIM-10 Symptômes psychotiques Dans le cadre d’un épisode sévère -présence d’idées délirantes ou d’hallucinations (congruentes ou non) -stupeur dépressive

Vignette III Valérie, 32 ans, infirmière, Mariée, mère de 3 enfants en bas âge, 5, 3 ans et 9 mois, a repris son travail à 60% dans un service hospitalier Vous consulte en urgence car plus rien ne va Suite à une récrimination d’un patient, elle s’est effondrée en larmes le matin et n’a plus été en mesure de travailler, renvoyée à domicile par sa cheffe Se sent plus la même, ne supporte plus aucune critique, les pleurs de ses enfants, son mari, a toujours adoré son travail, se sent nulle, a commis des erreurs, a peur d’être licenciée

Vignette III Vous la revoyez le lendemain lors d’une consultation plus longue et vous effectuez une investigation du contexte psychosocial actuel Vous la connaissez de longue date et vous l’aviez suivie lors de son adolescence pour un état anxieux suite à une rupture sentimentale L’état de fatigue semble remonter au 2ème accouchement Votre investigation méthodique vous permet d’isoler les facteurs de crise suivants

Vignette III Tension avec son mari, lui-même très tendu et pris par son travail, « ça ne va plus depuis ma 3ème grossesse » Vit en ville et rencontre des mamans « formidables » au parc qui « gèrent tellement bien leur vie » Tension au travail, nouvelle cheffe qui ne la connaît pas, se sent jugée par les autres, on la considère comme lente car elle passe beaucoup de temps à parler avec les patients, se sent nulle, plus apte à son travail Fille de 3 ans se réveille toutes les nuits et doit être prise dans le lit conjugal Suicide de sa meilleure amie suite à une hospitalisation à la Métairie il y a 4 mois « Docteur je ne veux pas devenir comme elle »

Vignette III Impressions diagnostiques Diagnostics différentiels Stratégies de prise en charge Traitement Consultations spécialisées Investigations complémentaires

Vignette III Burnout Etat dépressif et son intensité Trouble de l’adaptation Dépression post-partum Deuil Dysthymie Syndrome de fatigue chronique

Trouble de l’adaptation F43.2 Etat de détresse et de perturbation émotionnelle, entravant le fonctionnement et les performances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à un changement existentiel important ou un événement stressant La prédisposition et la vulnérabilité individuelles jouent un rôle important; on admet que le TA ne serait pas survenu en l’absence du stress concerné Réaction dépressive courte ou longue Perturbation des émotions et des conduites

Dysthymie DSM V (F34.1) Humeur dépressive à un degré anormal pratiquement toute la journée, la plupart des jours, persistante depuis au mois 2 ans Au moins 2 des symptômes suivants -Perte d’appétit ou hyperphagie -Insomnie ou hypersomnie -Perte d’énergie ou fatigue -Perte de l’estime de soi -Troubles de la concentration ou difficultés à prendre des décisions -Sentiments de désespoir Critères C. à H. à remplir (moins de 2 mois libres de symptômes)

Conclusion Burnout, syndrome non reconnu actuellement comme une entité distincte Continuum ou nombreux recoupements avec le syndrome dépressif Profil de personnalité, antécédents psychiatriques et contextes à risque à identifier Ne pas méconnaître les nombreux symptômes somatiques caractéristiques comme épuisement, fatigue, persistance de rhume, maux de tête, troubles gastro-intestinaux et insomnies Etre rigoureux dans les investigations pour ne pas passer à coté d’une atteinte somatique ou d’une comorbidité psychiatrique Se montrer proactif dans la mise en place de stratégie de prévention ou de non-aggravation