LE MEDECIN GENERALISTE ET LA VIOLENCE ENTRE PARTENAIRES PAN-SPF/SSMG - DMG/Université Libre de Bruxelles Vanhalewyn M, Offermans AM Roland M, Kacenelenbogen N Nadine.Kacenelenbogen@ulb.ac.be DMG ULB 24/04/2017

Joëlle

, 1957, employée Patiente en « Mal-être » 1987 1er contact 1995 départ pour l’étranger 2005 : Reprise d’un suivi difficile 2006: Consulte pour avoir un constat de lésion … Cervicalgies rebelles Crampes musculaires récurrentes D+ abdominales chroniques Dyspepsie, pyrosis, dysménorrhée, … ITT fréquentes, perte de son emploi Patiente en « Mal-être » Le cas « classique » que le MG connaît bien et qu’il a appris à gérer +/- bien, +/- efficacement en apprenant sur le tas (constat, réseau, …) Il y avait p.e. possibilité à détecter cette situation plus tôt Il y a des moyens à gérer ces situations de manière la + optimale Depuis 3 ans, subit des menaces et violences Dépend matériellement de l’auteur

Psychologique/verbale Négligence/privation Interpersonnelle Collective Auto-infligée Sociale Politique Economique Communauté Cpt. suicidaire Sévice auto-infligé Tiers connu Tiers inconnu Personne âgée Adulte Enfant VIOLENCE Famille/partenaire Partenaire ? Physique Sexuelle 24/04/2017

I. LES DÉFINITIONS Rapport OMS 2002 Tout comportement au sein d’une relation intime qui cause un préjudice ou des souffrances physiques, psychologiques ou sexuelles aux personnes qui en font partie Sont également compris la menace de tels actes la contrainte la privation arbitraire de liberté dans la vie publique en privé 24/04/2017

Formes de violence Verbale : insulter… Psychologique : humilier, menacer, isoler, … Economique : contrôler, exploiter illégalement ou non… Physique : bousculer….gifler…coups…armes… Sexuelle 24/04/2017 6

La Reconnaître Les outils La violence conjugale La Reconnaître Les outils 24/04/2017

Cycle de la violence Justification de l’auteur « Achat » Svt. le seul révélé… Episode de violence Etat de choc Justification de l’auteur « Achat » WALKER 2000 (récits de vie) Stilstaan bij variaties in situaties, en differentiële aanpak volgens stadium nodig Climat de tension « Peur » Lune de miel « Espoir » 24/04/2017

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de domination ou de victimisation Socialisation et antécédents Modèle interactif et évolutif (PDC) Bouchard Nature de la Dynamique de domination Stratégies de domination Co – apprentissages Positionnement de protection Chaotique Fonctionnelle Permanente* Fonctionnelle A risque de devenir Tension Agressions Physiques Psychologiques Sexuelles Contrôle* Économique Social Dénégation Attrition Réconciliation Dominant Prononcé Dominé prononcé Négation Subordination* Survie Négociation Contre-pouvoir Résistance de domination ou de victimisation Socialisation et antécédents Relation conjugale Justification Intention du dominé Intention du dominant Non dominant Non victime Réseaux sociaux: primaires, secondaires et tertiaires 24/04/2017 …… Répétition des tentatives……

Quelques idées reçues … Que les femmes Perte de contrôle Momentanée… Alcool Quelques idées reçues … Classe sociale Troubles psychiatriques Victime =/- consentante 24/04/2017

« Enquête sur la santé, la sécurité et les conditions de vie » Violences subies après l’âge de 18 ans Rapport à l’auteur identifié pour le fait le plus grave en % J. Pieters, P. Italiano, A.-M. Offermans, S. Hellemans Institut pour l’Egalité des Femmes et des Hommes, 2010   Femmes Hommes Ensemble Partenaire* 30,8% 5,7% 17,5% Parent 27,4% 16,2% 21,5% Proche 11,3% 15,8% 13,6% Travail 17,2% 21,9% 19,7% Inconnu 13,3% 40,4% 27,7% *ISP 2002-2004 (médecins vigies): Violences intrafamiliales 4f - 1h 24/04/2017

