PSYCHOSE PUERPERALE Cours IFSI 26/11/2015 Dr Marie Voillemier CCA Psychiatrie CHU Pasteur

DEFINITION Symptômes psychotiques apparaissant de manière brutale lors du post-partum (moyenne de 6 à 15 jours) A différencier du post partum blues, et des dépressions post-natales Recouvre des sens différents selon les auteurs, selon Tabbane et coll. 1999  2 types de définitions : Déf° restrictive : trouble psychotique  bouffée délirante à début brutal post partum précoce (max 1er mois). Rejoint signes bon Pn de psychose

CLINIQUE Psychose délirante aiguë Selon école française: entité autonome Début brutal souvent après sortie maternité (6 à 15 jrs), intensité d’emblée maximale Possibles prodromes: troubles du sommeil +++, angoisse, plaintes somatiques, bizarreries Symptomatologie labile et polymorphe avec signes confuso-onirique, labilité, oscillation vigilance) Délire: mécanismes multiples (hallucinat° interpretation ,intuition imagination); thèmes: centrés sur naissance, relation à l’enfant, de tonalité persécutive Aggressivité envers enfant possible, ou au contraire indifférence Attention: risque infanticide et suicidaire

CONCLUSION CLINIQUE les différents tableaux cliniques associés à la P.P : La brutalité et la précocité de leur apparition dans le post-partum (1er mois) Une oscillation de la vigilance avec des périodes de stupeur anxieuse Des idées délirantes centrées sur le nourrisson Surtout, une participation thymique constamment présente Certains auteurs continuent de penser la « psychose délirante aigue » comme une entité à part (definition française) Il est difficile de différencier un tableau « typique » d’une mélancolie ou d’une manie délirante du post partum (l’une ds formes pouvant évoluer vers l’autre et vice versa)

EPIDEMIOLOGIE Fréquence : 1 à 2 pour 1000 naissances, dans les 2 à 4 semaines post partum (Kumar 1995, Valdimarsdottir 2009)) Début rapide, 1ers symptômes dans les 2-3 jours Age moyen 26,3 ans (Rohde 1993) Les patientes développant une PP ont souvent atteint un bon niveau de fonctionnement avant le début des troubles à la différence ds patientes ayant antérieurement un diagnostic de pathologie mentale chronique (diagnostiqué hors PP) Risque estimé à 1 : 500 (Sit 2011), risque accru à 1 :7 si antécédent d’épisode de PP Patientes H pr PP: 50% sans atcd psy, 50% avec atcd H° psy

FACTEURS DE RISQUE Age maternel: plus il est élevé plus le risque augmente (Sharma 2004, Valdimarsdottir 2009) Statut socio-éducatif, célibat, tabac: études discordantes, pas de résultats significatifs retenus, pas specifique PP Primiparité : variable retenue de manière consensuelle (Roberston 2006, Videbech 1995) Diabete maternel et poids naissance élevé (>4,5kg) : facteurs protecteurs Faible poids naissance (<1,5kg): augmente risque Cesarienne en urgence (Nager 2008), risque discuté, cesarienne FDR seulement chez meres ATCD psy (Valdimarsdottir) Autres facteurs : conflits conjugaux, traumatismes physiques et sexuels, grossesse non désirée

FACTEURS DE RISQUE Antécédents: Personnels psychiatriques : BIPOLARITE ++++ ATCD psychose puerpérale++ moins de risque atcd SCZ PP atteint 74% des mères bipolaires avec 1atcd de PP chez apparenté 1er degré, et 30% mères bipolaires sans atcd familiaux de PP Familiaux psychiatriques : Bipolarité, troubles de l’humeur, PP Fqce atcd psy familiaux dans la PP autour de 30% (Gorwood et Kessler)  Mise en évidence d’une vulnérabilité GENETIQUE

