LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE 1

PLAN 1.DEFINITIONS 2.TYPES DE GREFFE 3.POUR QUI ? 4.PARCOURS D'UN PATIENT ENTRANT DANS LE SECTEUR STERILE EN VUE D'UNE GREFFE DE MOELLE OSSEUSE 5.SURVEILLANCE DES GVH

1.DEFINITIONS La greffe : les cellules souches sont à l'origine de toutes les cellules sanguines GB, GR et plaquettes, elles ont deux propriétés fondamentales : l’auto-renouvellement illimité sans se différencier et la différenciation cellulaire . La greffe de cellules souches issue de la moelle osseuse est une stratégies de consolidation de la rémission complète et lorsque le risque de rechute est trop important La greffe apporte des cellules capables de reconstituer une hématopoïèse déficiente avec un effet anti-tumoral (allogreffe) 3 sources de cellules hématopoïétiques : la moelle osseuse, les CSP et le sang placentaire.

ALLOGREFFE : donneur allogénique fichier international ou fratrie 2. TYPES DE GREFFE AUTOGREFFE : Réinjection de ses propres CSP, prélevé au cours du traitement après stimulation de la moelle ALLOGREFFE : donneur allogénique fichier international ou fratrie 

3. POUR QUI ? Pathologies non malignes : aplasie médullaire, maladie auto immune . Pathologies constitutionnelles : déficit immunitaire Pathologies malignes : hémopathies (leucémie, lymphome et myélome)

4.PARCOURS DE SOINS Dans le cas des pathologies malignes comme par exemple la leucémie aiguë les patients ont d'abord une chimiothérapie d'induction et une ou deux chimiothérapies de consolidation avant d'avoir la greffe . Les traitements et l'aplasie sont prises en charge dans un autre service différent de celui de la greffe dans des chambres a flux et par une équipe différente ou les restrictions sont qd même bcp moins importantes.

Monsieur x porteur d’une leucémie aigue est admis dans l’unité stérile d’hématologie pour: une greffe de moelle osseuse avec donneur apparenté (allo greffe) il recevra un conditionnement myéloablatif (chimiothérapie /irradiation corporelle totale)

L’ALLOGREFFE Véritable immunothérapie cellulaire par et chimiothérapie et radiothérapie à haute dose. réinjection d’un greffon de moelle osseuse prélevé sur un donneur compatible, sain , apparenté ou non. et

3 à 4 SEMAINES AVANT LA GREFFE BILAN PRE-GREFFE 3 à 4 SEMAINES AVANT LA GREFFE Entretien infirmier : - recueil de données - personne de confiance - poids – taille - constantes Vérification voie veineuse centrale Vérification : ORL au domicile Panoramique dentaire 9

BILAN PRE-GREFFE Examens : - FEV Isotopique - TDM cérébral APC - ECG + écho cœur - Radio de thorax - EFR test au CO - Ponction sternale 10

BILAN PRE-GREFFE

Début du conditionnement J-30 Bilan pré-greffe J-9 Centrage Début du conditionnement 12

IRRADIATION CORPORELLE Le conditionnement myéloablatif Assurer une immunosuppression suffisante afin d’éviter le rejet de la greffe. OBJECTIFS: Eradiquer la maladie. 1 CENTRAGE CHIMIOTHERAPIE + HYPERDIURESE 2 IRRADIATION CORPORELLE TOTALE (TBI) 3

Le centrage en vue des séance de TBI Objectifs: prise de mesures pour la fabrication d'un cache pulmonaire en plomb qui servira au cours de l'irradiation corporelle totale . Paramétrage de la machine et calcul de la dose de rayon. Rôle infirmier Le patient part et revient avec son dossier complet. Informer le patient sur le déroulement de l'examen. Au retour préciser au patient de ne pas effacer les repères cutanés fait lors de l'examen. 14

une douche classique Installation du patient. rôle infirmier L'entrée dans le secteur stérile après une douche classique Installation du patient. rôle infirmier Explication de l'environnement. Information sur le rythme des journées.. Déroulement de l'hospitalisation dans ses grandes lignes.. Information sur le conditionnement..

Mise en route du traitement. Rôle infirmier Prise des constantes (références). Branchement de la voie veineuse centrale. Mise à jour du dossier de soins. Planification des soins. Transmissions écrites. 20 heures Mise en route de l'hyperhydratation et de la prophylaxie IV.

Prophylaxie systématique de tous les patients greffés (allo/auto) Intraveineuse Antibiotiques:vanco®1gr/j (sauf allergie) Anticoagulant: héparine® 1mg/kg/j Antiémétique:zophren® 2ap/j Antiviral:zovirax® 250mg/ 3/J Antiulcéreux: mopral® 1ap/j Orale Antibiotique:Gélule de décontamination digestive 6/j (Colimycyne®,Gentamicyne®) Antifongique: triflucan® 200mg/j ,mycostatine® 2fl/j Protecteur gastrique:gelox® ou gaviscon® 3sch/j 17

Chimiothérapie/hyperhydratation J-30 Bilan pré-greffe J-9 Centrage Début du conditionnement J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation 18

