Le trauma chez l’enfant Docteur Degani BANZULU – UNIKIN Kinshasa 2015

STRESS-TRAUMA ET STRESS POST TRAUMATIQUE

Quelques définitions : Stress post traumatique : Entité clinique qui ne regroupe qu’une partie des syndromes liés à l’exposition à un traumatisme. Selon le DSM, on sous-entend une action quasi mécanique de l’événement sur les réactions sans tenir compte de l’aspect subjectif!! D’autres conséquences existent : trouble du développement de l’enfant, troubles cognitifs, changement de personnalité, altération de l’estime de soi et du contrôle de l’impulsivité,… Stress : Depuis Hans Selye « syndrome d’adaptation général » = ensemble des réactions physiologiques et psychologiques de l’organisme face à un événement stressant Traumatisme : Effraction du psychisme, incapacité à symboliser une expérience effrayante

Chez les enfants , la fragilité n’est forcement plus grande, mais elle est différente (une expérience de séparation brutale peut être l’équivalent d’une expérience de mort chez l’adulte Le développement de la personnalité est affecté : inhibition, agressivité, passivité,… Les réactions vont varier en fonction de l’âge

Des réactions courantes : pleurs, crainte d’être séparé des parents,… Chez l’enfant de moins de 6 ans : Des réactions courantes : pleurs, crainte d’être séparé des parents,… Des comportements régressifs : succion du pouce, retour de l’énurésie,… Influencé par les réactions des parents face au traumatisme

Chez l’enfant de 6 à 12 ans : Retrait social, agitation, agressivité, troubles de l’attention,… Des symptômes psychosomatiques : douleurs abdominales,.. Altérations des performances scolaires Troubles de l’humeur

Chez les adolescents : Clinique proche de celle des adultes : Cauchemars Insensibilité émotive Evitement Troubles de l’humeur Abus des substances Comportements antisociaux Tendance suicidaire

Selon Terr Quatre catégories de symptômes communs aux traumas de type I et II : Des souvenirs intrusifs et répétitifs Des comportements répétitifs (des mises en actes ou des jeux répétitifs recréant des aspects de la situation traumatique, les rêves répétitifs étant rares chez l’enfant) Des peurs spécifiques ou non spécifiques Un changement d’attitudes envers les gens et pessimisme par rapport au futur Dans le type I, aussi évitement, défauts de peception, recherche d’explications Dans le type II, certains symtômes témoignent de réactions de défense face à la répétition des événements (déni, évitement plus important, amnésie, dissociation,…)

En se basant sur le trio syndromique classique du PTSD (reviviscence, hypervigilance et évitement), le sujet va mettre en place des stratégies pour réduire la survenue de ces symptômes : Evitement Restrictions des réactions affectives  Risque d’émoussement global de la vie émotionnelle  Retrait Troubles de personnalité Hypervigilance (=réaction d’adaptation mais tardive et plutôt préparant le sujet à faire face à des nouveaux événements) Troubles du sommeil, de la concentration, anxiété,… Des troubles psychosomatiques : dermatologiques, respiratoires, douleurs chroniques,… les répercussions cognitives, affectives et sur la socialisation de l’enfant qui n’ont pas été prises en compte dans la description clinique du PTSD de l’enfant!!!!

Autres troubles post-traumatiques chez l’enfant : Des troubles anxieux Des troubles dépressifs Des troubles du comportement avec instabilité psychomotrice inhabituelle, TDHA,… Des troubles somatiques (dermatologiques) Des comportements type régressif (surtout énurésie) Des troubles de la personnalité (borderline, narcissique, psychopathique,…), souvent si trauma type II

Facteurs influençant la gravité et l’intensité des réactions : Des facteurs pré-traumatiques : ATCD d’abus ou d’autres formes de trauma, de troubles mentaux Des facteurs traumatiques: gravité, proximité et durée d’exposition (physique et émotionnelle) au trauma, nature du trauma (à caractère sexuel? mortifère? lié à la réalité psychique interne ou externe? perpétrée par un proche ou un étranger? Des facteurs post-traumatiques : disponibilité du soutien familial ou social, émergence de la symptomatologie classique

Le niveau de développement de l’enfant : retard de développement chez enfant de moins de 6 ans ; troubles de l’humeur et difficultés scolaires en période de latence ; des troubles identitaires, de conduites, agressivités et abus des substances chez l’adolescent Le contexte culturel et social : les invariants culturels ne concernent pas tant des symptômes que des processus = l’effroi, le changement dans l’appréhension du monde et la métamorphose du sujet.