« Enquête sur la santé, la sécurité et les conditions de vie » Indicateur synthétique de la violence dans le couple, y compris l’ex-partenaire, au cours des 12 derniers mois, selon le sexe de la victime, en % N = 828 /2014 (P=0,001) J. Pieters, P. Italiano, A.-M. Offermans, S. Hellemans Institut pour l’Egalité des Femmes et des Hommes, 2010 Femmes Hommes Total Pas de violence 85,3% 89,5% 87,5% Violence modérée 4,7% 5,3% 5,0% Violence grave 3,4% 4,2% Violence très grave* 1,7% 3,3% *= séquelles - violence verbale systématique ou 3 violences psychologiques, ou combinaison des 2 au moins« quelquefois » - ≥1 type d’ acte de violence physique déclaré "souvent" ou 2 types d’actes de violence physique dont au moins un déclaré « quelquefois » - ≥1 acte de violence sexuelle 24/04/2017

Pourquoi … …La détection par un médecin des violences conjugales (intrafamiliales)? ….En particulier par le médecin généraliste? 24/04/2017

1° ….gravement pathogène + de 50% dépression mal être / troubles fonctionnels 5 x plus de suicide 10 % abus de drogue 10 % abus d’alcool Conséquences somatiques 1° cause de décès et d’invalidité des femmes de 16 à 44 ans 40% à 70% victimes d’homicide Problèmes gynéco/obstétricaux Coûts sociaux et financiers En Europe: 16,5 milliards € M Albagly and al Projet Daphné 2006 Médicalisation iatrogène 40% à 68 % enfants-témoins 10% enfants victimes Campbell 1999, OMS 2002, Thomas 2000, Lecomte 2000, Golding 2002, Ramsay 2008 IEFF 2010 24/04/2017 17

Enquête de santé par interview, Belgique 2008 Le généraliste : 1er interlocuteur « médecin » ≥ 90% population ont un MG attitré 75% -90% 20-65 ans population active ≥ 1 contact MG par an 4 – 5 contacts / ans en moyenne et beaucoup plus en cas de mal être 80-90% des problèmes de santé sont résolus en 1ère ligne

Les patients consultent qui? 1000 adultes exposés à un trouble de santé (mois) « Carré de White » (1961) 750 ressentent un symptôme 235 consultent un médecin 1ère ligne de soin = MG et son réseau 250 consultent 9  Hospitalisés 5  Autre Médecin 1  Hôpital Universitaire Green L A, Fryer G E Jr, Yawn B P et al. N Engl J Med, Vol. 344, No. 26 June 28 2001

3°Le MG le plus consulté par les victimes… Victimes de VC: Consultent 5 fois plus leur MG (motifs divers) Institut de Démographie de l’Université Paris 1. Enveff. 2001 Dans la salle d’attente du MG Incidence de VC (femmes): 6- 17- 23% (1 à 4 patients / 15) J Richardson, J Coid, A Petruckevitch BMJ 2002;324:274 Gene Feder Br J Gen Pract. 2006 April 1; 56(525): 243–244. Le MG décèle dans 5 à 12% des cas de VC Ramsay J, Richardson J, Carter YH et al. Systematic review. BMJ 2002 ; 325 : 314 Le patient victime ne dit rien Il attend les bonnes questions du médecin Elliott L, Nerney M, Jones T, Friedmann PD J Gen Intern Med 2002 ; 17 : 112-6 24/04/2017

Contexte général en MG Contact WONCA Champs d’action Somatique/Psychologique Chronique/aigu/ Urgence Social/administratif Prévention Contact 15-20-30’ contact Long suivi dans le temps Gestion des plaintes multiples Consultations/Visites à domicile L’idée: un patient vient pour « un mal au ventre » = opportunité de détection / prévention Vaccination? Risque CV (HTA, Chol, Diabète,…)? Alcool, tabac,… ? Taille/poids Santé Mentale ? Autre… ? WONCA 21 janvier 2011

Contexte en MG WONCA Patients non sélectionnés En début de maladie Problèmes les plus courants  Solutions simples MG Signes et symptômes peu spécifiques Plus difficile à reconnaître Minimum d’examens complémentaires Individus Pathologies (-)probables/(+) complexes

MG: Détection précoce possible Prévention secondaire Tout médecin est « bien placé » … potentiellement Le MG particulièrement +/- tôt: Selon le seuil de tolérance individuel (somatique, psychique) Maladies Homicide, suicide Décès Contraindre à des actes non désirés, violer, humilier, Sexuelle Urgences; CSM; intervenants spécialisés. ; Police;… Gifler, frapper, coups de poings et/ou de pieds, étrangler, … Physique Rabaisser, humilier, dévaloriser, isoler, l’ignorer, menacer Psychologique Contrôle du budget familial, entraver un travail extérieur Economique MG: Détection précoce possible Prévention secondaire et primaire Insulter, injurier, crier, … Verbale 24/04/2017

