LA DEPRESSION 18/11/2015 Dr Gugenheim Laurent

Plan Epidémiologie, facteurs de risque signes cliniques Critères diagnostiques Diagnostics différentiels Formes cliniques Evolution

Epidémiologie Plus de 3 millions de personnes en France Prévalence: 5 à 12% 8 millions de Français ont vécu ou vivront une dépression au cours de leur vie 10 400 décès par suicide par an 50% des sujets qui se suicident seraient déprimés au moment de leur acte 15% des patients dépressifs décèdent d’un suicide. 12 000 patients dépressifs chroniques résistants dont 25% résistants à la sismothérapie Soit 3000 patients en impasse thérapeutique =) maladie fréquente problème de santé publique

Facteurs de risque Facteurs endogènes Biologique/vulnérabilité génétique Sexe sex ratio: 2 femme pour 1 homme Facteurs exogènes = Facteurs sociaux et environnementaux Chômage Évènements de vie stressants

Signes cliniques Le syndrome dépressif touche les domaines affectif, cognitif, comportemental et somatique. humeur dépressive Idéation dépressive Idées suicidaires Ralentissement psychomoteur Troubles de la concentration, de la mémoire Asthénie dépressive Conséquences comportementales Symptômes somatiques Symptômes psychotiques

Signes cliniques 1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée Tristesse Mais aussi d’autre mode émotionnelle comme irritabilité, ennui Anhédonie = incapacité à éprouver du plaisir Perte d’intérêts pour les activités antérieurement investies absence de réactivité aux stimuli environnementaux labilité émotionnelle: mauvais contrôle émotionnel

Signes cliniques 2) Idéation dépressive = idées noires = idées négatives Culpabilité Dévalorisation Pessimisme Incurabilité, indignité, Idées négatives sur soi, les autres et le monde « je suis nul, je vaux rien, je fais que des erreurs comme j’ai toujours fait» « le monde est mauvais » « les autres ne pensent qu’à eux. Il faut s’en méfier»

Signes cliniques 3) Toujours rechercher la présence d’idées suicidaires Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous voulez vous suicider? » « Avez-vous décider quand ? » Écouter et permettre l’expression des émotions Suivre le rythme de la personne Aborder les émotions et les valider « Dites-moi ce qui vous fait mal au point où vous voudriez vous suicider. »

Signes cliniques 3) Toujours rechercher la présence d’idées suicidaires " Si j'étais mort, cela réglerait le problème. " " Si cela continue... je me jette en bas du pont! " " Je ne pourrai plus supporter ce fardeau très longtemps... j'aime mieux être mort. " " Ce n'est pas la peine de se battre. « "Le matin, je me mets à pleurer en pensant que j'ai à affronter une autre journée avec cela en tête". " Je règle mes affaires, je fais mon testament, ensuite je me tire. «

Signes cliniques 3) Toujours rechercher la présence d’idées suicidaires Évaluer le RUD Facteurs de risques suicidaires: homme, perte d’autonomie, ATCD de TS, alcool, troubles psychiatriques Urgence: projet suicidaire précis Dangerosité: létalité du moyen, accès direct aux moyens

Signes cliniques 4) Ralentissement psychomoteur Gestuelle lente, mimique pauvre, voix monocorde Discours lent avec augmentation du temps de réponse verbale (temps de pause) Discours pauvre, parfois stéréotypé Au maximum, Mutisme: absence de discours volontaire Stupeur: absence de mouvement volontaire

Signes cliniques 5) Troubles de la concentration et de la mémoire

Signes cliniques 6) Asthénie dépressive Fatigabilité Manque d’énergie Les tâches les plus banales représentent un effort insurmontable Souvent non améliorée par le repos ou le sommeil

Signes cliniques 7) Conséquences comportementales Indécision, défaut d’initiative Incurie: négligence corporelle et vestimentaire Apragmatisme: manque d’efficacité Clinophilie: position allongée excessive Retrait social

Signes cliniques 8) Signes somatiques Anorexie= manque s’appétit, amaigrissement Troubles du sommeil, insomnie d’endormissement, réveils nocturnes, réveils précoces, cauchemars Baisse de la libido Troubles anxieux

Critères diagnostiques Critère DSM IV EDM: épisode dépressif majeur Au moins 5 signes cliniques sur 15 jours - Humeur dépressive - Anhédonie - perte de poids - Ralentissement psychomoteur - Insomnie - Asthénie - Culpabilité/dévalorisation - Idées suicidaires - Troubles de la concentration