La sévérité de la symptomatologie des traumatismes psychiques ne semble pas dépendante de l’âge des enfants exposés à l’événement, comme par exemple Pynoos et al. l’ont montré à la suite du tremblement de terre en Arménie en 1988. Le développement cognitif de l’enfant n’a pas non plus toujours d’influence sur la survenue des troubles. L’âge et le niveau de développement ont plus un rôle sur le type d’expression symptomatique des troubles que sur leur prévalence même si, bien sûr, la question de ce qu’est, chez l’enfant, une menace de mort ou une menace de l’intégrité physique de soi ou des autres dépend de son âge et de ses capacités perceptuelles et conceptuelles sur le plan cognitif et affectif, le concept de mort se mettant en place progressivement. C’est pour quoi, chez l’enfant, la protection des parents par rapport à l’impact traumatique d’un événement est très importante. Les troubles psychopathologiques préexistants sont, bien sûr, aussi un facteur de risque.

Facteurs familiaux Pour de nombreux auteurs, les facteurs familiaux, c’est-à-dire la réaction des parents, leur disponibilité, leur fonctionnement psychique, leurs éventuels antécédents psychopathologiques et la qualité des interactions entre les différents membres de la famille, sont les facteurs qui influencent le plus le développement de syndromes psychotraumatiques chez l’enfant (et en particulier chez le Bébé) et chez l’adolescent. Les parents peuvent amortir l’impact psychique de l’événement mais, à l’inverse, une réaction de détresse importante d’un des parents peut être l’agent du traumatisme psychique de l’enfant. Par ailleurs, le traumatisme a aussi dans certaines situations un impact transgénérationnel.

Dans une revue de la littérature portant sur 25 études, Foy et al Dans une revue de la littérature portant sur 25 études, Foy et al. ont montré que trois facteurs étaient le plus souvent associés à la survenue de symptômes d’ESPT chez l’enfant : la gravité de l’exposition à l’événement, le temps écoulé depuis l’événement et la détresse des parents

L’approche par la notion d’événement de vie : Initialement, établissement d’une liste des événements de vie possible et déterminer la contrainte ou la charge émotionnelle liée à chaque événement (p.ex échelle de Rahe-Homes???), ce calcul pouvant se faire de trois manières (à priori, à postériori, par l’expert) Or la charge émotionnelle varie d’une personne à une autre Sur terrain deux ordres de difficultés concrètes : comment évaluer l’événement? Comment évaluer les conséquences?

Evaluer l’événement : Débat sur le critère A du DSM : Critère A1 : Exposition : exposition directe ou indirecte (contagion, voire transmission intergénérationnelle, y compris génétique?), rôle des vecteurs indirects comme la télévision, l’internet,… (une sorte de « PTSD sans trauma ») Critère A2 : La présence d’une réaction immédiate post-traumatique comme la dissociation Conséquences sur le plan épidémiologique dans la constitution des cohortes

Évaluer les conséquences : Evitement y compris des médecins!!! Peu d’échelles francophones validées chez les enfants Sources de l’anamnèse (enfants?, entourage?)

Etudes épidémiologiques : Peu d’études en population générale sur les enfants, certaines ont quand même évalué les adolescents : La prévalence de l’ESPT était plus élevée chez les filles que chez les garçons. Les adolescents ayant présenté un ESPT avaient aussi plus de difficultés sur le plan émotionnel, comportemental, relationnel, scolaire, et plus de conduites suicidaires et de problèmes somatiques. Ce qui est intéressant, c’est que les adolescents ayant vécu un événement traumatique, même s’ils ne présentaient pas d’ESPT, avaient aussi plus ce type de difficultés que ceux sans antécédents d’événements traumatiques. Ce qui montre bien que l’ESPT ne résume pas l’ensemble des troubles psychotraumatiques.

Par rapport aux événements traumatiques : Tous les événements ne sont pas équivalents ; certains traumatismes sont dits extrêmes et certains intentionnels. Les événements traumatiques peuvent être des agressions physiques et/ou sexuelles, des catastrophes naturelles ou accidentelles, des actes de terrorisme ou des scènes de guerre, voire plus récemment des maladies somatiques. Les résultats sont très variables selon les études. La prévalence des troubles psychotraumatiques chez l’enfant et chez l’adolescent est, en général, élevée et peut concerner jusqu’à 70 à 80 % des sujets après un événement traumatique majeur. Cette fréquence est, bien sûr, variable en fonction de l’événement traumatique et du temps écoulé depuis. Le diagnostic d’ESPT semble plus fréquemment porté chez les filles que chez les garçons. L’association à d’autres troubles (en particulier dépressifs ou anxieux) est souvent très élevée. Les formes partielles d’ESPT paraissent plus fréquentes que le tableau complet.