Prise en charge de l’infarctus cérébral en phase aigue Oran, le 8 Novembre 2014 Dr. Sandrine Deltour Service des Urgences CérébroVasculaires Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

«Conflits» d’intérêts Boehringer-Ingelheim Astra Zeneca - BMS - Bayer - Pfizer

Avant 2003, en France.....

Avant 2003, en France.....

Réduction mortalité & handicap (recommandations grade 1 A) Effet « stroke center » (hors thrombolyse) Réduit de 1/2 la mortalité et d’1/3 le handicap Unité Neuro-Vasculaire + Rééducation spécialisée Equipes multi-disciplinaires : soins médicaux, infirmiers, nursing, kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie, prise en charge sociale, psychologique.

Réduction mortalité & handicap (recommandations grade 1 A) Effet « stroke center » (hors thrombolyse) Réduit de 1/2 la mortalité et d’1/3 le handicap Unité Neuro-Vasculaire + Rééducation spécialisée Equipes multi-disciplinaires : soins médicaux, infirmiers, nursing, kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie, prise en charge sociale, psychologique. Thrombolyse iv rt-PA <4h30

AVC = URGENCE THERAPEUTIQUE Révolution le 08 janvier 2003, en Europe AMM de la thrombolyse IV < 3h par rt-PA 1996 FDA USA NINDS, 1995; ECASS, 1995 ; ECASS II, 1998 2044 patients (basées sur le scanner)

Time is brain… 9

Thrombolyse IV 2008, en Europe < 4h30 AVC = URGENCE THERAPEUTIQUE Thrombolyse IV 2008, en Europe < 4h30 1 handicap évité pour 4 à 5 patients traités <90 min 1 handicap évité pour 9 patients traités entres 90min et4h30 1 handicap évité pour 14 patients traités entre 3h et 4h30

Recanaliser Le plus vite possible Délai de thrombolyse (Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients) Infarctus Pénombre 1h30 3h 4h30 6h OR pour RK 0-1 Pas de handicap 2.81 1.55 1.40 (n=311) (n=617) (n=801) Nb à traiter pour éviter un handicap 4.5 9 14 11

Thrombolyse IV 2008, en Europe < 4h30 AVC = URGENCE THERAPEUTIQUE Thrombolyse IV 2008, en Europe < 4h30 Meilleure évolution: 52% Rk 0-1 vs 45% p=0.04 Hémorragies symptomatiques 2,4 % versus 1%

Autres techniques de revascularisation ? AVC = URGENCE THERAPEUTIQUE Autres techniques de revascularisation ?

Autres techniques de revascularisation ? AVC = URGENCE THERAPEUTIQUE Autres techniques de revascularisation ? 1- Thrombolyse IV versus traitement endovasculaire 2- Traitements combinés: Thrombolyse IV + endovasculaire

Thrombolyse IV versus traitement endovasculaire IMS Broderick et al, 2013 SYNTHESIS Ciccone et al, 2013 RESCUE Kidwell et al, 2013

Thrombolyse IV versus traitement endovasculaire IMS Broderick et al, 2013 Etudes négatives SYNTHESIS Ciccone et al, 2013 RESCUE Kidwell et al, 2013

Etudes négatives, MAIS… , 2013 Etudes négatives, MAIS… Hétérogénéité des dispositifs endovasculaires (MERCI, Solitaire) Sélection des patients: on traite une occlusion chez des patients qui n’ont pas tous une occlusion artérielle Délais revascularisation (médiane:5h25, IMS) Taux d’hémorragies intracérébrales avec ttts endovasculaires acceptable

? PHRC THRACE / En cours Thrombolyse IV rt-PA & Endovasculaire Étude randomisée sur thrombolyse IV versus approche combinée IV/IA AIC carotidiens avec occlusions proximales ou tronc basilaire Multicentrique, Française

Infarctus cérébral < 4h30, en 2014 un seul traitement de référence: THROMBOLYSE IV 1 handicap évité pour 4 à 5 patients traités <90 min 1 handicap évité pour 9 patients traités entres 90min et4h30 1 handicap évité pour 14 patients traités entre 3h et 4h30

Une vraie course contre la montre L’Accident Vasculaire Cérébral: Une vraie course contre la montre

Time is brain … ≤ 4H30 Arrivée IRM AVC Appel Secours H0 Temps BOLUS rTPA AVC Appel Secours Arrivée IRM Départ On-scene Réponse EMS ≤ 4H30 H0 Temps Départ Véhicule Arrivée On-scene Un gain de 30 minutes permettrait de doubler la proportion des patients thrombolysés

à la mise en route du traitement Filière pré-hospitalière De l’alerte à la mise en route du traitement BOLUS rTPA Arrivée IRM AVC Appel Secours Départ On-scene Réponse EMS ≤ 4H30 H0 Stroke center Temps Filière pré-hospitalière Alerte Départ Véhicule Arrivée On-scene

Tout déficit neurologique brutal et focal AVC: une suspicion clinique Tout déficit neurologique brutal et focal est un AVC jusqu’à preuve du contraire

Apprendre a retrouver une heure de début

Heure de début: capitale pour décision de thrombolyse « En absence de témoin, l’heure de début est définie comme l’heure à laquelle le patient a été vu pour la dernière fois neurologiquement normal »

Face Arm Speech Test FAST

http://www.stroke.org.uk/FAST

Pour dépister les AVC et AIT Faites un FAST !