Exemples Carine, 41 ans, journaliste… Proactivité Détection précoce (MG) Carine, 41 ans, journaliste… Patrick, 36 ans, ouvrier communal … Louise, 16 ans, lycéenne Daniel , 35 ans employé

Patient « sans étiquette» (VC) 1° Comment dépister la VC (en 1ère ligne) ? Patient « sans étiquette» (VC) Comment? Grade1 C Vanhalewyn M, Offermans AM : SSMG. RBP 2009. Faisceau de présomption 24/04/2017

1- Repérer les patients plus* à risque ; Vécu de VIF (1C) Jeune âge Alcool? Troubles personnalité Enfants en bas âge Personnes handicapées Problèmes financiers Rôles traditionnels (couple) Séparation Prévention ? Violence hors du foyer Qualité relationnelle du couple Patient exprimant son isolement Pieters J, Italiano P, Offermans AM, Hellemans S Institut pour l’Egalité des Femmes et des Hommes, 2010 Isolement Troubles affectifs Faible niveau scolaire/économique Drogues Roelens K and al A survey study. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Bio 2008 Jeanjot I and al . Survey Journal Women’s Health 2008 La femme enceinte En Belgique: 3,4 -11% 24/04/2017

… et autres indices Lésions traumatiques (dissimulées?) 2- Connaître les symptômes fréquents Lésions traumatiques (dissimulées?) Troubles gynéco/obstétriques Troubles sexuels Plaintes somatoformes Psychopathologies Très souvent en MG mais pas seulement: Patients en mal être Signes peu spécifiques (dépistage précoce!) … et autres indices Motifs de consultation Vagues Multiples Contradictoires Consultations Fréquentes RV manqués/retard… Toujours accompagné(e) Recherche l’approbation Prise de parole difficile Expression d’insécurité 24/04/2017

Chez l’enfant Plaintes fonctionnelles Troubles psychologiques 3- Reconnaître les indices dans l’entourage Chez l’auteur Connu par le mg Souvent présent Prenant toute la place Par téléphone Minimise les plaintes Critique le patient victime Chez l’enfant Plaintes fonctionnelles Troubles psychologiques Troubles du comportement Problèmes scolaires Enfant symptôme Témoins dans 40%* des cas Même symptômes que si maltraités Victimes dans 10% des cas 24/04/2017 * Pieters J, Italiano P, Offermans AM, Hellemans S Institut pour l’Egalité des Femmes et des Hommes, 2010

Combien de patients victimes Violence (C )? Patients en mal être de 15 ans (ISP 2004) : 60% ont consulté un médecin généraliste (plainte somatiques) 36% ont consulté un spécialiste, 19% ont suivi une psychothérapie ISP 2008: Patient en « mal être » : 30% des F et 22% des H 88% consulte un médecin D’abord le MG* 65% des cas : motifs « physiques » * 3% Psychologue / Psychothérapeute 12% Psychiatre/neurologue 48% Médecin spécialiste Dans 35% des cas  MG Combien de patients victimes Violence (C )? 24/04/2017

Phase aigue de violence Détection précoce: MG « bien placé » Phase aigue de violence Justification de l’auteur « Doute » Cycle de la violence WALKER 2000 Stilstaan bij variaties in situaties, en differentiële aanpak volgens stadium nodig Climat de tension « Peur, insécurité » Lune de miel « Espoir »

2° Démarche diagnostic : Recommandation Grade 1C (EBM) 24/04/2017

Idem si enfants en bas âge Prévention ? *Cherniak D et al. : J Obst Gynaecol Can 2005 ; 157 : 365-88 VC: risque pour le fœtus! 1- Grossesse : détection systématique Question ouverte* « Comment cela va dans votre couple… » « Je vous pose la question car… »  Incidents violents Risque pour le fœtus Risque pour le nn Idem si enfants en bas âge Prévention ? MG et la patiente Avant l’arrêt de la contraception … Ecchymoses, hématomes ? 24/04/2017

2- Autres cas Mal être/ Tr psychologique Plaintes vagues inexpliquées Traumatismes répétés Consultations fréquentes Tensions dans le couple Faits violents à l’extérieur du foyer Sentiment exprimé d’isolement Enfant qui va mal Tact, empathie… Si le patient est seul… A le droit de ne pas répondre… Respecter le « mensonge » du patient… Confidentialité Questions indirectes Ouvertes…  symptôme(s) Dispositions aidantes: Affiches, folios, … Salle d’attente Toilettes 1° Avoir à l’esprit la probabilité de la VC 2° « La VC existe et le MG est prêt à en parler… » Vous sentez-vous en insécurité? Avez-vous déjà été blessé(e)…? Questions précises Fermées … screening 24/04/2017

