Bioterrorisme: When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, is probably true S. Holmes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille Version: 1-10-01 Ce diaporama est un document de travail réservé aux membres de la SPILF

Bioterrorisme Utilisation ou menace d'emploi de virus, bactéries, champignons ou toxines de micro-organismes visant à entraîner une maladie ou le décès d'humains, animaux ou plantes. Accords internationaux 1925 Protocole de Genève 1972 Convention sur les armes biologiques La menace est elle réelle ? Canular vs vrai évènement Ó 2001 FHUMIR

Mythe ou réalité USA Monde 1984: Oregon, Salmonelle (751 blessés, secte religieuse) 1991: Minnesota, ricine (canular) 1995: Arkansas, ricine (canular) 1995: Ohio, Peste (lettre piégée) 1997: Washington DC, “Anthrax” (canular) 1998: Nevada , Anthrax souche non-létale Depuis 1998: Multiples canulars “Anthrax” Monde 1994: Tokyo, attaque au gaz Sarin: 8 morts, 1038 blessés 2001: Lyon, Interpol: alerte anthrax Ó 2001 FHUMIR

Une réalité aux USA Alertes recensées par le FBI Dépenses 1999 pour la défense contre le bioterrorisme: $ 400 Millions 50 100 150 200 250 1996 1997 1998 1999* * 4 premiers mois 1999 Ó 2001 FHUMIR

Avantage des armes biologiques Agents transmissibles par aérosols Agents stables dans l'environnement Populations civiles sensibles Morbidité & mortalité élevées Contagiosité => cas secondaires (variole, peste…) Difficultés diagnostiques ou thérapeutiques Recherche et développement déjà fait Ó 2001 FHUMIR

Avantage des armes biologiques Pour un gouvernement Guerre non déclarée Retentissement économique important (quarantaines…) Les auteurs s'échappent facilement Pour un groupe terroriste Fabrication facile Peu onéreux Potentiel de dissémination sur une grande distance Induit une panique Peut rapidement engorger les structures de soins Ó 2001 FHUMIR

2 Scenarii Evènement annoncé Evènement non annoncé Patients malades ou morts (morbidité & mortalité augmentées) mais réaction rapide Microorganismes non confirmés Les alertes doivent être prises au sérieux même si elles se révèlent être des canulars Evènement non annoncé Pas d'alerte préalable Patients malades ou morts de causes inconnues ou inhabituelles Groupement géographique de cas inhabituels Agent indéterminé Ó 2001 FHUMIR

Réponse Médicale Pré-exposition Période d'incubation Phase d'état Vaccination Prophylaxie Identification des menaces Période d'incubation Diagnostic Prophylaxie +- vaccination Phase d'état Diagnostic et traitement Qui peut ne pas exister Qui peut être moins efficace en curatif Le système de soins peut être embolisé par le nombre de victimes Ó 2001 FHUMIR

Modes de transmission Peau Gastro-intestinal Respiratoire Coupures- abrasions – membranes muqueuses Gastro-intestinal Nourriture Contamination directe Contamination indirecte par dépôt de particules d'aérosol Eau Peut toucher un grand nombre de personnes (réservoirs municipaux) Respiratoire Inhalation de spores, gouttelettes & aérosols Aerosolisation: meilleure méthode de dissémination Ó 2001 FHUMIR

Terrorisme "bio" vs "classique" Explosifs et agents Agents infectieux chimiques Reconnaissance de Brutal Progressif l’évènement Mortalité/morbidité Immédiate Retardée Durée des conséquences Limité Risque épidémique Intervenants primaires Police /Pompiers Généralistes/SAU Ó 2001 FHUMIR

