PRELEVEMENT DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES ET GREFFE DE MOELLE Isabelle PIETRI CADRE DE SANTE Hôpital de jour Hématologie /médecine Interne centre d’aphérèse

PLAN Activité de greffe de moelle au CHU de NICE Définitions et indications Typage HLA Prélèvement de moelle Prélèvement de CSP (Cytaphérèse) Prélèvement de sang de cordon Comment devenir donneur de fichier

ACTIVITE DE GREFFE DE MOELLE AU CHU DE NICE Service d’hématologie Clinique Appartient au pôle des spécialités médicales de L’ARCHET 1 Chef de Service Pr ROHRLICH Médecin greffeur Dr LEGRAND 1ère allogreffe en 1981 900 greffes pratiquées depuis Accrédité pour la greffe de moelle et la thérapie cellulaire

PATIENTS CONCERNES DU CHU DU CAL HOPITAUX PERIPHERIQUES : CANNES, ANTIBES, MENTON CENTRE HOSPITALIER PRINCESSE GRACE – MONACO HORS DU DEPARTEMENT DES ALPES-MARITIMES : VAR (Draguignan) CORSE SERVICES DE PEDIATRIE DU CHU & HOPITAL LENVAL

INSPECTION ACCREDITATION LA DRASS VIENT INSPECTER REGULIEREMENT LES LOCAUX ET LES PRATIQUES SOIGNANTES QUI DOIVENT REPONDRE AUX NORMES "D'ASSURANCE QUALITE" DEFINIES PAR l’AGENCE DE BIOMEDECINE EN 2007 INSPECTION EUROPEENNE JACIE CONCERNANT TOUTE L’ACTIVITE DE GREFFE DE MOELLE ( PRELEVEMENT , CLINIQUE, THERAPIE CELLULAIRE) VISE A VERIFIER LA CONFORMITE DES LOCAUX, DES PROCEDURES, DES PRATIQUES SOIGNANTES PAR RAPPORT A UN REFERENTIEL 1ère visite 24/03/2008 la prochaine en 2016

GREFFE DE MOELLE DEFINITION La greffe de moelle osseuse est l'injection intraveineuse de cellules souches hématopoïétiques qui vont retrouver et coloniser leur habitat naturel, les espaces médullaires osseux, pour reconstituer une nouvelle moelle productive.

INDICATION DE LA GREFFE DE CSH Leucémies aigues ou chroniques Lymphomes Myélomes Aplasies médullaires acquises ou congénitales Certains types de cancers ( rein, ovaire, tumeur de l’enfant)

AUTOGREFFE Greffe à partir des cellules du patient lui-même. Prélèvement de cellules souches Hématopoïétique dans la moelle osseuse ou dans le sang périphérique. Conservation et congélation au Centre de Transfusion Sanguine (CTS). Injection de l'autogreffe en intraveineux après le conditionnement avec une forte dose de chimiothérapie et plus ou moins une irradiation corporelle totale.

ALLOGREFFE Consiste dans un premier temps à détruire la moelle osseuse du receveur puis à la reconstituer avec un greffon prélevé sur un donneur histocompatible apparenté ou non. Greffe de cellules d'un donneur. HLA (Human Leucocytes Antigènes) du donneur et du receveur compatible. Prélèvement de Cellules souches hématopoïétiques du donneur. Injection de l'allogreffe après le conditionnement avec une forte dose de chimiothérapie + ou- irradiation corporelle totale sur quelques jours.

Une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut se faire entre : deux jumeaux monozygotes : ou greffe syngénique deux frères ou soeurs de la même fratrie ou greffe génoidentique deux personnes non apparentées ou greffe phénoidentique

TYPAGE HLA CHAQUE ETRE HUMAIN EST DIFFERENT GENETIQUEMENT D'UN AUTRE DIVERSITE GENETIQUE DECOUVERTE PAR PR. JEAN DAUSSET EN 1958 : C'EST LE SYSTEME HLA LES MOLECULES HLA REPRESENTENT " LA CARTE D'IDENTITE BIOLOGIQUE " D'UNE PERSONNE

Typage est réalisé dans un laboratoire d'histocompatibilité Typage HLA identité totale entre D et R est obligatoire pour la greffe de moelle ABO et Rhésus indifférents En France, un receveur potentiel a 1 chance sur 4 d'avoir un donneur compatible dans sa fratrie

Alternative SI PAS DE DONNEUR DANS LA FRATRIE(1 chance sur 4) ON PEUT AVOIR RECOURS Donneur du fichier ( 1 chance sur 1 million) Sang de cordon

