Le Trachome Dr.MBenlaribi CHU Dr Benbadis Service d’Ophtalmologie Faculté de Médecine Le Trachome Enseignement des externes 2015-2016 Dr.MBenlaribi

INTRODUCTION

Introduction Trachoma → Grec = Rugueux Une des maladies le plus anciennement connues dans l’histoire (3000 av J-C) 1ère cause de cécité évitable dans le monde Maladie oculaire bactérienne due à Chlamydiae trachomatis Transmissible,Chronique, à évolution prolongée Essentiellement lié à la pauvreté Objectifs de l’OMS: élimination mondiale du trachome cécitant d’ici 2020 (GET 2020 ; global elimination of blinding trachoma) TRACHOME

DEFINITION

Définition kératoconjonctivite transmissible, due à Chlamydia trachomatis, d’évolution généralement chronique, caractérisée par la formation de follicules, une hyperplasie papillaire, un pannus cornéen, et entraînant des lésions cicatricielles typiques. (OMS 1962) TRACHOME

EPIDEMIOLOGIE

Epidémiologie Trachome présent sur tous les continents : 48 pays touchés* Pays de la « ceinture de pauvreté »: Surtout Afrique et Moyen orient (régions sèches) et Asie 6 millions d’aveugles *Trachoma, IFMT, MS féb 2004 TRACHOME

Epidémiologie Source OMS , 2005 TRACHOME

Epidémiologie 15% d’enfants scolarisés sont touchés par le trachome dans les régions du Sahara algérien (Adrar, Timimoun, Touggourt)* Maladie active dans l’enfance, évoluant vers la cécité à l’âge adulte Sévit en petits foyers au sein de zone d’endémie *Association Algérienne de lutte contre la cécité(AALC) 2008 TRACHOME TRACHOME 9

Epidémiologie Facteurs de Risque Manque d’hygiène (hygiène faciale, hygiène collective) Manque d’accès à l’eau et aux sanitaires Pauvreté+ + + Environnement insalubre : promiscuité TRACHOME

Epidémiologie Transmission Les enfants et les femmes sont les plus touchés par le trachome Les enfants < 5 ans sont le réservoir de germes et la source de transmission d’enfant à enfant (œil à œil) TRACHOME

Epidémiologie Transmission lorsque prévalent de mauvaises conditions d’hygiène: Les mains Les mouches (vecteurs passifs) (Musca sorbens) Les serviettes et objets de toilette Toux, éternuements (sécrétions naso-pharyngées) TRACHOME

BACTERIOLOGIE

Bactériologie Agent Responsable Chlamydia trachomatis, est petit bacille gram (-), Intra cellulaire obligatoire Réservoir: Homme. TRACHOME

Cycle du trachome → obligatoirement intracellulaire Dans les cellules épithéliales de la conjonctive, les bactéries entraînent la formation d’inclusions cytoplasmiques non spécifiques visibles au microscope optique. Dans ces inclusions les bactéries forment des « corps réticulés ou initiaux », sensibles aux antibiotiques, qui se fragmentent en « corps élémentaires », résistants, allant infecter d’autres cellules.

Histoire naturelle Infection Cécité Adolescents, Adultes: Jeunes enfants (2 ans) → les 2 yeux = phase active et contagieuse de la maladie Adolescents, Adultes: Cicatrices palpébrales Trichiasis → lésions cornéennes L’inflammation persiste quelques années avant d’évoluer vers la cicatrisation qui peut se faire selon 2 modalités : Soit évolution vers la guérison spontanée, au prix de qq cicatrices conjonctivales minimes, sans conséquences fonctionnelles : trachome cicatriciel bénin Soit la cicatrisation dépasse son but et entraîne une fibrose rétractile de la paupière supérieure : trachome cicatriciel grave. Cécité Temps

CLINIQUE TRACHOME

Clinique Phases du Trachome -Trachome cicatrisé. Trachome initial. Les différentes phases du trachome Trachome initial. Trachome Floride. Trachome pré cicatriciel. -Trachome cicatrisé. TRACHOME

Clinique Stade I: Phase de début Les signes fonctionnels: T. Initial = T.incipiens Les signes fonctionnels: Larmoiement discret Sensation de corps étrangers Picotements Photophobie Rarement vu à ce stade Signes fonctionnels minimes TRACHOME

Clinique Stade I: Phase de début Conjonctive saine Stade I: Phase de début A l’examen , en retournant les paupières, on note: Un épaississement de la conjonctive Une hyperhémie conjonctivale l’ébauche des deux formations caractéristiques de la conjonctive trachomateuse : les papilles et les follicules. le pannus existe déjà à ce stade. TRACHOME

Stade I du trachome TRACHOME

Clinique Stade I: Phase de début Un examen cytologique du produit de raclage de la conjonctive permet de découvrir assez facilement des inclusions intra -épithéliales caractéristiques du trachome TRACHOME

