Dénutrition du sujet âgé: Du dépistage à la prise en charge

Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé Définition État pathologique résultant d’un déséquilibre entre apports et besoins de l’organisme et qui entraîne des pertes tissulaires, notamment musculaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Prévalence de la dénutrition A domicile : 4 à 10% En institution: 15 à 38% A l’hôpital: 30 à 70% des patients En France1 HAS . Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations professionnelles Avril 2007

Une population à risque de dénutrition Des modifications physiologiques liées à l’âge1 Modification du métabolisme énergétique et de la composition corporelle Modification du métabolisme protéique: réduction de la mase maigre et de la force musculaire Modification du métabolisme glucido-lipidique: déficit de sécrétion de l’insuline et insulino-résistance Modification du métabolisme de l’eau (mécanismes de régulation moins efficients), ↗ du besoin hydrique et ↘ du seuil de perception de la soif Modification du métabolisme osseux (fractures plus fréquentes) Altération du goût et du contrôle de la prise alimentaire ↗ Pathologies bucco-dentaires Vieillissement du tube digestif: ↗ sensibilité aux infections gastro-intestinales Altération de la réponse au stress 1. Hébuterne X, Alix E, Raynauld-Simon A, Vellas B. Traité de Nutrition de la personne âgée- Edition Springer 2009

Une population à risque de dénutrition Les causes de la dénutrition du sujet âgé sont souvent multiples1,2 Isolement social Deuil Difficultés financières Hospitalisation Régimes restrictifs Facteurs socio-environnementaux Troubles neurologiques Dénutrition Traitements médicamenteux au long cours Troubles psychiatriques Troubles de la déglutition Affection aiguë /décompensation de maladie chronique Troubles bucco-dentaires TOUTE MALADIE CHEZ UN SUJET AGE (= FRAGILITÉ)  RISQUE DE DENUTRITION ! Hébuterne X, Alix E, Raynauld-Simon A, Vellas B. Traité de Nutrition de la personne âgée- Edition Springer 2009 HAS . Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations Professionnelles Avril 2007

Une population à risque de dénutrition (d’après Ferry et al. 2002)

Conséquences de la dénutrition chez la personne âgée Augmentation du risque de mortalité1,2 Risque de mortalité à un an x 4 chez un patient âgé > 80 ans hospitalisé1 Mortalité à 5 ans x10 chez un patient dénutri en apparente bonne santé (albumine < 35g/l) Augmentation du risque de morbidité 2,3 Morbidité infectieuse x 2 à x6 chez un patient âgé en institution2 ↗ d’apparition du risque d’escarres x2 3 ↗ chutes et fractures3 ↗ dépendance et diminution de la qualité de vie3 Augmentation de la durée de séjour et des coûts 1,2,3 +11,5 jours de durée moyenne de séjour pour un MNA<17 (étude de 1319 patients âgés de plus de 84 ans en moyenne; p=0,0002)3 Schneider SM, et al. SFNEP. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. Edition 2008. HAS . Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations professionnelles Avril 2007 Hébuterne X, Alix E, Raynauld-Simon A, Vellas B. Traité de Nutrition de la personne âgée- 2009

Critères de diagnostic de dénutrition de la personne âgée >70 ans 1 Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois Indice de masse corporelle (IMC) < 21 Albuminémie <35g/l MNA (Mini Nutritional Assessment) < 17 DÉNUTRITION Un ou plusieurs des critères ci-contre Perte de poids ≥ 10% en 1 mois ou ≥ 15% en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30g/l DÉNUTRITION SÉVERE Un ou plusieurs des critères ci-contre Attention ! Un IMC > 21 n’exclut pas un diagnostic de dénutrition (les patients obèses peuvent être dénutris) 1. HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations professionnelles Avril 2007

Stratégie de prise en charge nutritionnelle (1) Objectifs de prise en charge pour la personne âgée dénutrie : Apports énergétiques de 30 à 40 kcal/kg/j Apports protéiques de 1,2 à 1,5 g/kg/j  Plus la prise en charge est précoce, plus elle est efficace Modalités de prise en charge nutritionnelle: Nutrition Orale : Enrichissement de l’alimentation Compléments nutritionnels oraux Nutrition entérale Nutrition parentérale HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations professionnelles Avril 2007

Arbre décisionnel de prise en charge diététique ALIMENTATION ENRICHIE CNO SOIT ON MET l’ARBRE LA SOIT ON SE SATISFAIT DE LA DIA PRECEDENTE; Arbre décisionnel de prise en charge diététique, SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. Edition 2008.