VC confirmée ? 3° Accompagnement en 1ère ligne Le consensus en quelques mots… Vanhalewyn M, Offermans AM : SSMG. RBP 2009. Vanhalewyn M, Offermans AM. 2010 SSMG. Cadre juridique et Déontologique Décembre… Février… Avril… Janvier… Mars… 24/04/2017

Les grands axes:  Formation Gravité? Traitements? « Ce n’est pas normal… Je peux vous aider… » Analyse des risques 1° Risque létal? 2° Ressources disponibles? 3° Plan de sécurité Informer sur les aides disponibles Réseau: intervenants spécialisés Assurer la continuité des soins Suivre les enfants Dossier médical Certificat médical ≠ entre la personne et son comportement O’Campo P et al. J Epidemiol Community Health 2005  Prise de conscience Travail en réseau: Pas toujours évident! 24/04/2017

1° Présence de ≥ 3 facteurs: Risque létal élevé … Systématique Fréquence et gravité des violences  ? Armes accessibles ? Peur pour sa vie? (échelle subjective) Antécédents de signalement de lésions graves ? Projet de séparation ? Violences en dehors du domicile? Violences envers les enfants(ou autres personnes)? Violences pendant la grossesse? Violence sexuelle? Menaces de mort, de suicide, enfants ? 24/04/2017

Le patient est responsable de sa sécurité ! 3° Plan de sécurité + prise de conscience … Régulièrement Le patient est responsable de sa sécurité ! Reconnaître les facteurs déclenchant des actes violents Prévoir des « portes de sortie » Prévoir des comportements protecteurs Numéros de téléphone importants, toujours à portée de main Quelle(s) personne(s) de confiance chez qui laisser un sac de « départ » et des copies de documents importants (identité, passeport, etc.) Informer les enfants de ce qu’il faut faire en cas de violence (code de communication avec la famille, proches ou voisins…) 24/04/2017

2° Ressources et entourage Quelle est l’emprise du partenaire ? Y-a-t-il des personnes dans l’entourage pouvant aider la victime ? Quelle situation financière ? Constat de vulnérabilité/précarité ? 24/04/2017

Dossier médical: Anamnèse Examen clinique Hypothèses diagnostiques Début, fréquence, type, intensification, antécédents, conséquences (patient et autres membres de la famille) Examen clinique Liste exhaustive lésions et séquelles ; description précise , schémas et photographies. Violences sexuelles : le SAS (Set d’Agression Sexuel) Hypothèses diagnostiques Notes ou annotations personnelles en cas de doute, de suspicion ou si le patient nie : - « Ce que dit le patient ne concorde pas avec les lésions observées » - « Le patient dit ne pas vivre une situation de violences familiales et conjugales » - Initiatives de la part du médecin Précautions Ce que dit la victime, ce que dit l’auteur ? Certificat médical Peut être conservé dans le dossier Ne peut être remis qu’au patient 24/04/2017

Répertoire des acteurs régionaux … TYPE D’AIDE SERVICE ECOUTE TEL VC 0800 30 030 PSY Centres de Santé Mentale Centres de Planning Familial JURIDIQUE Service d’Aide aux Justiciables Service d’Assistance aux Victimes - police Service d’Accueil des victimes -parquet HEBERGEMENT Maison d’accueil et d’hébergement AUTEURS Service d’aide aux auteurs MINEURS Service d’Aide à la Jeunesse SOS enfants Répertoire des acteurs régionaux … 24/04/2017

Conférence de consensus 2008 REDIGER LE CERTIFICAT UN OUTIL DE RÉFÉRENCE * Conférence de consensus 2008 SSMG Rédigé à la demande du patient Remis à lui uniquement et toujours en main propre (pas aux autorités policières et judiciaires) Peut être conservé dans le dossier 24/04/2017

SUBJECTIF ≠ OBJECTIF PRÉCISION PRÉCISION Symptômes Douleurs Autres Nature Localisation Forme Aspect Taille Couleur Age 24/04/2017

Toute page annexée au certificat numérotée datée signée mise en lien avec le constat 24/04/2017

Vers un service d’aide aux victimes,.... ITT = Capacité à effectuer ses activités courantes donc même si le patient n’a pas de travail Vers un service d’aide aux victimes,.... Psychiatre Gynécologue Pédiatre ... 24/04/2017