Clinique Stade II: Phase d’état trachome floride Les signes fonctionnels sont sensiblement les même qu’au stade I C’est le trachome à la phase d’état la paupière supérieur est lourde épaissie et un peu tombante . TRACHOME

Faux ptôsis trachomateux. Hyperplasie de la muqueuse Papilles: saillies polygonales centrées.par 1 bouquet néovasculaire. Follicules: sphériques, saillantes, 2 à 5 fois le diamètre des papilles Pannus : Il s’agit d’un voile vasculo- granuleux avec une infiltration diffuse limbique ; Nodules limbiques

Clinique Hyperplasie papillaire TRACHOME À fort grossissement au biomicroscopie, les papilles apparaissent comme des saillies polygonales centrées par un bouquet néovasculaire. La conjonctive est œdémateuse et cet épaississement estompe plus ou moins le réseau vasculaire sous-jacent. TRACHOME

Clinique Les follicules TRACHOME Formations caractéristiques du trachome , prédominant au niveau de l’extrémité supérieur du tarse et de l’angle , renflemen ampulaire héimsphérique 4 fois a 5 fois plus grand que la papille TRACHOME

Clinique Les follicules TRACHOME On ne peut pas vider facilement un follicule de conjonctivite virale ou allergique . TRACHOME

Follicules TRACHOME

Clinique Le pannus cornéen TRACHOME Néo vascularisation faite de vaisseaux superficiels , épithéliaux et sous épithéliaux à irradiation radiaire. ils prédominent au limbe supérieur il s’agit essentiellement de l’extension de la zone des mailles vasculaires terminales qui vient dépasser le limbe et pénétrer dans la cornée TRACHOME

Stade III: Phase pré cicatricielle Clinique Stade III: Phase pré cicatricielle Caractérisé par la coexistence de zones de lésions encore évolutives (papilles et follicules) et des zones cicatricielles avec prédominance de ces dernières … L’apparition de cicatrice conjonctivale avec persistance de l’évolution de l’inflammation TRACHOME

Examen : Travées fibreuses: +/- allongées blanchâtres. Étoiles cicatricielles: séquelles des follicules vidés et rétractés; Tarse épaissi et incurvé amorçant l’ébauche de l’entropion Pannus étendu en surface .

Clinique Étoiles : Elles sont très évocatrices et permettent un diagnostic rétrospectif du trachome TRACHOME

Stade IV: Phase cicatricielle Clinique Stade IV: Phase cicatricielle Par définition c’est le stade ou il n’y a plus de follicules mais seulement des cicatrices définitives et non évolutives . C’est donc la phase du trachome cicatrisé : l’évolution de la maladie est terminée. TRACHOME

Examen conjonctive : La ligne d’ARLT : formée par des travées linéaires fibreuses; La muqueuse pâle délavée. Déformations cornéennes visibles (signe de la lunule, ocelles limbiques, fossettes cornéennes). Déformations palpébrales (entropion; trichiasis).

Ocelles Limbiques TRACHOME

CLASSIFICATION TRACHOME

Classification À l’heure actuelle, c’est la « codification simplifiée» recommandée par l’OMS, qui est la plus utilisée. , en raison de sa simplicité et de sa reproductibilité. TRACHOME

Classification Classification OMS Cette méthode consiste simplement à noter la présence ou l’absence de cinq signes, indépendamment les uns des autres: TF: Inflammation trachomateuse folliculaire TI: Inflammation trachomateuse intense TS: Cicatrices conjonctivales trachomateuses TT: Trichiasis trachomateux CO: Opacité cornéenne ; les follicules proches du cul-de-sac conjonctival, non pathognomoniques, ne sont pas pris en considération oculaire. TRACHOME

Classification Inflammation trachomateuse folliculaire (TF): Présence d’au moins cinq follicules au niveau des deux tiers inférieurs de la conjonctive tarsale supérieure. TRACHOME

Classification Inflammation trachomateuse intense (TI): Epaississement inflammatoire prononcé de la conjonctive tarsale (papilles), tel que plus de la moitié des vaisseaux conjonctivaux profonds sont rendus invisibles TRACHOME

Classification Cicatrices conjonctivales trachomateuses (TS): Présence de cicatrices linéaires ou stellaires sur la conjonctive tarsale supérieure. TRACHOME

Classification Trichiasis trachomateux (TT) : Un cil au moins frotte sur le globe TRACHOME

Classification Opacité cornéenne (CO): Une partie au moins du bord de la pupille apparaît trouble à travers la zone opaque TRACHOME

Classification Remarque Plusieurs signes peuvent coexister chez un même patient : par exemple TF + TS chez un trachomateux présentant un début de cicatrisation conjonctivale. TRACHOME

