SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES MAJEURS ET ÉCHANGE TRANSFUSIONNEL XIIéme CONGRES DE LA SAHTS 2eme JOURNEE DE L’INFIRMIER L’AURASSI-ALGER DU 1er AU 3 OCTOBRE 2015 SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES MAJEURS ET ÉCHANGE TRANSFUSIONNEL S. Errouane M. Guerrab, Dr A. El Mestari, Pr Z. Zouaoui Service d’hématologie CHU Abdelkader Hassani, Sidi Bel Abbes

Définition La drépanocytose est une maladie héréditaire du sang due à la présence d’une hémoglobine anormale et caractérisée par une anémie hémolytique corpusculaire constitutionnelle, et par des globules rouges en forme de faucille Drépanocytose: pathologie génétique la plus répandue au monde (surtout en Afrique, le bassin méditerranéen, Amérique du Nord et du Sud, aux Antilles, dans tout le Moyen Orient et aux Indes.)

Etiologie et physiopathologie Mutation portant sur le 6ème acide aminé de la chaîne β de l’hémoglobine : par remplacement de l’acide glutamique par la valine. En milieu désoxygéné : Polymérisation de l’hémoglobine S Altération membranaire (↑ perméabilité) Déshydratation du GR et cristallisation de l’hémoglobine Déformation en faucille (drépanocytes) Hémolyse et hyperviscosité (GR rigide et durée de vie ↓)

Les syndromes drépanocytaires majeurs 03 formes génétiques principales Hétérozygotes S/A Homozygotes S/S Hétérozygotes composites S/C et S/β thalassémie

DRÉPANOCYTOSE HÉTÉROZYGOTE (AS) Porteurs d’un trait drépanocytaire Asymptomatique Biologie : Numération Formule Sanguine : Normal Test de falciformation (test d’Emmel, métabisulfite) Électrophorèse de l’hémoglobine : HbS = 30 à 45% HbA = 55 à 70%

DRÉPANOCYTOSE HOMOZYGOTE (SS) Homozygote S/S Symptomatique Biologie : Numération Formule Sanguine :  Anémie à 8g/dL (+/- 1g/dL), normochrome, normocytaire, régénérative Polynucléaire neutrophile ↑ (15 à 20 G/l) sans infection  Frottis sanguin : Drépanocytes, Anisopoïkylocytose, Corps de howell-jolly (asplénisme)

DRÉPANOCYTOSE HOMOZYGOTE (SS) Biologie : Test d’Itano : positif Électrophorèse de l’hémoglobine HbA = 00% HbS = 80 – 95 % HbF = 1 à 10% HbA2 = 2 à 4%

DRÉPANOCYTOSE HOMOZYGOTE (SS) Signes cliniques Quelques mois après la naissance apparaissent :  Œdèmes des mains et des pieds  Syndrome anémique (variable)  Splénomégalie  +/- Retard staturo-pondéral

Complications Elles sont multiples et souvent grave Crises vaso-occlusives (CVO) (douleurs osseuses, abdominales) Crises de séquestration splénique : (emprisonnement des globules rouges dans la rate) Chez le petit enfant, Infarctus splénique avec douleur++, Augmentation du volume de la rate brutale, Majoration de l’anémie Infections (asplénie), Syndrome thoracique aigu (STA) (infarctus/infection pulmonaire) Accident vasculaire cérébrale (AVC) ( 5 à 10 % des enfants drépanocytaires et surtout dans la première décennie) Priapisme Ulcères des jambes Rétinopathies Ostéo-articulaires, rénales, cardiaques, hépatobiliaires

Les thérapeutiques Les moyens thérapeutiques actuellement disponibles pour le traitement des complications de la drépanocytose sont : la transfusion ou l’échange transfusionnel de globules rouges l’hydroxyurée: capable d’augmenter chez l’adulte la production d’une hémoglobine présente normalement chez le fœtus et en infime quantité après la naissance (hémoglobine F). La production «forcée» de cette hémoglobine F fœtale permet de diminuer l’agglomération de l’hémoglobine S. la greffe de moelle osseuse allo-génique: consiste à remplacer la moelle qui fabrique les globules rouges falciformes par une moelle saine (prélevée sur un membre de la famille «compatible») qui fabriquera des globules rouges normaux.

Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective étalée sur 12 ans (janvier 2002 – janvier 2014) au cours de laquelle 10 patients ont été recensés au service d’hématologie de Sidi Bel Abbes. Le but de notre étude est de mettre en valeur l’intérêt et l'efficacité de l’échange transfusionnel chez le drépanocytaire, en lui donnant une qualité de vie meilleure.