J-8 J-7 chimiothérapie endoxan® (ciclophosphamide) rôle infirmier Avant l’injection: Emend ® 125mg 1h avant. vérifications: - ordonnance nominative - concordance poids/dose, -identité du patient, - date de péremption du produit -horaire , durée d’injection Au lit du patient Information sur le déroulement du soins Contrôle ultime de l’identité Pose de la perfusion avec des gants Réglage précis du débit de la perfusion Pendant l’injection Surveillance du patient Surveillance de la perfusion Clamper la poche et le robinet En fin d’injection Remarques: Mesna ® (protecteur vésical )si prescrit ECG entre les deux injections d’endoxan ®

Hyperhydratation Eviter l’insuffisance rénale en favorisant l’élimination des drogues de chimio  1l de polyionique /4HEURES SOIT 6LITRES/24HEURES Lasilix® à adapter selon la diurèse, 10mg /6heures en systématique Rôle infirmier -surveillance de la diurèse -consignes de lasilix® -Surveillance BES/BEU -Bilan entrées/sorties -Surveillance clinique: poids ,œdèmes

J-3. J-2. J-1 TBI J-9 J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation 21 J-30 Bilan pré-greffe J-9 Centrage Début du conditionnement J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation J-3. J-2. J-1 TBI 21

IRRADIATION CORPORELLE TOTALE TBI 12 GRAYS EN 3 SEANCES position allongée stricte et soutenue Risque de nausée et vomissement Risque d’anxiété, d’asthénie 2 séances par jour Rôle infirmier Vérification des horaires et des commandes de transport Prémédication protocolaire(antihistaminique,anxiolytique,antiémétique) Habillage du patient en stérile Fiche de liaison remplie(diurèse sur place)

Chimiothérapie/hyperhydratation J-30 Bilan pré-greffe Centrage J-9 Début du conditionnement J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation J-3. J-2. J-1 TBI J0 Réinjection du greffon 23

LE DONNEUR Le donneur de la fratrie est hospitalisé la veille de la greffe. Il est prélevé par nos médecins sous anesthésie générale au niveau des crêtes iliaques (en moyenne 10ml de moelle/kg de poids du receveur). Il pourra être auto transfusé si besoin. Il sortira le lendemain du don avec une prescription d’antalgique et un arrêt de travail.

LE GREFFON Sera pris en charge par l’équipe de thérapie cellulaire pour subir divers examens: Filtration Calcul de la richesse en CD34(cellules souches hématopoïétiques) Formule sanguine Bactériologie… Puis sera apporté dans l’unité de greffe par l’équipe de thérapie cellulaire Le greffon est délivré le plus souvent en fin de matinée et début d’après midi

Greffe réinjection du greffon Avant la réinjection Le patient doit avoir fait sa toilette. Le ménage du box réalisé. Pose d’une VVP( cathéter rose ou bleu) avec prolongateur 1,50m et robinet 3 voies et un 500 de G 5% ( la VVC est conservée si besoin de réanimation). Informations au patient A la réception du greffon Communiquer au médecin, le volume, la richesse en CD34 et formule sanguine pour le OK (temps de transfusion). Vérification de la traçabilité du produit.

(durée moyenne entre 2 et 3 heures) La réinjection (durée moyenne entre 2 et 3 heures) Installation du patient. Identité du patient Vérification de la VVP. Administration antihistaminique et diurétique. Surveillance hémodynamique rapprochée la première heure de réinjection puis espacement si hémodynamique correcte . Fin de la réinjection Rincer la tubulure . Faire une hémoculture avec les 2 derniers ml Détruire toutes les cartes de groupage post greffe Vérifier si nouvelles consignes transfusionnelles reçues sinon allo EFS. Déperfuser le patient. Transmissions écrites .

J 0 à ± J 20 L’APLASIE 28 Centrage J-9 début du conditionnement J0 Bilan pré-greffe J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation Centrage J-9 début du conditionnement J-3. J-2. J-1 TBI J0 Réinjection du greffon J 0 à ± J 20 L’APLASIE 28

RISQUE INFECTIEUX URGENCE VITALE Isolement protecteur J 0 → ± J 20 APLASIE : Absence de globules blancs Chute des plaquettes Chute des globules rouges URGENCE VITALE Isolement protecteur - air - ménage - habillement - objets rentrés dans la chambre décontaminés - asepsie des soins - préparation des traitements sous hotte à flux laminaire - changement des rampes 2x/semaine / pansement 1x/semaine 29

RISQUE INFECTIEUX Surveillance de la température toutes les six heures (voir +) Si température > à 38 °, prélèvements selon protocole , introduction des antibiotiques les allo-fichiers sont d'emblée sous première lignée antibiotique. Traitement prophylactique : antifungique antiviral Surveillance de l'état clinique : pâleur – respiration – sueur – frissons – diurèse Alimentation stérile : gélules de décontamination digestive (après coproculture) Hygiène : pas de brossage des dents – toilette au savon doux 30

RISQUE DE MUCITE Lié au conditionnement Définition : inflammation des muqueuses digestives et plus particulièrement de la bouche. Surveillance de l'aspect buccal : - inflammation – ulcération – aphtes – langue blanche, dentelée – bouche pâteuse – hypersalivation – douleurs à la déglutition Évaluation de la douleur : Échelle Numérique – Échelle Visuelle Analogique Au repos et à la déglutition 31