Pathologie cancéreuse broncho- pulmonaire -Cancer broncho-pulmonaire primitif

Epidémiologie Première cause de décès par cancer chez l’homme ( 21000/an) et la deuxième chez la femme. Affection en constante progression depuis 20ans (pandémie du XXème siècle,d’abord dans les pays développés puis dans les pays en voie de développement). Affection encore mortelle malgré les progrès diagnostics et thérapeutiques ( taux de survie à 5ans de 11,5% chez l’homme et 16% chez la femme. C’est une affection accessible à la prévention

Facteurs de risque : tabac Le rôle du tabagisme actif dans la survenue du cancer bronchique est clairement établi, ce facteur peut être combiné chez un même sujet à d’autres facteurs, augmentant ainsi le risque. 80 à 90% des cancers bronchiques sont liés au tabac. 20% des cancers des non fumeurs sont liés à un tabagisme passif. À tabagisme égal le risque de survenue d’un cancer bronchique est plus élevé chez la femme que chez l’homme.

Autres facteurs de risque Facteurs professionnels : travail de mines ( fer, uranium, or, arsenic, nickel) et exposition à l’amiante. Pollution atmosphérique, dont le rôle eicst difficile établir même s’il y a plus de cancers dans les régions urbaines que dans les zones rurales

Classification histologique I a)Les cancers bronchiques non à petites cellules (CB-NPC) famille regroupant : -Les Carcinomes épidermoides ou malpighiens: les plus fréquents 50%des cas, liés au tabac, se développent sur les gros troncs bronchiques, opérables. -Les adénocarcinomes : dont la fréquence est en augmentation surtout chez les femmes et les non fumeurs ( 30% des cas ), d’évolution rapide, opérables. -Les carcinomes à grandes cellules, rares ( moins de 5%). -Les carcinomes bronchiolo-alvéoaires : plus rares, cancers du poumon vrai, de forme diffuse, hypersécrétants.

Classification histologique II b) Les carcinomes à petites cellules : ce sont des tumeurs proximales, médiastino-hilaires cliniquement très agressives, non opérables, représentant 15% des cancers bronchiques

Circonstance de découverte I 1- Signes respiratoires 1- Signes respiratoires : pas toujours au premier plan, mais peuvent alerter chez un patient tabagique : - toux, souvent minimisée - dyspnée: pouvant être inspiratoire et/ou expiratoire. - hémoptysie : très alarmante, dont il faut quantifier l’importance, elle impose la réalisation d’une fibroscopie bronchique. - douleurs thoraciques : présentent en cas d’atteinte pleurale ou costale

Circonstances de découverte II 2- SIGNES GENERAUX 2- SIGNES GENERAUX : ne sont pas spécifiques mais peuvent faire soupçonner la maladie : - AEG - asthénie - anorexie - amaigrissement - fièvre persistante

Circonstances de découverte III 3- SIGNES EN RAPPORT AVEC L’EXTENSION REGIONALE: - Épanchement pleural ou péricardique -Dysphagie : compression œsophagienne -Hoquet : irritation du nerf phrénique -Dysphonie : compression du nerf récurent -Douleurs cervico-brachiale, ptosis, myosis ( pancoast-tobias) -Syndrome cave supérieur: par compression de la veine cave supérieure

Circonstances de découverte IV 4- signes en rapport avec des métastases : - ictère, douleurs abdominales - douleurs osseuses, fractures osseuses - céphalées, hémiplégie, troubles du comportement. - hyponatrémie, hypercalcémie

Moyens diagnostic I RADIO DU THORAX : examen clés et primordial elle doit être de face et de profil, et peut objectiver une opacité arrondie plus ou moins homogène, unique ou multiple avec ou sans lésions pleurales, osseuses et ganglionnaires

Moyens de diagnostic II FIBROSCOPIE BRONCHIQUE : examen indispensable et déterminant pour le diagnostic, elle permet : - de visualiser la lésion tumorale ( bourgeon, infiltration, compression extrinsèque. - de préciser son siège dans l’arbre bronchique. - de réaliser les biopsies pour l’étude histologique. - la fibroscopie souple peut être normale surtout dans les formes périphériques.