PRELEVEMENT DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES CELLULE SOUCHE : Cellule capable de se multiplier et de se différencier en donnant toutes les lignées sanguines OU TROUVE –T-ON LES CELLULES SOUCHES ? Dans la moelle osseuse Dans le sang Dans le sang de cordon

PRELEVEMENT DE MOELLE OSSEUSE La moelle osseuse est un tissu en renouvellement permanent situé dans les os Production 1012 cellules par jours Tissu qui comporte les mécanismes assurant la production des différentes cellules indispensable à la vie Toutes les cellules sanguines sont issues d'une même cellule appelée cellule souche totipotente

OU TROUVE T-ON LA MOELLE OSSEUSE ? Os crâne : 13% Sternum côte : 10% Vertèbres : 28% Bassin : 34% Fémur : 4% Humérus : 8% Moelle osseuse du sujet jeune plus riche : 30 000 cellules/mm3 de liquide prélevé dans l'os iliaque chez le jeune contre 15 000 cellules/mm3 chez l'adulte après 40 ans.

COMMENT PRELEVE T-ON LA MOELLE OSSEUSE? Hospitalisation de 48 heures Anesthésie générale 2 heures Ponctions multiples au niveau bassin et éventuellement sternum Consentement tribunal grande instance

Prélèvement de moelle

PRELEVEMENT DE Cellules Souches Périphériques CARIDIAN OPTIA

UNITE APHERESE PRESENTATION Pôle des Spécialités médicales Service de médecine interne HOPITAL ARCHET 1 Chef de Service : Pr J.G.FUZIBET SEUL CENTRE DANS LA REGION EXPERIENCE EN APHERESE DEPUIS 1979

PERSONNEL 3 IDE FORMEES EN HEMAPHERESE POUVANT JUSTIFIER D'UNE EXPERIENCE DE PLUS DE 25 CYTAPHERESES SOUS LA DIRECTION D'1 IDE QUALIFIEE

PRINCIPE DE LA CYTAPHERESE Ce sont les cellules mononuclées du sang qui véhiculent les cellules souches. On procède à une leucaphérèse (collecte de globules blancs) par un procédé de centrifugation à flux continu Globules blancs contenant les cellules souches prélevées dans une poche Plasma et globules rouges restitués au patient

Prélèvement de CSHS : Principes En 1964: reconstitution hématopoïétique chez le chien par CSHS En 1981 : autogreffe de CSHS chez l’homme (LMC) A l’état basal chez l’adulte : sang très pauvre en CSHS(0,1à 1 cellules CD34+par micro l) Mais enrichissement possible (passage de CSH de la MO vers le sang) « naturel » LMC Sortie d’aplasie d’une chimiothérapie , recrutement amplifié par les facteurs de croissance Hématopoïétique(FCH) MOBILISATION

FCH : Utilisation 25 ans de recul d’utilisation ( dans les neutropénies en chimiothérapie) Administration en sous-cutanée (pour ambulatoire ) mais aussi en IV 5 à 10microg/kg/jour sur plusieurs jours après la chimiothérapie sur 5 à 10 jours 10 microg/kg/jour sans chimiothérapie ( cas du donneur) 5 jours

FCH : Problèmes Effets secondaires Le plus souvent : douleurs osseuses, courbatures parfois fièvre Rarement: thrombose, pathologie auto-immune( thyroide), rupture splénique Problème de leur utilisation chez le donneur sain: Contre indications très restrictives avec information détaillée obligatoire mentionnant le risque théorique de stimulation d’un clone leucémique , suivi hématologique sur 5 ans

Le recueil de CSHP La cytaphérèse est réalisée au moyen d’un séparateur de cellules,via un accès veineux périphérique ou central,par centrifugation. L’ACD est utilisé en anticoagulant de 1ère ligne. La durée moyenne d’une séance de cytaphérèse est de 3 heures. Entre1et 3 séances sont nécessaires pour l’obtention d’un recueil suffisant:une greffe nécessite une quantité minimale de 2-3x106CD34/kg

Principes de base de la procédure de collecte de CMN 1.Le sang total entre dans l'anneau séparateur. 2.Flux d'hématies retour patient 3.Le plasma retour patient 4. les cellules sont pompées dans la poche de collecte Les plaquettes retour patient 4 2 3 1