Cas clinique N°1 – Mme A Mme A Réalisé par Mesdames Besnard et Eyraud, diététiciennes au CHU de Nice Mme A Âge : 77 ans Poids habituel : 51 kg Poids actuel : 45,5 kg IMC = 17,8 Perte de poids de 11% en 1 mois Ingesta actuels ± 800 kcal/jour avec apports protéiques à 20 g/jour Hospitalisée depuis un mois pour fracture du col du fémur suite à une chute dans les escaliers de son immeuble. La patiente a subi une intervention chirurgicale pour la pose d’une prothèse totale de hanche avec des suites opératoires simples. Elle a toujours eu un petit appétit et mange peu à l’hôpital.

Efficacité prouvée des compléments nutritionnels oraux (CNO) Méta-analyse Milne et al., 20091: Les CNO permettent chez les patients âgés:  de la prise de poids  de 20% de la mortalité chez les patients âgés dénutris des complications La prise en charge par des CNO Hyperprotidiques permet de: Complications   Force de préhension   Apports protidiques et énergétiques sans altérer de manière sensible les apports spontanés   Poids Revue systématique de Cawood 20122: 1. Milne, A.C., Potter, J., Vivanti, A. & Avenell, A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane database of systematic reviews (Online) CD003288 (2009).doi:10.1002/14651858.CD003288.pub3 2. Cawood, A. L., Elia, M., and Stratton, R. J. (2012). Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing research reviews 11, 278–296.

Recommandations chez les sujets âgés avec fracture du col du fémur2,3: Recommandations nutritionnelles dans le cadre de fracture du col du fémur Recommandations chez les sujets âgés avec fracture du col du fémur2,3: Mettre en place une CNO* pour améliorer le pronostic3 Apports recommandés Poursuivre la CNO en post opératoire et jusqu’à la rééducation3 Énergie: 30 à 40kcal/kg/j3 Protéines: 1,2 à 1,5 g/kg/j3 Vitamine D: 800 à 1200 UI/j2  En prévention des chutes et fractures Efficacité démontrée des CNO* dans le cadre de la fracture du col du fémur1,2 Une Méta –analyse de 21 essais cliniques randomisés (n=1727 patients) montre que la prise en charge nutritionnelle orale (8 études) permet de réduire le risque d’évolution défavorable (RR=0,52, IC95% 0,32-0,84)1 Une prescription de CNO en postopératoire permet la reprise de poids et s’accompagne d’une diminution du risque de complications et de mortalité postopératoire2. Efficacité demontrée…  meta analyse CNO: Complémentation nutritionnelle orale 1. Avenell A. et al. Nutritional supplementation for hip fracture after-care in older people. Cochrane Database system review 2010;1:CD001880 2. Paillaud E., Alonso E, Bourdel-Marchasson I, et al. Nutrition périopératoire chez la personne âgée. Cas particulier de la fracture de l’extrémité supérieure du col du fémur. Nutr Clin Metab 2010; 24:193-5 3. HAS. .Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. 2007

Cas clinique N°1 – Mme A Diagnostic: Réponse pour Mme A: Réalisé par Mesdames Besnard et Eyraud, diététiciennes au CHU de Nice Diagnostic: Données: IMC = 17,8 Perte de poids de 11% en 1 mois Quel besoin énergétique1 ? Accru = 30 à 40 kcal/kg/jour Quel besoin protidique1 ? 1,2 à 1,5 g/kg/jour soit 55 à 68g Réponse pour Mme A: 2 Compléments nutritionnels HP HE / jour soit 600 kcal et 40g de protéines Pris en collation, de préférence frais, éloignés des repas, en plus de l’alimentation durant son hospitalisation. Elle sera réévaluée sur le plan nutritionnel avant sa sortie et une prescription de CNO sera faite pour le domicile. 1. HAS. .Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. 2007

Attention particulière aux protéines et à l’observance Conclusion Dénutrition fréquente à l’hôpital (30 à 70% des patients) Le sujet âgé est particulièrement à risque de dénutrition De nombreuses conséquences : ↗Mortalité et de la Morbidité ↘ Efficacité des traitements ↘ Qualité de vie des patients ↗ Coûts de prise en charge Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel Importance d’une prise en charge précoce et efficace Attention particulière aux protéines et à l’observance