Classification Il ne s’agit donc pas d’une classification au sens strict du terme, mais plutôt d’un système de cotation permettant d’analyser la situation épidémiologique au sein d’une communauté: Le taux de TF renseigne sur le potentiel de transmission du trachome Le taux de TI permet d’évaluer le risque ’évolution vers la cécité TRACHOME

COMPLICATIONS TRACHOME

Complications cornéennes Le pannus: c’est plutôt un signe clinique précoce Les pyogènes banaux , mais surtout le bacille de weeks responsable de grande épidémie saisonnières au printemps et à l’automne , sont la cause des poussées inflammatoires aigue de la maladie la réparation chirurgicale de cette pathologie est peu aisée car il s’agit d’un terrain particulier qui cicatrice mal TRACHOME

TRACHOME

Complications cornéennes Les surinfections bactériennes TRACHOME

Complications cornéennes Taies et leucomes adhérents : si l’ulcère est perforé TRACHOME

Complications cornéennes Le Xérosis L’atrophie de la conjonctive , des glandes lacrymales Il se produit une kératinisation des épithéliums conjonctivaux et cornéens ; XEROSIS trachomateux réalisant l’aspect d’œil de marbre . l’aspect classique d’œil de « statue » : œil et paupières immobiles, cornée totalement opaque. TRACHOME

Lacrymales : Dacryo adénites, les atrésies canaliculaires et le xérosis Palpébrales : les tarsites, l’entropion- trichiasis

Complications L’Entropion-Trichiasis TRACHOME Responsable en partie des complications . Seul son traitement chirurgical permet les complications cornéennes d’une évolution spontanée TRACHOME

Entropion-Trichiasis TRACHOME

DIAGNOSTIC POSITIF

Diagnostic Positif Argument épidémiologique : zone endémie le diagnostic est basé sur la Clinique Score OMS simplifié: en 5 grades Biologique : Peu utilisable. La sérologie n’est ni spécifique ni sensible. TRACHOME

TRAITEMENT TRACHOME

BUT respecter les règles d’hygiène dépister et traiter les affections concomitantes. favoriser la cicatrisation rapide des lésions Eviter les complications OMS : Élimination globale à l’horizon 2020 du Trachome cécitant

MOYENS Règles d’hygiène médicaux -locaux : Tétracycline pom 1% 2fois /jr pdt 6semaines continue 1app 2*/j pdt 6 semaines intermittent : 2 app 2*/j 5*/ mois pdt 6mois Azythromycine (Azyter) collyre 1goutte 2fois/jr pdt 3jrs -généraux Tétracycline gel 250 mg : . Erythromycine gel 250mg Azithromycine cp : 20 mg/kg, dose unique = aussi efficace C.chirurgicaux Chirurgie des paupiéres entropion trichiasis Kératoplastie (greffe de cornée) opacités cornéennes.

II.INDICATIONS : TF : antibiotiques topiques TI : antibiotiques topiques - discuter antibiotiques systémiques (Azythromycine) TT : préférer pour chirurgie de la paupière Qui traiter ? Les cas individuels ne présentent aucune difficulté au trt. En zone d’endémie, le traitement peut être appliqué : à l’ensemble de la population : traitement systématique ou de «masse » qui consiste à administrer le médicament à tous les membres de toutes les familles qui constituent la population à traiter aux malades dépistés ; à un segment particulier de la population, en particulier la famille; Le traitement familial consiste à identifier et traiter toutes les familles dont un membre au moins est atteint de trachome actif.

CONTROLE DU TRACHOME ET PREVENTION : L'OMS a adopté, avec une alliance de parties intéressées, la stratégie « CHANCE » pour combattre le trachome. Les quatre composantes de la stratégie sont les suivantes: CH : la chirurgie du trichiasis A : l’antibiothérapie N : nettoyage du visage CE : changements de l’environnement

                Stratégie "SAFE" en Anglais

CONCLUSION TRACHOME

Conclusion Première cause de cécité évitable dans le monde. Maladie ancienne, transmissible, chronique, endémique Pauvreté et carence d’hygiène jouent un rôle majeur Programme de lutte communautaire efficient = chance OMS: éradiquer le Trachome comme problème de santé publique en 2020 TRACHOME

Bibliographie: . Trachoma, IFMT, MS féb 2004. Association Algérienne de lutte contre la cécité(AALC) 2008 . http://www.who.int/topics/trachoma/en/ www.lei.org.au/ www.onjoph.com Atlas d’ophtalmologie Huguet P., Goldschmidt P. Trachome. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-140-A-10,2009. Lutte contre le trachome : un guide pour les gestionnaires de programme. Document OMS, ISBN 978 92 4 254690 3.

MERCI DE VOTRE ATTENTION TRACHOME