استعجال اأوقت اأكلآم السكتات الدماغية وجه طَرَف: - ذِراع - او - رِجْل 15 D’après le Dr Dounia Badsi, à Oran

AVC: Prise en charge thérapeutique Ce n’est pas que la thrombolyse!

- Antiagrégants plaquettaires AVC: Prise en charge thérapeutique Ce n’est pas que la thrombolyse! - Antiagrégants plaquettaires Diminution de 25% des événements vasculaires majeurs: infarctus cérébral, infarctus du myocarde, mort vasculaire Aspirine (75-300mg/jr): souvent en première intention (meilleur rapport cout/efficacité/tolérance) Famille thienopyridine > Clopidogrel (Plavix°75mg) en cas d‘intolérance à l‘aspirine > Ticlopidine (Ticlid°500mg/jr) risque d‘agranulocytose Aspirine (50mg) + Dipyridamole (400mg) (Asasantine°) A débuter à J0 en absence de thrombolyse ou 24h après la thrombolyse

- Antiagrégants plaquettaires AVC: Prise en charge thérapeutique Ce n’est pas que la thrombolyse! - Antiagrégants plaquettaires Diminution de 25% des événements vasculaires majeurs: infarctus cérébral, infarctus du myocarde, mort vasculaire Aspirine (75-300mg/jr): souvent en première intention (meilleur rapport cout/efficacité/tolérance) Famille thienopyridine > Clopidogrel (Plavix°75mg) en cas d‘intolérance à l‘aspirine > Ticlopidine (Ticlid°500mg/jr) risque d‘agranulocytose Aspirine (50mg) + Dipyridamole (400mg) (Asasantine°) A débuter à J0 en absence de thrombolyse ou 24h après la thrombolyse Pas d’indication à une double anti-agrégation sauf cas très particuliers

- Les mesures générales AVC: Prise en charge thérapeutique Ce n’est pas que la thrombolyse! - Antiagrégants plaquettaires Diminution de 25% des événements vasculaires majeurs: infarctus cérébral, infarctus du myocarde, mort vasculaire - Les mesures générales 20 à 40 % des AVC hospitalisés s’aggravent 80 % durant les 48 premières heures

Hypotension artérielles Hypertension artérielles Les facteurs aggravants: progression de la pénombre en infarctus Hypotension artérielles Hypoxémie Hypertension artérielles Oxygène uniquement au patients hypoxémiques (Sat<92%) Classe I, Evidence C Temps NE TRAITER que si PAS > 220 ou PAD > 120 mm Hg Baisser de 15à25%dans les 24H Class I, Level of Evidence C Hyperglycémie Hyperthermie Œdème cérébral Aucune démonstration à ce jour de l’intérêt d’une insulinothérapie intensive Recommander de traiter l’hyperglycémie dès 10mmol/l avec insuline Sc «accord fort » T°> 37°5 C. ANAES /Service des recommandations professionnelles / Septembre 2002

2à3% des infarctus cérébraux Une particularité au sujet jeune Hémicraniectomie dans les 48 à 96 heures après infarctus, en cas d’œdème malin. 2à3% des infarctus cérébraux

51

AVC:Œdème malin Hémicraniectomie 3 essais randomisés (chirurgie versus traitement médical) métanalyse (K Vahedi et al Lancet Neuro 2007 ) 93 patients 18 – 60 ans ( 51 Xie versus 42 trt med) critère d’inclusion IRM (DECIMAL) : vol  145 cc critère de jugement principal 1an : Rankin 0-4 versus Rankin 5 - 50 % mortalité + 22 % handicap modéré + 29 % handicap mod sévère handicap sévère idem

112 patients ≥ 61 ans Hemicraniectomie < 48h Mortalité 33%/ 70% Rk4: 32%/15%

AVC: Conclusions « Time is brain » Le bénéfice des UNV Est majeur : 1/2 mortalité et 1/3 handicap S’explique par les “mesures générales” Traitements spécifiques: rt-PA le plutôt possible

AVC: Les perspectives Réduire les délais: organisation des filières aval/amont Information public (phase d’alerte) Télé-médecine AIC: Élargir la fenêtre thérapeutique Place de l’IRM IV/IA et manoeuvres mécaniques? Autres thrombolytiques?

Thrombolyse IV rt-PA: Comment améliorer l’accès ? Plus de Stroke Center Prévention grand public Elargir la fenêtre thérapeutique Téléthrombolyse

sandrine.deltour@psl.aphp.fr DU Urgences AVC martine.rancurel@psl.aphp.fr