Que faire devant un gradient de prothèse élevé ? M.Raissouni ; I. Asfalou ; A. Benyass Service des Explorations Non Invasives H.M.I.M.V - Rabat Printemps de cardiologie, Marrakech le 29/03/14

La prothèse idéale ! Performances hémodynamiques semblables à la valve native – Non obstructive – Non fuyante Durable Faible thrombogénicité N’existe pas

Les différents types de prothèses

Autres types de prothèses Homogreffes Autogreffes : Intervention de Ross Valves percutanées Anneaux prothétique

Surveillance d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire Clinique Biologie (anticoagulation +++) Echocardiographie – Examen de référence au 1 er mois : 10j – 1 mois – Examen ETT annuel surtout bioprothèse > 5 ans – ETO en cas d’anomalie clinique, biologique ou de l’ETT

Surveillance d’une prothèse valvulaire Poids,Taille SC FC PA Présence d’un souffle Symptômes Carte d’identité de la prothèse -Marque -Type -Taille -Date

Bilan échocardiographique d’une prothèse valvulaire Analyse morphologique – Cinétique de l’élément mobile: bille, disque, ailettes, feuillets – Analyse de l’armature – Analyse de l’anneau prothétique Examen échodoppler – Analyse du flux antérograde – Vitesse maximale transprothétique – Gradients moyen et maximal – Surface effective « fonctionnelle » – Indice de perméabilité – Fuite valvulaire et son caractère Retentissemen t – Dimensions VG, VD – FEVG, Fct VD – Pressions pulmonaires D

Prothèses aortiques Diamètre chambre de chasse Vitesse maximale transprothétique Gradient transaortique moyen Index de perméabilité : IP = ITV cc/ITV pro A = Vmax cc /Vmax pro Ao Morphologie du flux : aspect triangulaire avec pic de vélocité en protosystole Temps d’accélération : précoce < 80ms

Surface aortique effective : Calculer par l’équation de continuité : SVE = VES / ITVAo SVE = S sAo x ITV sAo / ITVAo Normale > 1,2 cm² Mesure du Diamètre ssAo : ne pas utiliser le n° de la prothèse Flux ssAo en incidence 5 C : 5 à 10 mm au dessous de la prothèse

Paramètres Doppler des prothèses Ao mécaniques et biologiques Paramètres valides : Volume d’éjection entre 50-70ml Zoghbi JASE sept 2009

Prothèses mitrales Analyse Doppler continu du Flux antérograde Vitesse maximale de l’onde E (N < 1,6  0.4 ms-1) Gradient transmitral moyen : 5  3mmHg PHT : Temps de ½ pression (N < 130 ms) Surface valvulaire effective Index de perméabilité

Surface mitrale effective : Calculer par l’équation de continuité : SVE = VES / ITVM = S SAo x ITV SAo / ITVM Validité insuffisante en cas : – IAo importante

Paramètres Doppler des Prothèses mitrales Zoghbi JASE sept 2009 > 0,450,45 - 0,40< 0,40 IP

Que faire devant un gradient élevé Dysfonction de prothèse ? = Aortique > 20-30mmHg Mitrale > 5-10mmH g

Principales causes de gradients transprothétiques élevés Mothy Réalités Cardiologiques sept 2012

Hyper débits transprothétiques Causes : – Anémie – Fièvre – Tachycardie – Grossesse – Hyperthyroïdie Données Doppler – ITV ss Ao augmenté > 2m/s – IP normal – SVE normale – Temps d’accélération normal (Aortique) – PHT normal (Mitrale)

– Intérêt de l’ETO +++ – Extension du jet, largeur – Vena contracta – PISA – P. Mitrale : Gradient élevé PHT normal < 150ms Index ITV ou IP normal Surface normale – P. Aortique : Gradient élevé TAC normal IP normal  0.35 SVE normale Fuite prothétique sévère occulte

– Thrombose (P mécanique) – Dégénérescence (P biologique) – Pannus – Endocardite + rarement Obstructions organiques

– Gd élevé – ITV ss Ao normal – IP diminué – SVE diminuée / SVE de référence – Temps d’accélération augmenté Pic onde E= 2.5m/S Gd moyen:=15mmHg PHT =170 ms Pic = 5.5m/s Gd moy= 80mmHg IP=0.18 TA= 180ms