Diagnostics différentiels 1/ Dépression d’origine organique BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, bilan rénal et hépatique, CRP, TSH hypothyroïdie , cancers et maladies de système , VIH , Démence, maladie de parkinson ,Sclérose en plaque 2/ Dépression induite par une substance alcool ou toxiques Dépression d’origine iatrogène : corticoïdes, interféron ,antihypertenseurs

Formes cliniques des troubles dépressifs Dépression mélancolique Dépression catatonique Dépression atypique Dépression du post-partum Dépression saisonnière Dépression post-psychotique Dépression vasculaire Dysthymie: forme atténuée de dépression chronique Trouble dysphorique prémenstruel Formes cliniques différentes en fonction de l’âge: adolescent, adulte, personne âgée Dépression unipolaire et bipolaire Dépression récurrente Dépression chronique Dépression résistante

Dépression bipolaire Toujours rechercher des antécédents d’épisodes maniaques qui ont souvent entrainé une hospitalisation en psychiatrie, devant un épisode dépressif Si présence d’antécédent de 1 épisode maniaque non dû à une substance =) diagnostic de trouble bipolaire

Dépression mélancolique - Intensité de l’idéation dépressive: douleur morale intense - Culpabilité excessive - Perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités - Absence de réactivité aux stimulus habituellement agréable - Dépression régulièrement plus marquée le matin - Réveil matinal précoce (2h avant l’heure habituelle) - Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué - Anorexie, amaigrissement =) Toujours rechercher la présence d’idées suicidaires et d’idées délirantes Risque suicidaire élevé++

Dépression mélancolique Syndrome de Cotard - négation d’organe - Négation de soi - Négation du Monde - Damnation - Immortalité =) Idées délirantes thèmes congruents à l’humeur: culpabilité, ruine, hypocondrie, conviction de mort de proche Persécution hallucinations, dont HAV

Dépression catatonique Négativisme: Opposition, résistance sans motif apparent à toutes consignes, refuse de serrer la main Rigidité extrême, maintien des attitudes imposées Signe de l’oreiller: maintien du cou alors que l’on enlève l’oreiller du patient allongé =) Urgence, Antipsychotique contre indiqué Traitement pat témesta: benzodiazépines Complications de décubitus

Dépression atypique Maintien d’une réactivité de l’humeur aux stimuli agréables Asthénie sévère entraînant une sensation de blocage physique, de paralysie, pesanteur des membres Inversion des signes somatiques (hyperphagie, prise de poids, hypersomnie)

Dépression saisonnière =) périodicité fixe de récurrences et de rémissions spontanées Écarter un stress psycho-social saisonnier et/ou une date d’anniversaire traumatique relation temporelle régulière entre survenue de l’épisode dépressif et une période de l’année (automne/hiver) les rémissions complètes surviennent aussi au cours d’une période particulière de l’année (printemps/été) au moins 2 au cours des 2 dernières années

Dépression saisonnière Débutent dans 75% des cas entre mi-septembre et 1er semaine de novembre Durée moyenne d’un épisode non traité: 5 mois Prévalence sur vie entière de la pop générale: 0,4 à 2,9% Idées suicidaires rares Asthénie et symptômes atypiques au 1er plan Traitement de 1ère intention: photothérapie matinale quotidienne (exposition à 10000 lux pendant 30 minutes)

Dépression du post partum Épisode dépressif survenant dans les 6 mois suivant l’accouchement, période de vulnérabilité hormonale Les formes sévères débutent entre 2 et 3 semaines, risque suicidaire élevé avec risque de suicide altruiste sur le nouveau-né 10 à 20% des accouchées Diagnostics différentiels: baby blues et psychose puerpérale

Dépression du post partum Baby blues 1 accouchement sur 2 au 3ème jour Souvent en coïncidence avec la montée laiteuse Se résorbe en quelques heures à quelques jours Humeur dépressive, anxieuse, irritabilité Grande sensibilité aux reproches, crises de larmes, insomnie, asthénie, craintes pour l’enfant et doute sur ses capacités maternelles

Dépression récurrente/chronique /résistante Modes évolutifs d’une dépression: récurrence ou chronicité Dépression récurrente: répétition des épisodes dépressifs Dépression chronique: Épisode dépressif supérieur à 2 ans Résistance aux traitements Dépression résistante: épisode dépressif résistant à deux antidépresseurs à posologie efficace sur une durée suffisante d’au moins 1 mois

Résistance aux traitements 4/25/2017 Résistance aux traitements Nothing Works 5 6 19 33 Patients n=100 37 Depression Patients Step 1 Remitters Step 2 Remitters Step 3 Remitters Step 4 Remitters Le pourcentage de rémission décline à chaque phase. Le taux de rémission cumulé, après quatre phases de traitement si nécessaire, est égale à 67% Rush, et. al., Acute and Longer-Term Outcomes in Depressed Outpatients Requiring One or Several Treatment Steps: A STAR*D Report. Am J Psychiatry . 2006 ;63:1905-1917.