ANTICOAGULATION PAR ACD-A (Acide-citrate-dextrose-Formule A) Se lie au calcium ionisé Abaisse le pH du sang Empêche l’agrégation plaquettaire Empêche la coagulation du circuit extracorporel Est rapidement métabolisé Peut entraîner une hypocalcémie

AVANT DE PRATIQUER LA CYTAPHERESE On fait une NFS pour quantifier le nombre des GB qui contiennent les CSH Si nombre de GB > 1000 on pratique une numération Sanguine de CD 34 afin de quantifier les cellules souches sanguines On prélève si > 20 cellules chez l’adulte et si >10 cellules chez l’enfant

PENDANT LE PRELEVEMENT Patient immobilisé pendant 3 à 4 heures Pose de 2 VVP avec grosses aiguilles Pratique avec la plus grande aseptie Traçabilité du produit prélevé

COMPLICATIONS Rares, le plus souvent liées à l’utilisation d’un anticoagulant Céphalées Paresthésies distales et péri-buccales Crampes

Conduite à tenir Mise en place d’une SAP de gluconate de CA pendant la séance ( prescription médicale) Modification des paramètres de la machine permettant la diminution d’apport d’ACD

SURVEILLANCE CLINIQUE Pouls, tension artérielle, respiration Perméabilité des veines Apparition de signe d'intolérance à l’ACD Apparition de signes d’hypoglycémie

Échecs des cytaphérèses Causes fréquentes Abord veineux +++ Mobilisation insuffisante, mal conduite Rendement insuffisant Prévention Épargne des VP +++ Revoir dates , doses GCSF Patients trop traités

Greffe de sang de cordons Le SP , issu du placenta est prélevé au niveau du cordon ombilical immédiatement après la naissance de l’enfant .Il a la caractéristique d’être riche en cellules souches hématopoïétiques(CSH). La disponibilité des sangs placentaires congelés est immédiate :Banque. La Compatibilité HLA moins stricte Risques diminués de GVH Les greffes de sang placentaire représentent 28% des greffes non apparentées (246 patients ont reçu une greffe de SP) en 2008.

Aujourd’hui et demain Actuellement 12 banques ( toutes publiques) 76 maternités. L’objectif est d’atteindre 30 000 unités placentaires en 2013 couvrir 35 % des besoins en 2015 l’Agence de biomédecine a décidé, avec l’appui de ses tutelles, d’engager un important plan de développement des BANQUES ( plan greffe 2012/2016) Prix d’une unité placentaire: 10.0000 euros 1 poche française entre 17.000 et 25000 euros 1 poche internationale

Prélèvement du sang placentaire par la veine du cordon ombilical

Contrôle de l’intégrité et de la conformité du prélèvement

Poche de sang après réduction de volume

Congélation et stockage dans l’azote -195° C

Demain la Greffe Haplo identique Greffe entre parent et enfant Utilisant une chimiothérapie dans les suites de la greffe un seul chromosome compatible 136 greffes « haplo » ont été réalisées depuis 2013 à l’IPC, soit plus d’un tiers des patients de l’IPC qui reçoivent un greffon de donneurs partiellement compatibles.

LE DON DE MOELLE LEGISLATION FRANCE GREFFE DE MOELLE créé en 1986 MISSIONS Gérer le registre national de donneurs Rechercher au niveau national et international des donneurs de CSH compatibles Interface entre les centres donneurs et receveurs

LOIS DE BIOETHIQUES Loi 94654 de bioéthique du 29/07/94 régit le don d’organe Création de L’Établissement Français des Greffes modernisée par la loi du 06/08/04 Création en 2005 de l’Agence de Biomédecine qui reprend les missions de l’EFG

Qualités du donneur non apparenté âgé de 18 à 50 ans ( on peut donner jusqu’à 60 ans) en bonne santé Volontaire Informé Fidèle désintéressé, anonyme

FICHIER DES DONNEURS DE MOELLE DE NICE 5826 donneurs inscrits 3685 femmes 2141hommes Moyenne d'âge 39 ans Objectif 640 donneurs supplémentaires en 2015 Actuellement 604

FICHIER FRANCAIS Sa place dans le monde en 2015 En France 32 centres Donneurs ( 22 centres EFS) répartis sur 11 région 240.000 donneurs 30000 unités de sang de cordons 7ème rang mondial 25 millions de donneurs dans le monde

Pourquoi plus d ’hommes? Les femmes sont plus nombreuses à se porter volontaires Leur quantité de moelle disponible est généralement plus faible Problèmes d ’immunisation liés Aux grossesses