Le malade mental de l’exclusion à la réinsertion: un très long chemin vers sa liberté et son humanité. Dr AMIRECHE Rabah SG APAMM

QUEL FONDEMENT A L’ACTION CITOYENNE? Les malades et handicapés mentaux sont de par leurs affections des êtres nécessitant un accompagnement voire des substituts à même de les soutenir et de les orienter dans leur quotidien, soutien que ne peut assurer seule la famille ou seul l’état pris individuellement. Le rôle d’organisateur et de soutien de tous ne peut s’accomplir que dans la fédération des uns et des autres au sein d’une association. (l’appel à constituer l’APAMM Yasmine, Novembre 2004)

QUEL FONDEMENT A L’ACTION CITOYENNE? Toutes les associations similaires qui travaillent dans l’humanitaire savent combien est difficile la tâche de se faire une place au soleil et de pouvoir mettre les moyens qui leur permettent d’aller jusqu’au bout de leur rêve. L’inquiétude du groupe social de référence d’un malade mental, la famille en l’occurrence, n’est souvent réveillée qu’à un stade déjà avancé de la souffrance chez l’individu ; à partir d’un cap où l’extériorisation des troubles induit une remise en cause de la quiétude générale, notamment lorsque le malade enfreint les règles morales du groupe, exposant celui-ci au jugement extérieur.

QUEL FONDEMENT A L’ACTION CITOYENNE? C’est ici que le choix de la réaction se fait, hélas encore, souvent par la stigmatisation du sujet, augurant d’un risque de rejet plus ou moins définitif. Elle exclut le sujet de façon symbolique ou même réelle et le diabolise dans l’imaginaire collectif déjà riche en histoires de l’histoire universelle des risques encourus en compagnie de ce genre d’individus. Cette réaction est moins le fait d’un rejet haineux qu’une réaction défensive de panique du groupe face à l’incompréhensible, à l’inadmissible venant remettre en cause son équilibre et donc son salut.

CEPENDANT… La connaissance de la médecine a considérablement amélioré le destin d’une maladie qui, il y a seulement moins de cinquante années, exposait encore les malades aux gémonies de l’exclusion sociale voire de la réclusion dans des asiles où se concentrait l’expression de tout ce qui faisait honte et peur aux hommes. Aujourd’hui encore, aussi bien pour la société que pour la médecine, la schizophrénie pose des questions aussi sérieuses que graves au vu de l’inefficience des solutions proposées à cette catégorie de la population atteinte d’un « mal » qui en déshumanise la majorité, stigmatisant par là nos échecs face à la maladie.

LES MALADIES MENTALES SONT DIFFERENTES ! Les études épidémiologiques de prévalence récentes dont celle de l’OMS sous la direction du Pr. SARTORIUS (The determinants and Outcome of Severe Mental Disorder, 1986…) dans une dizaine de pays de cultures très différentes montrent une prévalence universelle de la maladie située entre 0,5 et 1% de la population générale. Les autres maladies mentales, y compris les psychoses chroniques telles la PMD et la Paranoïa, n’ont pas, à priori, le même potentiel de désorganisation que la schizophrénie. Elle conservent soit durablement soit pendant les accès florides une cohérence de la personnalité pouvant dans la grande majorité des cas, préserver le malade du risque de la désocialisation. Elles sont par ailleurs aussi fréquentes que la schizophrénie.

LES SOINS HOSPITALIERS RESTENT DES PLUS DURS ! Dans les faits, les crises et les décompensations psychotiques, donnent lieu à des hospitalisations au cour desquelles s’institue un traitement, le plus souvent, par contrainte, dans un espace régulé mais très contraignant. C’est un aspect quasi inhumain des hospitalisations psychiatriques rendu nécessaire par l’absence d’une prise de conscience du malade de sa maladie: sa réalité réside dans son délire! C’est cet aspect qui motive l’action des « anti psychiatres » malgré les progrès significatifs dans le processus thérapeutique vers plus d’humanisation des moyens utilisés.