Modalités évolutives d’un EDM APA/HAS

Dépression récurrente: répétition des épisodes La dépression est une maladie dont l’évolution est souvent chronique en raison de la forte prévalence de récurrences thymiques. =) après un 1er épisode, plus d’un patient sur deux présente un 2ème épisode après 5 ans =) le risque de récurrence augmente après chaque épisode dépressif : toujours rechercher des antécédents d’épisodes dépressifs devant un épisode dépressif

Dépression récurrente Le rôle des évènements de vie stressants diminue progressivement après chaque épisode dépressif =) phénomène de KINDLING = succession d’épisodes dépressifs de plus en plus indépendants des facteurs de stress environnementaux

Le phénomène de « kindling » L’accumulation d’antécédents d’épisodes dépressifs accroît la vulnérabilité à la dépression (sensibilisation ou “kindling”) 64 63 62 Poids de l’événement de vie déclencheur d’une dépression 61 60 59 1 2 3 ≥4 Nombre d’antécédents dépressifs Corruble E, Falissard B et Gorwood P. Life events exposure before a treated major depressive episode depends on the number of past episodes. European Psychiatry. 2006:21; 364–366.

NEUROIMAGERIE ET DEPRESSION

Structures cérébrales et changements fonctionnels dans la dépression (Millet, 2007). La diminution du volume de l’hippocampe est corrélée à la durée totale de la dépression

Neuroimagerie fonctionnelle et rémission des symptômes dépressifs Relation réciproque inversée entre les régions limbiques et corticales. Augmentation activité régions paralimbiques ventrales et diminution activité des régions frontodorsales Diminution activité régions paralimbiques ventrales et augmentation activité régions frontodorsales

1er contact le 13 /03 /03 Avant 1er contact : deroxat 40mg : 3 mois Effexor 250mg : 41 mois Puis : Seropram 60mg/j : 6 semaines Effexor 200mg/j : 5 semaines Zoloft 150mg/j : 5 mois Zoloft 200mg/j + teralitheLP 400mg/j: 10 mois Zoloft 150mg/j: 6 mois Norset 15mg/j: 15 j Zoloft 150mg/j + tegretolLP 400mg/j: 4 mois Seroplex 20mg/j + tegretolLP 400mg/j: 5 semaines Seroplex 20mg/j + tegretolLP 400mg/j + effexor 250mg/j: 4 mois Fluoxetine40mg/j + zyprexa 5mg/j: 2 mois Norset 45mg/j + laroxyl 50mg/j + effexor 50mg/j + teralitheLP 400mg/j Norset 45mg/j + Abilify 10mg/j + lamictal 100mg/j: 3 mois SISMO D’ATTAQUE 12 séances Norset 45mg/j + effexor75 mg/j + lamictal 100mg/j: 7 mois SISMO D’ENTRETIEN 4 séances Marsilid 100mg/j + lamictal 100mg/j: 3 mois Marsilid 150mg/j + lamictal 100mg/j: 4 mois Marsilid 150 mg/j + lamictal 100mg/j  + abilify 15mg/j :3 mois Cymbalta 120 mg/j + norset 30 mg/j + lamictal 100 mg/j PERFUSION DE modiodal 2cp/j pendant 1 an et 5 mois KETAMINE + ritalineLP 40mg/j pendant 10 mois Valdoxan 25mg/j + lamictal 300mg/j : 1 mois Valdoxan 25mg/j + norset 2cp/j + lamictal 300mg/j: 1 mois L-THYROXINE: 3 gouttes/j Anafranil 150mg/j + lamictal 300mg/j : 8 mois Seroplex 20mg/j+lamictal 100mg/j

Nouvelles thérapeutiques Stimulation magnétique trans-crânienne répétée rTMS: non invasif Stimulation cérébrale profonde: invasif

Augmentation paramètres de stimulation (5 volts) Mme M., 39 ans Dépression résistante stade 5, neuromodulation noyau accumbens Augmentation paramètres de stimulation (5 volts) Réponse Evolution du score de l’Hamilton Depression Scale-28