EVOLUTION 4 possibilités: (risque si episode inaugural absence atcd) -episode unique sans récidive 30% -récidive épisode de PP 30% -evolution vers un trouble thymique (bipolarité) ++ 60% -évolution vers une schizophrénie 10% Roberston et coll. 2002 revue de 16 études: 18 à 37 % des PP  nouvel episode de PP par la suite 39 à 81 %  episode psychiatrique non puerperal 86% des PP répondent par la suite aux criteres diagnostiques d’un trouble bipolaire I Wisner et al. 1995 : 95 % des PP présentent un trouble thymique à 5 ans de suivi

EVOLUTION Prévalence de la schizophrénie après un episode de PP: 3,4 à 4,5 % (patientes avec scz ont 25% de risque de faire une décompensation puerperale) Résolution de l’épisode de PP, généralement rapide sous traitement (2 à 4 semaines, tjs << 2 mois); amendement de la symptomatologie  La plupart des études de suivi longitudinal aboutissent à la conclusion que la PP est la manifestation puerperale d’un trouble thymique sous-jacent en lien avec le spectre BIPOLAIRE

TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE URGENCE : hospitalisation Unité mère enfant, parfois caractère trop aigu peut faire repousser H°conjointe  mere hospitalisée en psychiatrie sans consentement Transfert secondaire en unité mère enfant Eliminer cause organique++ (thrombophlèbite cerebrale, cause infectueuse, retention placentaire, thyroidite du post partum,carence vit B12, meningiome) surtout devant des symptômes confusionnels Prévention risque suicidaire et infanticide Travail information et de prévention (notamment si suspicion BP, prévention γ ultérieures)

TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Traitement médicamenteux Pas de guidelines / peu d’études Options thérapeutiques : AP2G, thymorégulateur (lithium), anticonvulsivant Préference monothérapie Episode aigu : souvent AP2G prescrit en 1ere ligne en pratique (Morisseau 2001) Choix : prendre en compte différents facteurs, souvent au cas par cas selon clinique, atcd perso et familiaux, atcd reponses ttt, effets 2aires, gravité des troubles

Traitement médicamenteux TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Traitement médicamenteux Durée ? Pas de recommandations 2 à 5 ans ? Allaitement : dépend qté de médicament transmise par le lait (considérée faible si <10% dose maternelle) AAP (American Academy Pediatrics) contre indique usage lithium et anticonvulsivants  Utilisation olanzapine (monothérapie doses <ou= 10 mg) et rispéridone (monothérapie) sont « envisageables »

TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE ECT (electroconvulsivothérapie): efficacité +++ Indiquée si resistance au ttt ou si risque vital engagé pour la mere Hormonothérapie : inefficacité démontrée Ttt preventif dépister patientes à risque (atcd), diffuser informations en population générale sur tr.psychiatriques PP Psycho-éducation et psychothérapie : informer patiente et famille sur pathologie, FDR, traitement, risques… Importance alliance thérapeutique

TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE Lien mère enfant Enjeu primordial: bien etre et développement precoce de l’enfant Unités meres enfant: réintroduction de l’enfant auprès de la mere une fois dangers écartés, role thérapeutique pour la mere, importance des intéractions précoces pour crées lien d’attachement Objectif: élaboration et maintien d’un lien maternel stable (Nezelof 2005) Prise en charge multidisciplinaire

TRAITEMENT / PRISE EN CHARGE A la sortie… Suivi psychiatrique régulier pour la mère Proposer visites à domicile de professionnels (Puericultrice…) Lien avec PMI (signalement non obligatoire selon situation) Sommeil ++ (facteur précipitant) à surveiller, encourager famille et entourage à soutenir la mère afin reduire stress et faciliter bon sommeil Psychothérapies ++ proposer suivi mere-enfant++ Psychothérapies familiales Psychothérapies interpersonnelles

CONCLUSION PP illustre problématique posée par délire aigu. Cliniquement différente SCZ et BP Place ambiguë au sein des classifications, diversité terminologique  obstacle pour les differentes études Origine multifactorielle (hormonale, genetique, psychologique), lien avec remaniements intenses secondaires à l’accession au role de mere Evolution plutot favorable (30% sans rechute) , mais existence d’un lien étroit entre PP et BP Importance prise en charge adaptée au contexte puerpéral et prévention ++