Agents possibles du bioterrorisme Bactéries Virus Parasites Bacillus anthracis (charbon) Variole Peste Tularémie Salmonelles – Shigella - Yersinia Encéphalite équine Ascaris Rickettsies (typhus, fièvre Q) Fièvre hémorragiques virales Giardiase Brucella Fièvre jaune Bilharziose Choléra VIH Toxines Botulique – Ricine - Mycotoxines Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Alerte et identification Identification des cas: formation des généralistes, urgentistes et laboratoires de biologie Procédure d'alerte Qui appeler ? Internet d'une cellule de crise régionale spécialisée Centralisation de préférence au SAMU régional Moyens de communication adaptés Habitude de gérer des situations de crise Confirmation des cas Cellule de crise Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Coordination Au niveau national Mais délai probable dans la réaction Au niveau local Préfecture Cellule de crise régionale multidisciplinaire Infectiologues et microbiologistes SAMU – Centre anti poison – urgences Sécurité civile DDASS et DRASS Police et gendarmerie (+/- armée) Nécessité d'une chaîne de commandement CLAIRE Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Recensement des ressources En personnel Experts Personnel de liaison: préfecture – ARH Soins: Plan MASH "bio" Secours et maintien de l'ordre: pompiers/police/gendarmerie/sécurité civile/armée Matériel Etats des stocks régionaux remis à jour régulièrement Antibiotiques Masques Moyens de communication multiples et redondants Documents Listes de traitement recommandés par germe Coordonnées des grossistes répartiteurs, importateurs, fabricants… Fiches de conduite à tenir et de thérapeutique Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Logistique Médicaments Plan de distribution Conditionnement en kits Qui commande les traitements Locaux Locaux de stockage et distribution Sécurité Circuits Circuit de distribution Personnel de distribution Recueil d’information (qui a eu un kit) Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Logistique Vaccins : réponse nationale Si le vaccin est stocké en France par qui (coordonnées) qui a l’autorité de le distribuer Si le vaccin est stocké à l’étranger Comment se le procurer Coordonnées des contacts Français (Défense, Affaires Étrangères…) des interlocuteurs étrangers. Si seul un vaccin vétérinaire est disponible Ou sont les stocks Peut on l’utiliser en urgence chez l’humain A quels doses et mode d’administration Si il n’y a aucun stock de vaccin Un vaccin existe il ? Quelle est le temps de mise en production effective Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Prise en charge En cas d'attaque localisée Faut il centraliser tous les patients dans un seul hôpital ? En cas d'attaque massive Priorités de traitement: personnel hospitalier et forces de l'ordre (et leur famille) – victimes – population générale Triage Hôpitaux de campagne Locaux utilisables (universités, écoles, palais des congrès…) Maintien de l'ordre Pillage de pharmacies Emeutes autour des établissements accueillent des victimes Actes racistes Respect d'une éventuelle quarantaine à domicile Ó 2001 FHUMIR

Problèmes posés par une attaque bioterroriste Communication. Il faut une cellule de communication spécifique Quand parler aux média ? Que leur dire ? Gestion des canulars Ó 2001 FHUMIR

Principaux agents du bioterrorisme Variole Charbon (anthrax) Peste Tularémie Fièvres hémorragiques africaines Botulisme Ó 2001 FHUMIR

Variole A causé 300 millions de morts au 20ème siècle Dernier cas observé: 1977 Eradication proclamée par OMS: 1979 Fin de la vaccination obligatoire en France: 1984 Souches conservées dans 2 laboratoires: USA et Russie Il peut exister des stocks non déclarés Après l'éclatement de l'URSS, on a perdu la trace de plusieurs spécialistes soviétiques Ó 2001 FHUMIR

Variole Accessibilité : Méthode de diffusion : Potentiel épidémique : Difficile (terrorisme d’état ou financé par un état) Méthode de diffusion : aérosol Potentiel épidémique : très élevé (1 source contamine 25 à 30 contacts) Incubation : 12 j Personnes vaccinées : < 20% (proche de 0% si < 20 ans) Mortalité: 20-30% Ó 2001 FHUMIR

Variole Impact prévisible Basé sur un exercice US grandeur nature exercice "dark winter" juin 2001 Attaque bioterroriste dans le cadre de troubles au moyen-orient Diffusion simultanée dans centres commerciaux de 3 villes Impact MAJEUR J6: 2000 cas 700 DC J13: 16000 cas 5300 DC J41: 300 000 cas 100 000 DC J59: 3 000 000 cas 1 000 000 DC Ó 2001 FHUMIR

Variole Traitements Vaccin: Cidofovir Evite le DC si donné dans les 3-4 j suivant l'exposition Réactions sévères (dont DC): 1/50 000 Plusieurs milliers de doses disponibles en France mais, anciennes et d'efficacité inconnue Production relancée sur commande armée US (et probablement France): Plusieurs millions de doses attendues en 2004. Cidofovir Efficace in vitro mais, de production difficile et uniquement IV Ó 2001 FHUMIR

ANTHRAX (charbon) 3 formes d'anthrax humain: 1. Cutané 2. Gastro-intestinal 3. Inhalation Ó 2001 FHUMIR

Anthrax par inhalation Accessibilité : Facile avec des connaissances minimales en bactériologie Méthode de diffusion : aérosol Potentiel épidémique : quasi nul Taux d’attaque (infectés/exposés) : 25 à 50 % Incubation : 2 j (1 à 6 j ; voire 43 j) Ó 2001 FHUMIR

Anthrax Impact prévisible Mortalité Sans traitement: 95% Mortalité si traitement débuté après le début des symptômes : 80% Mortalité estimée en cas d’attentat bioterroriste si pas de préparation spécifique : 20 à 50 % des infectés 50 Kg de spores diffusés sur une grande métropole provoqueraient un nombre de victimes proche de celui de la bombe d'Hiroshima Exercice US grandeur nature (1999) Diffusion d'aérosol pendant 1 match (74 000 personnes) 16000 infectés + 4000 résidents 4000 DC 250 000 personnes reçoivent des antibiotiques Ó 2001 FHUMIR