L’échange transfusionnel(1) Il s’agit d’un acte transfusionnel associant une saignée et une transfusion. But Remplacer les hématies drépanocytaires à HbS par des hématies contenant de l’HbA (HbS<30%)   Corriger une anémie mal tolérée Cet échange doit se faire à hématocrite constant  02 techniques possibles : Échange manuel qui associe une saignée et une transfusion Echange par éythraphérèse à l’aide d’un séparateur de cellules

L’échange transfusionnel(2) Tous les patients drépanocytaires ont systématiquement un phénotype étendu: phénotype Rhésus Kell + 6 antigènes supplémentaires Ils sont transfusés avec des CGR : Déleucocytés, Phénotypés rhésus kell (et plus si immunisé), et compatibilisés

Les indications de l’échange transfusionnel 1. Les échanges ponctuels et curatifs 2. Les échanges ponctuels et préventifs 3. Les échanges au long cours Accident vasculaire cérébrale (AVC) Syndrome thoracique aigu sévère (STA) Séquestration hépatique Accident septique grave Crises vaso-occlusives (CVO) hyperalgique ne cédant pas aux antalgiques majeurs Échec Effortil dans le priapisme Préparation à une intervention chirurgicale Préparation à un concours ou à un voyage au long cours Grossesse Visent à réduire ou prévenir de nouvelles complications : Antécédents d’ Accident vasculaire cérébrale (AVC) Crises vaso-occlusives (CVO) et Syndrome thoracique aigu (STA) récidivants si Hydroxyurée impossible Ulcères de jambe récidivants Priapisme récidivant,…

Technique de l’échange manuel Se déroule en 3 phases Dès que le sang est prêt, on peut démarrer l’hyperhydratation au sérum physiologique à raison de 10ml/kg sur30 min, Elle peut être réalisé sur une seule voie d’abord Saignée simple 10ml/kg (5ml/kg en cas d’accident vasculaire cérébrale (AVC) Selon le débit sanguin, la saignée dure environ 15 à 25 min. NB. Le garrot reste fermé mais n’est resserré qu'en cas de tarissement du retour veineux Poursuite de la saignée et commencer la transfusion, seule qui compensera la quantité de sang soustrait lors de la saignée simple • Cette technique ne nécessite pas d’équipement sophistiqué • Inconvénient majeur: l’hémosidérose

L’échange transfusionnel automatisé Appareil séparateur de cellules doté : Logiciel spécifique – Paramètres du patient – Les valeurs de l ’échange • Le séparateur calcule la quantité de sang à échangé et nous donne le % d’HbS résiduel Technique : Prélèvement et centrifugation du sang. 30 à 60 % des GR falciformes sont prélevés. Le séparateur de cellules permet de soustraire de grands volumes d’hématies.  Réinjection du sang enrichit par des culots globulaires dont Hb AA.  Durée : Les séances durent en moyenne 90 minutes.  Rythme: toutes les 4 à 6 semaines. • Possibilité de traiter des volumes sanguins importants sans risque d’hypovolémie • Permet de travailler à hématocrite constant et d’éviter l’hyperviscosité et l’hémosidérose • Nécessité de 2 voies d’abord veineux

Situation aiguë : En cas d’indication transfusionnelle pour les patients ayant une complication grave et un taux d’Hb < 8g/dl, il est préférable de prévoir 3 culots d’emblée. Le tableau 1 ci-dessous est adapté aux échanges en urgence Taux d’Hb initial Volume de la 1ère saignée Volume de la 2ème Transfusion < 7 g/dl 2 à 3 CG 7.5 0 à 150 ml 2 à 3 CG( 900 ml ) 8 200 ml 2 CG ( 600ml ) 8.5 250 ml 2 CG 9 9.5 10 300 ml 10.5 11 350 ml 11.5   12 400 ml+/- 1 saignée le lendemain Recco 2007 centre de référence labellisé Maladie rares « syndrome Drépanocytaires majeurs »

Résultats 10 patients ont été recensés au service d'hématologie de Sidi Bel Abbés 02 originaire de l'Afrique noir (Sénégal et Congo) 08 résident à Sidi Bel Abbes et environ L'âge médian des patients est de 23 ans (entre 17-35 ans), sex-ratio de 1.5. 02 patients soit 20% hémoglobinose S/Bthalassémie 08 patients soit 80% drépanocytose homozygotes S/S

REPARTION SELON LE SEXE

Résultats LES SIGNES CLINIQUES A L’ADMISSION HETEROZYGOTE S/𝛽THALASSEMIE HOMOZYGOTE S/S CRISES VASO OCCLUSIVES 50% 75% SYNDROME INFECTIEUX 65% SYNDROME TH0RACIQUE AIGU 12,5% DOULEURS OSSEUSES 85,5% ANEMIE SEVERE 25% PRIAPISME 00% 15% OSTÉONÉCROSE DE LA TÈTE DE FÉMUR Tableau 2 : Répartition des signes cliniques des patients à l’admission en fonction de la pathologie

Résultats Deux échanges transfusionnels manuels ont été programmés chez 02 patients soit 20% des cas présentant des signes cliniques qui ne cèdent pas aux traitements médicamenteux (antalgiques, ATB…..)

Résultats Une nette amélioration de la symptomatologie clinique a été notée chez les deux patients avec une qualité de vie meilleure. CAT: Un échange transfusionnel prévue chaque 15 jours chez le patient qui présentait une HbS=95%

Conclusion Les patients drépanocytaires sont exposés à de nombreuses complications, en particulier vaso-occlusives, pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L’échange transfusionnel reste la pierre angulaire du traitement des formes graves. L’érythraphérèse est une version moderne plus efficace de l’échange transfusionnel avec moins de complication.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION