Novembre h2006 Module 10 Jean Gondry Cancer du corps utérin Novembre h2006 Module 10 Jean Gondry

Me Jules, 60 ans, consulte pour pertes vaginales Me Jules, 60 ans, consulte pour pertes vaginales. La patiente n’a aucun suivi gynécologique spécifique depuis plus de 5 ans Elle bénéficie d’un THM depuis l’age de 52 ans (Estreva 2 pressions+ Estima G 100mg 1 cp/ 27 jours par mois). La patiente n’a jamais eu d’hémorragie de privation. Récemment un diabète a été mis en évidence traité par régime seul. Sa consommation tabagique est de 6 cigarettes/j et elle boit 2 verres de vin par jour.

Ses ménarches sont survenues à 13 ans puis elles a accouché de 4 enfants (3700 à 4570gr); une stérilisation tubaire a été réalisée à l’age de 40 ans après son dernier accouchement. A 52 ans les BVM invalidantes ont justifié le THM qu’elle ne souhaite pas arréter Son poids est de 75kg pour une taille de 1m63

Comment menez vous votre interrogatoire à propos des pertes vaginales

Il s’agit de métrorragies de sang rouge incoagulable Il s’agit de métrorragies de sang rouge incoagulable. Quelles sont vos hypothèses étiologiques.

Ce jour elle ne saigne pas et son exocol parait normal; au TV l’utérus est discrètement myomateux sans masse annexielle perçue. Quels examens complémentaires envisagez vous d’emblée ?

Quels sont les éléments en faveur d’un cancer du corps utérin ? Quelle est la nature histologique des cancers du corps de l’utérus ?

Quels sont les examens permettant de préciser le diagnostic et ceux précisant le stade du cancer ?

Quels sont les principes de traitement du cancer du corps utérin et quel en est le pronostic ?

Fréquence du cancer du corps ?

Le plus fréquent des cancers génitaux féminins pelviens mais de pronostic plutôt favorable quand le diagnostic est précoce Incidence : 14/100 000 (53/100 000 après 65 ans) 4 650 nouveaux cas / an en France 1 200 morts / an par cancer utérin en France

INCIDENCE DES CANCERS EN FRANCE

NOMBRE DE CANCERS / FEMME EN FRANCE

MORTALITÉ PAR CANCER EN FRANCE

NOMBRE DE MORTS PAR CANCER EN FRANCE

RISQUE DE K AU COURS DE LA VIE

Mode d’extension ?

EVOLUTION SPONTANEE – EXTENSION L’évolution est lente, avec extension de proche en proche. Initialement limitée à l’endomètre, l’extension se fait progressivement dans la profondeur du myomètre, mais également vers le col voire du vagin. L’invasion de proche en proche peut atteindre la séreuse utérine et au delà de l'utérus les annexes, la vessie ou l’intestin. Les métastases apparaissent généralement dans les trois premières années, soit par dissémination sanguine (os, rein, foie, poumon voire cerveau) ou lymphatique aux ganglions iliaques puis lombo-aortiques.

Facteurs de risque ?

Facteurs de risques Obésité 3 à 10 Nulliparité 2 à 5 Ménopause tardive/ PP 2,4 Diabète, HTA 2,7 Ttt estrogénique seul 6 Tamoxifène 2,2 Contraception orale 0,5 Ovaire polykystique ? Tabac <1

Signes révélateurs ?

Signes révélateurs Métrorragies post ménopausiques +++ Leucorrhées voire pyométrie Pesanteurs ou douleurs pelviennes Troubles urinaires Résultat d’un FCV (rare)

Données de l’examen clinique ?

Examen clinique : pauvre Cf facteurs de risque Examen général - souvent pauvre - examen des seins, recherche hépatomégalie, adénopathie de Troisier, adénopathie de l’aine Examen gynécologique - col normal - sang de l’endocol - biopsie à la pipelle de Cornier : valeur que si positive - vérifier vagin - TV : utérus le plus souvent normal

Examen complémentaire ?

Examens complémentaires Le diagnostic est histologique +++ - adénocarcinome plus ou moins différencié. Le degré de différenciation (gradé de 1 à 3) constitue un élément pronostic important Échographie : - muqueuse >5mm et pénétration endométriale (?) - vérifier ovaires Hystérosopie - formation végétante - localise la lésion et sa surface - guide la biopsie Hystérographie - pratiquement abandonnée - image marécageuse, lacunes à bords flous ..

Bilan d’extension Bilan d’opérabilité Examen clinique +/- sous AG Apprécier le degré de pénétration myométriale : - échographie - IMR ( apprécie aussi les ganglions) Radio pulmonaire +/- examen foie et cerveau si signe d’appel

Classification des cancers de l’endomètre Stade IA Tumeur limitée à l’endomètre (superficielle) IB Invasion du myomètre  50 % IC Invasion du myomètre  50 % Stade IIA Atteinte endocervicale exclusivement glandulaire IIB Atteinte du stroma endocervical Stade IIIA Tumeur envahissant la séreuse et/ou l’annexe et/ou cytologie péritonéale positive IIIB Métastases vaginales IIIC Métastases ganglionnaires pelviennes et/ou ganglions para-aortiques Stade IVA Invasion de la vessie et/ou de l’intestin IVB Métastases à distance, y compris les adénopathies intra-abdominales et/ou inguinales . C’est la classification TNM de la FIGO modifiée en 1988 qui est utilisée.

traitement Chirurgie : base du traitement - hystérectomie - colpohystérectomie - curage ganglionnaire (sous veineux, iliaque externe, lombo aortique) Curithérapie - endovaginale (4 à 6 semaines après la chirurgie) Radiothérapie externe Chimiothérapie (cysplatine) Hormonothérapie : progestatifs

Indications (cf SOR) Stade 1 : chirurgie (hystérectomie totale VH ou VB) avec annexectomie bilatérale etprélèvement de liquide péritonéal +lymphadenectomie (si techniquement aisé)+ curi si 1c Stade 2 : colpohystérectomie élargie si atteinte macroscopique du col + curiethérapie + radiothérapie externe Stade 3 : si possible hystérectomie +/- résections d’organes envahis + radiothérapie Stade 4 : radiothérapie Inopérable : radiothérapie + hormonothérapie ( efficacité ?)

Suivi post traitement Tous les 6 mois pendant 3 ans Puis tous les ans Chercher récidives du fond vaginal et de la région sous urétrale TV et FCV Pas d’examen complémentaire sauf si signe d’appel clinique Stade 1 : bon pronostic

PRONOSTIC Le taux de survie à 5 ans peut être estimé aux valeurs suivantes : - stade I : 75 % - stade II : 50 % - stade III : 30 % - stade IV : < 10 % Ces taux sont bien sûr modulés en fonction du grade histologique et de la profondeur d'invasion de la tumeur

Conclusion Cancer de la femme de 60 à 70 ans Métrorragies post ménopausiques Pas de dépistage de masse Découverte à un stade de début le plus souvent Traitement chirurgical bon pronostic