Anthrax Traitement Molécules utilisables Traitement curatif : Première intention:fluoroquinolones 2ème intention: cyclines 3 ème intention: amoxicilline alternatives si ruptures de stocks (données in vitro) clindamycine macrolides phénicolés aminosides vancomycine Traitement curatif : Fluoroquinolones IV: poso standard Préventif : Fluoroquinolones PO pdt 60 j + vaccination (J0, S2, S4) Vaccin: USA :stock et capacité de production limitée Ó 2001 FHUMIR

Anthrax: diagnostic Clinique: non spécifique Durée de la maladie = 3-5 jours Fièvre, malaise, asthénie Amélioration pendant 1-2 jours Décès en < 24h par détresse respiratoire Radiologie (quasi pathognomonique) Elargissement du médiastin Pleurésie bilatérale Pas d'infiltrats pulmonaires Bactériologie Hémocultures: bacilles à Gram positif (Tardif) Souvent considéré comme germe de contamination Diapo: Public Health Image Library -CDC Ó 2001 FHUMIR

Peste (Yersinia pestis) Maladie Historique 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle Maladie endémique Asie Afrique Amérique (y compris USA) 3 formes bubonique Septicémique pulmonaire Ó 2001 FHUMIR

Peste Accessibilité : Méthode de diffusion : Potentiel épidémique : Facile avec des connaissances minimales en bactériologie Méthode de diffusion : aérosol Potentiel épidémique : très élevé Incubation : quelques heures à quelques jours. Clinique non spécifique fièvre, malaise, dyspnée et toux Ó 2001 FHUMIR

Peste Impact prévisible Exercice US grandeur nature (Mai 2000) La libération de 10 Kg d'aérosol sur la CUDL pourrait entraîner: 30 000 cas dont 7000 morts Mortalité sans traitement : 100% Mortalité si traitement après > 24h de signes cliniques : 100% Mortalité si traitement précoce: 20% Exercice US grandeur nature (Mai 2000) Attentat pendant une représentation théâtrale A J3: 3700 cas 950 morts Ó 2001 FHUMIR

Peste Traitement Molécules utilisables Traitement curatif : Première intention:fluoroquinolones 2ème intention: cyclines 3 ème intention: amoxicilline Alternatives: aminosides vancomycine Traitement curatif : Fluoroquinolones IV: poso standard préventif : Fluoroquinolones PO pdt 7 j Vaccin moyennement efficace (USA) Ó 2001 FHUMIR

Tularémie (Francisella tularensis) Accessibilité : relativement facile Méthode de diffusion : Aérosol Dose infectante: 15-50 microorganismes Potentiel épidémique : faible Incubation : 4 j (1 à 14) Ó 2001 FHUMIR

Tularémie Clinique Impact prévisible Traitement Pleuro-pneumopathie fébrile Impact prévisible Mortalité sans traitement : 35% Mortalité si traitement : 2% Traitement curatif : aminosides, cyclines et phénicolés 14 j préventif : cyclines PO pdt 14 j Vaccin atténué peu efficace (USA) Ó 2001 FHUMIR

Ebola et autres fièvres hémorragiques Accessibilité : Difficile et coûteux Méthode de diffusion : aérosol possible expérimentalement Potentiel épidémique : faible à élevé selon virus en cause Incubation : 2 à 21 j Mortalité maximale (ebola): 80% Traitement Aucun (sauf Congo-Crimée & Lassa: ribavirine) Ó 2001 FHUMIR

Botulisme Action uniquement toxinique Dose infectante: 0.001 mg/kg (DL50) Incubation: 18 - 36 hr Diplopie, mydriase, sécheresse buccale Paralysie descendante bilatérale progressive Détresse respiratoire et DC 5-25% Impact prévisible: 1 Kg de toxine dilué dans 1000 000 L d'eau tue 50% des personnes buvant 10 ml ! Ó 2001 FHUMIR

Quand suspecter du bioterrorisme 1 cas de variole (et un seul !) D Diff: varicelle Cas groupés inhabituels Pleuropneumopathie chez des sujets jeunes Pleurésie bilatérale avec élargissement médiastinal D Diff: hémopathies Plusieurs DC par pneumonie chez des sujets jeunes Ó 2001 FHUMIR

Quelques sites utiles: Emerging Infectious Diseases: N° spécial BT http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no4/contents.htm Johns Hopkins Center for Biodefense http://www.hopkins-biodefense.org/ Bioterrorism Preparedness and Response Program, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention http://www.bt.cdc.gov/ Guine technique de l’OMS (version provisoire) http://www.who.int/emc/pdfs/BIOWEAPONS_FULL_TEXT2.pdf Ó 2001 FHUMIR

Conclusion L'utilisation d'un agent biologique à visée terroriste est un évènement De faible probabilité Mais avec des conséquences potentiellement dramatiques. Soyez prêts. Ó 2001 FHUMIR