Le Médecin, le MG, la famille Auteur ou victime ? Le Médecin, le MG, la famille 24/04/2017

Questions éthiques / déontologiques Le droit d’orienter vers d’autres intervenants Plan de sécurité, même si on connaît l’auteur Le patient auteur, même droit que le patient victime … Confidentialité et qualité des soins Patient(e) victime: entendu(e) seule Règle: Confidentialité (exceptions ?)  « extérieur » auteur  victime Doutes ? Pas rester seul Domaine de la prévention: Pas d’obligation de résultat … 24/04/2017

Merci pour votre attention Nadine.Kacenelenbogen@ulb.ac.be 24/04/2017

Annexes 24/04/2017

Aucune obligation de résultat ….! Le cycle du changement Patient satisfait Patient ambivalent Prêt au changement Aucune obligation de résultat ….! Reprise Changement ACTION Adapté de : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102 Maintien du changement 24/04/2017 49

EM: Quatre principes Ecoute et empathie Développer la divergence (avantages/inconvénients) pour résoudre l’ambivalence to change or not to change Rouler avec la résistance, ne pas convaincre Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle : identifier et cultiver les ressources du patient, croire en lui 24/04/2017 50

personnalité ou de troubles de l’usage des produits toxiques. On distingue actuellement trois dimensions dans la conceptualisation de la santé mentale 1. La santé mentale positive fait référence à un état de bien-être, un sentiment de bonheur, de réalisation de soi et/ou à des caractéristiques positives de personnalité (optimisme, estime de soi, résilience, sentiment de valeur personnelle, d’accomplissement de soi, etc.). C’est un état d’équilibre et d’harmonie entre les structures de l’individu et celles du milieu auquel il est amené à s’adapter. 2. La détresse psychologique = état de mal-être qui n’est pas forcément révélateur d’une pathologie ou d’un trouble mental. Elle indique la présence diffuse de symptômes anxieux et dépressifs, peu intenses ou passagers, ne correspondant pas à des critères diagnostiques et qui peuvent être réactionnels à des situations éprouvantes et à des difficultés existentielles, comme le stress, les sentiments de culpabilité, les troubles psychosomatiques, l’épuisement professionnel. Si cet état de souffrance psychologique devient plus intense ou perdure, il peut toutefois constituer l’indicateur d’un trouble psychique et nécessiter une prise en charge sanitaire. (ISSP 2008 15 ans et + :26%) 3. Les troubles mentaux renvoient à des classifications diagnostiques basées sur des critères définis et des actions thérapeutiques ciblées. Ces troubles sont de durée variable et s’avèrent plus ou moins sévères ou handicapants. Il s’agit par exemple de troubles psychotiques, troubles dépressifs caractérisés, troubles anxieux, troubles de la personnalité ou de troubles de l’usage des produits toxiques. (ISSP 2008 15 ans et +: 14%) 24/04/2017

3° …L’épidémiologie « Enquête sur la santé, la sécurité et les conditions de vie » 2010 (UGent-ULg) Violences > 18 ans P=0.005 F= 987 H=1027 Total = 2014 Non Victimes 55,1% 49,3% 52,2% Victimes 44,9% 50,7% 47,8% Toutes formes de violence Un problème de santé publique (somatique, psychosocial) 24/04/2017

Troubles psychiatriques Médecin et Violences conjugales: les Obstacles Perte de contrôle Momentanée… Que les femmes 1° Idées reçues non informé = M et Mme « tout le monde » Alcool Troubles psychiatriques Classe sociale Victime+/- consentante 24/04/2017

Médecin et Violences conjugales: les Obstacles Sous-évaluation Symptômes aspécifiques Attitudes adéquates ? Inconfort Manque de temps? Patients décourageants Barrières linguistiques/culturelles Vécu personnel ? 2° Liés au vécu du MG Miller Dawn JC : Family Practice Advance Access 2007 ; 95-101 Taft A, Broom Dh, Legge D qualitative study. BMJ 2004 ; 328 : 618-21 24/04/2017

Médecin et Violences conjugales: les Obstacles 3° Liés à la victime Honte / Culpabilité Déni Les enfants ? Représailles Isolement Méconnaissance des droits Peur du monde judiciaire Espoir Ambivalence  inconstance / intervenants Femmes: 30 actes violents Avant de révéler sa situation SoRelle R Emergency Medicine News 2006 ; 28 : 1,28,30 24/04/2017 Organisation Mondiale de la Santé : Genève 2002