LES DIURÉTIQUES Dr. J. RHIMI ISPITS OUJDA

Les Diurétiques sont des médicament qui provoque une diurèse : augmentation de la quantité d’urine éliminée par le rein en augmentant essentiellement l’élimination urinaire de Na+ et de l’eau. Les principales indications des DU sont le TTT de l’HTA et les œdèmes (d’origine cardiaque, hep ou rénale) Les 2 mécanismes qui régulent cette élimination hydrosodée : Filtration glomérulaire et réabsorption tubulaires Définition 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Rappel physiologique du rein l’unité fonctionnelle du rein est le néphron; qui remplit trois fonctions essentielles: -filtration glomérulaire, -réabsorption tubulaires -sécrétion tubulaire. Filtration glomérulaire: La filtration est un phénomène passif qui dépend de la concentration des constituant de part et d'autre du filtre ainsi que du débit sanguin. Le volume filtré par les reins est de 125 à 130 ml /min soit 180l/24h alors que l’élimination urinaire est de 1,5 l / 24h. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

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Réabsorption tubulaire: La réabsorption tubulaire consiste dans le passage d'une molécule de la lumière du néphron vers le sang. La réabsorption se fait à plusieurs niveaux du tubule: Au niveau du tube proximal : Réabsorption active d’environ 65% du sodium filtré, elle est suivie d’une réabsorption passive du Cl et de l’eau. Au niveau de l'anse de Henlé: ---Il y a réabsorption passive de l'eau au niveau de la branche descendante. ---Il y a réabsorption active de sodium, potassium et chlorure par le cotransport Na+/K+-2Cl- au niveau de la branche ascendante qui n’est pas pérmeable à l’eau (segment de dilution) environ 25% du sodium filtré est réabsorbé à ce niveau. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Au niveau du tube distal et du tube collecteur : Réabsorption passive de l'eau, seulement en présence de l'hormone antidiurétique ADH. Il y a également des échanges entre le sodium et le potassium. Sécrétion tubulaire: -Au niveau du tube proximal, il y a sécrétion d'ions H+. Il y a aussi sécrétion de nombreux médicaments à fonction acide: diurétiques thiazidiques, pénicilline...et à Fonction basique: histamine... 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Augmentation de l’élimination urinaire d’eau et de Na+ Mécanisme d’action des Diurétique Inhibition de la réabsorption tubulaire du Na Augmentation de l’élimination urinaire d’eau et de Na+ Hypovolémie et baisse de la PSA Baisse du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

On classe les diurétiques par familles selon le mode d’action (l’effet sur la kaliémie) ou leur site d’action. Selon le mode d’action / l’effet sur la kaliémie: Diurétiques hypokaliémiants: Ils augmentent l’élimination du K+ : les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) les diurétiques de l’anse (furosémide). b) Diurétiques hyperkaliémiant: Ce sont des épargneurs potassiques : antialdostérone (spironolactone) pseudo-antialdostérones Classification des DU 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Altizide+spironolactone: ALDACTAZINE*, Il existe par ailleurs des associations fixes de diurétiques hypo et hyperkaliémiants: Altizide+spironolactone: ALDACTAZINE*, Furosémide+ spironolactone=ALDALIX* Hydrochlorothiazide+triamtérène=PRESTOLE* 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Selon le site d’action: Il y a quatre sites d’action des diurétiques: - Le tube proximal; - La branche ascendante de l’anse de Henlé; - La portion initiale du tube distal; - La portion terminale du tube distale. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