Moyens diagnostics III Autres examens : si la fibroscopie bronchique souple ne permet pas de préciser le diagnostic anathomo- pathologique, on a recours à d’autres moyens diagnostics : - ponction pleural s’il existe un EP - ponction d’une ADP -ponction sous scanner - biopsie chirurgicale - ponction d’une métastase - dosage des marqueurs tumoraux : qui n’ont qu’une valeur d’orientation

Avant toute décision thérapeutique il faut réaliser un bilan d’extension complet afin de proposer au patient la meilleur solution thérapeutique en tenant compte de son Age, de son état général et des comorbidités -TDM TAP et cérébral : -IRM -Scintigraphie osseuse -Scintigraphie pulmonaire V/P -TEP scanner -Bilan respiratoire (EFR, gazométrie) -Bilan cardiaque ( échographie, épreuve d’effort ) Bilan pré-thérapeutique :

Classification L’ensemble du bilan d’extension permet de classer le malade, suivant une classification internationale permettant d’adopter une stratégie thérapeutique codifiée, c’est la classification TNM : T : taille et extension de la tumeur N : existence, taille et localisation des ADP M : existence ou pas de métastases

Prise en charge thérapeutique 1- Les modalités thérapeutiques des cancers broncho- pulmonaires sont multiples, dont les indications dépendent du type histologique, du stade de la maladie ( TNM) et du terrain du patient. 2- La décision thérapeutique doit être collégiale et prise lors des réunions de concertation multidisciplinaires ( RCP) regroupant dans chaque centre pneumologues, oncologues, chirurgiens thoraciques, radiothérapeutes. 3- La décision doit inclure et tenir compte de l’avis du patient. 4- La prise en charge peut associer plusieurs traitements.

I- Chirurgie Seul traitement curatif Seuls les CBPNPC sont opérables ( épidermoïdes et ADK ) D’indications réduites : 20 à 25% seulement bénéficient la chirurgie du fait du diagnostic tardif. L’acte opératoire peut consister à une lobectomie, bi-lobectomie ou à une pneumectomie.

II- chimiothérapie Associe le plus souvent deux produits cytotoxiques dont un sel de platine (carboplatine ou cisplatine ) actifs sur le cancer du poumon. Délivrée selon des protocoles bien établis ( nombre de cures et leur périodicité ). Le choix est dicté par la nature histologique, l’état du patient et ses antécédents (cardiaque, rénales ). La chimio utilise des produits avec de multiples effets secondaires (hématologiques, neurologiques, dermatologiques, infectieux, digestifs ) justifiant une surveillance clinique et biologique étroite et une prise en charge rapide et adaptée.

III- radiothérapie Traitement locorégional de la tumeurs ou d’une métastase, par radiation ionisantes entrainant une destruction des cellules cancéreuses. Peut être utilisée seule, associée à une chimio, en complément d’une chirurgie, à titre antalgique ou hémostatique. Malgré l’amélioration des techniques elle peut avoir encore des effets secondaires : brûlures cutanées, dysphagies, fibrose pulmonaire (poumon post radique ).

IV- traitement local on peut avoir recours à un traitement local à titre curatif ou en complément d’un traitement conventionnel dans un centre spécialisé, souvent sous AG et par bronchoscope rigide : -Curiethérapie -Laser -Mise en place d’une endo-prothèse trachéale ou bronchique désobstructive

V- soins de support et de soutien La prise en charge d’un patient porteur d’une pathologie cancéreuse doit globale et pluridisciplinaire : -Accompagnement psychologique du patient et de son entourage -Lutter contre la douleur -Lutter contre la dyspnée -Lutter contre la dénutrition