Causes : – Mismatch patient-prothèse – Gradient élevé localisé – Restitution de pression Données Doppler : – SVE normale / SVE de référence +++ – Temps d’accélération normal – PHT normal Obstructions fonctionnelles

Disproportion patient – prothèse Mismatch Taille de la prothèse inadaptée à SC du patient Apanage des prothèses de petite taille : n°19 et n°21 Hémodynamique : ITV ss Ao normal, IP diminuée SVE mesurée par rapport à la SVE de référence (abaque +++) SVE indéxée / SC – Faible 0.85 cm²/m² – Modéré: 0.65 cm²/m² – Sévère < 0.65 cm²/m²

Disproportion patient – prothèse Mismatch

Patients à risque: <70 ans SC  RA +Calcificationsdel’ anneau FEVG 

Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares : Phénomène de gradient élevé Gradient élevé localisé Jets localisés Prothèse à double ailette 3jets: 2latéraux et 1central Morphologie (ETO / Rx scopie / TDM) : Absence de signe d’obstruction organique

Autres causes d’obstructions fonctionnelles rares Phénomène de restitution de pression Gradient au Doppler > Gd hémodynamique KT Ailettes > Disque >Bioprothése Ao>M Aorte <30 mm

Moyens d’exploration : – ETT 3D – ETO, ETO 3D – Radio - cinéma – TDM Morphologie : – Blocage d’une ailette – Diminution de la mobilité des cusps – Epaississement – Thrombose – Pannus Rôle de l’imagerie multimodalité

Que faire devant un gradient élevé = Aortique > 20-30mmHg Mitrale > 5-10mmH g Hyperdébit Obstruction organique Obstruction fonctionnelle MISMACH Fuite sévère occulte

Pic transprothétique aortique > 3m/s Zoghbi JASE sept 2009

Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≥ IP ≤ 0.25 Zoghbi JASE sept 2009

Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≥ IP ≤ 0.25 Contour du jet TA (ms)> 100 < 100 Zoghbi JASE sept 2009

Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≥ IP ≤ 0.25 Contour du jet TA (ms)> 100 < 100 Prothèse normale Surface indexée Haut débitMismach Zoghbi JASE sept 2009

Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≥ IP ≤ 0.25 Contour du jet TA (ms)> 100 < 100 Prothèse normale Suggère Obstruction Surface indexée Haut débitMismach Zoghbi JASE sept 2009 > 100

Pic transprothétique aortique > 3m/s Calcul Index de perméabilité IP ≥ IP ≤ 0.25 Contour du jet TA (ms)> 100 < 100 Sténose ss Ao Vélocité ssAo incorrecte Prothèse normale Suggère Obstruction Surface indexée Haut débitMismach Zoghbi JASE sept 2009

Pic transprothétique aortique > 3m/s Index de perméabilité IP ≥ IP ≤ 0.25 Contour du jet TA (ms)> 100 < 100 Sténose ss Ao Vélocité ssAo incorrecte Prothèse normale Suggère Obstruction Reconsidérer vélocité ssAo Surface indexée Haut débitMismach Zoghbi JASE sept 2009 > 100

Gradient transprothétique élevé 1 étape Observer la prothèse en BD et en TM 2 étape Calculer l’index de perméabilité IP > 0.35 en Ao IP > 0.45 en Mit Hyper débit IP < 0.35 Comparer AVE de la prothèse mesurée à la valeur de référence se trouvant dans las abaques Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009

Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 :

Valeurs de référence de la SVE des prothèses aortiques Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 :

Valeurs de référence de la SVE des prothèses mitrales Pibarot P, Dumesnil JG et al. Circulation, 2009 ; 119 :

Take home messages Un Gd élevé ne veut pas dire nécessairement une dysfonction de prothèse La mesure du Gd seul n’est pas suffisante et doit être complétée par la mesure de l’IP et de la SVE indexée à la SC Penser à une obstruction pathologique devant une SVE mesurée < SVE de référence Ne pas méconnaitre un mismatch patient - prothèse devant une - SVE mesurée ≈ SVE de référence - SVE indexée < 0,90 cm²/m² de SC Disposer au labo d’échocardiographie d’abaque de SVE

MERCI

Position anatomique Orientation identique aux feuillets Position anti- anatomique Orientation perpendiculaire AORTE

Paramètres Doppler des Prothèses Aortiques Zoghbi JASE sept 2009