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Diurétiques de l’anses (hypokaliémiants) Ils inhibent la réabsorption du sodium au niveau de la portion ascendante de l’anse de Henlé en bloquant le co-transport Na+/K+-2Cl- Ils ont une action fugace : Provoquent une diurèse intense mais brève Médicament : Furosémide (LASILIX*) Bumetamide (BURINEX*) 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Insuffisance cardiaque HTA Indications: Insuffisance cardiaque HTA œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique. œdèmes aigue du poumon Hypercalcémie : par leur effet calciurique. Effets indésirables : Hypovolémie, déshydratation extraCel, insuffisance rénale. Hyponatrémie dite de dilution. Hypokaliémie, ototoxicité, hypomagnesémie 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Diurétiques thiazidiques et apparentés Diurétiques sulfamidés agissant en inhibant la réabsorption des ions Na+ et du Cl-au niveau de la partie initiale du TCD (segment dilution), ayant un effet anticalciurique par augmentation de la réabsorption urinaire du calcium, Hydrochlorothiazide ESIDREX ® Indapamide FLUDEX ® 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Insuffisance cardiaque HTA Indications: Insuffisance cardiaque HTA œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique. Effets indésirables : Hypovolémie, déshydratation, insuffisance rénale. Hyponatrémie dite de dilution. Hypokaliémie, ototoxicité, diminution de la tolérance en glucose 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Diurétiques distaux (hyperkaliemiant) Agissent au niveau de la partie distale du néphron Il inhibent la réabsorption de Na+  augmentation de son élimination Il inhibent l’excrétion de k+ Anti aldostérone Pseudoantialdosterone Diurétiques distaux (hyperkaliemiant) 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Les anti-aldostérones Spironolactone ALDACTONE® ALDACTAZINE ® (altizide) n’agissent qu’en présence d’hyperaldosteronisme et provoquent une élimination de Na+ et de Cl- Indications: HTA, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, oedemes Hyperaldostéronémie primaire. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Stade terminal de l’insuffisance hépato-cellulaire. Contre-indications: Hyperkaliémie. Insuffisance rénale. Stade terminal de l’insuffisance hépato-cellulaire. Effets indésirables : Troubles endocriniens : gynécomastie, aménorrhée Intolérance digestive: nausées, vomissements... Asthénie, céphalée, somnolence 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Les pseudoanti-aldostérones Amiloride MODAMIDE® MODURETIC® (+HCT) Triamterene PRESTOLE® (+HCT) Ce sont des diurétiques d’épargne potassique d’activité comparable à celle de la Spironolactone mais indépendante de l’aldostérone (agissent même en absence d’aldosterone). 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

insuffisance cardiaque, œdèmes Contre-indications: HTA, insuffisance cardiaque, œdèmes Contre-indications: Hyperkaliémie, association au potassium, utilisation chez l’enfant, IR, lithiase urinaire. Effets indésirables : Hyperkaliémie Troubles gastro-intestinaux. Eruption cutanée allergique 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Remarque les diurétiques hyperkaliémiants ne sont pratiquement jamais utilisés seuls (effet natriurétique faible, risque d’hyperkaliémie) : association avec les hypokaliémiants réduit les risques de dyskaliémie. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Les diurétiques osmotiques Un DU osmotique est une substance hydrosolubles librement filtré par le tube rénal, inerte sur le plan pharmacologique (non métabolisé) Au niveau du tube proximale, il y’a : réabsorption active de sel et réabsorption d’eau, pour conserver un équilibre iso-osmotique avec celui du plasma. La présence d’une [DU osmotique] importante dans la lumière du néphron augmente l’osmolarité et diminue la réabsorption d’eau et d’électrolytes augmentant ainsi la diurèse. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Ils sont réservés à l’usage hospitalier car leur administration Les substances utilisées comme diurétiques osmotiques sont: le mannitol (MANNITOL®10% et 20%) Glucose, (GLUCOSE® 30%) Ils sont réservés à l’usage hospitalier car leur administration se fait pour la plus part en perfusion intraveineuse. Glycérol peut être administré pas voie orale. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Prévention des accidents d’insuffisance rénale aigue: Indications: Prévention des accidents d’insuffisance rénale aigue: Réduction de la pression intracérébrale (oedème cérébral) avant intervention neurochirurgicale Réduction de la pression intraoculaire (glaucome) avant intervention chirurgicale de l’œil Effets indésirables : Hyperkaliémie Déshydratation 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique L’anhydrase carbonique est une enzyme à zinc activant la réaction: CO2+ H2O →CO3H2→ CO3H- + H+ L’inhibition de l’anhydrase carbonique conduit àl’élimination urinaire de bicarbonate, et de potassium éliminé à la place des protons (alcalinisation de l’urine et acidification du plasma) Seul Acétazolamide (DIAMOX ®) est encore utilisé en thérapeutique non comme diurétique mais comme anti convulsivant et anti glaucomateux. 10/11/2015 Dr. Jaouad RHIMI