LES SOINS HOSPITALIERS RESTENT DES PLUS DURS ! Bien souvent nous oublions que le fait de produire une néoréalité qui contrecarre le code humain et l’ordre culturel du groupe social par le mécanisme de la psychose n’empêche pas la souffrance «innommable » que seuls les psychotiques vivent dans leur intimité. Ensuite il faut noter que la loi vient réglementer les mesures de contrainte dans ces cas. Une fois la "crise psychotique schizophrénique "apaisée en apparence et le traitement médicamenteux étant considéré comme "au point" (les psychiatres parlent alors de "stabilisation"), les psychiatres de l'hôpital doivent, paraît-il, proposer au malade tout un éventail de "thérapies occupationnelles" (souvent regroupées sous l'appellation d'ergothérapie) censées le préparer à se réintégrer dans la vie à l'extérieur de l'hôpital.

L’HOSPITALISATION, ET APRES! Ceci est un volet de prise en charge censé se faire dans l’hôpital. Il ne se fait plus pour deux raisons essentielles : du fait de la surcharge des structures hospitalière psychiatriques (l’occupation des lits dépasse parfois les 100% pour répondre à l’urgence) qui impose des séjours aussi courts que peut le permettre une chimiothérapie tout juste nécessaire à l’effacement des gros troubles de la maladie ; ensuite par manque de personnels de toutes sortes et notamment d’ergothérapeutes. Il est impossible aujourd’hui en Algérie avec les structures existantes, la demande de soins actuelle et les personnels en nombre insuffisant et malgré leur compétence de mettre en œuvre des protocoles de réinsertion.

LA SORTIE … L'assistance à l'extérieur, la question du logement et, éventuellement celle d'un travail, doivent avoir été évaluées quant à leur disponibilité, leurs modalités et quant à la capacité du malade à s'y conformer et à s'y adapter (estimer ses capacités d'autonomie). Ces questions "pratiques" très importantes doivent avoir été réglées avant la sortie de l'hôpital (sinon, bien évidemment, on ne fait que "relâcher" dans la nature quelqu'un dont, d'avance, on devrait savoir qu'il court de grands risques de ne pouvoir s'y débrouiller et que, fragile et laissé à lui-même, il va rechuter très vite et s'exclure encore plus de la société).

PSYCHIATRIE SOCIALE, SOCIETE ET FOLIE… Il aura fallu du temps, malgré l’évidence d’aujourd’hui, pour établir et faire comprendre à tous qu’il ne faut plus isoler les malades mentaux, mais à l’inverse les réinsérer dans leur milieu social, familial et professionnel tout en impliquant ces derniers dans le programme de soins. G. BLEANDONU, cité par M. JONES, dans « Au-delà de la Communauté thérapeutique » (Ed. SIMEP Lyon 1972) écrit : « La psychiatrie s’est beaucoup trop intéressée au modèle que la médecine générale a créé, la psychiatrie sociale ou la psychiatrie de communauté se pratique extra-muros et exige que l’on reconsidère les rôles, les relations de rôle et la culture de l’équipe psychiatrique… La formation médicale est embourbée dans le concept de maladie, le rôle du patient étant d’être malade… Pour que la psychiatrie sociale puisse aboutir, il faudra que ce soit le résultat d’un accroissement de la capacité à utiliser les forces latentes de la société elle-même… ».

PSYCHIATRIE SOCIALE, SOCIETE ET FOLIE… L’OMS1 définit la psychiatrie sociale comme l’ensemble des mesures préventives et curatives qui ont pour but de rendre la personne, à qui elle s’adresse, capable de mener une vie satisfaisante et utile dans son cadre social. A cette fin, la psychiatrie sociale s’efforce de fournir aux malades mentaux, et à ceux qui risqueraient de le devenir, l’occasion d’établir avec la société des relations favorables au maintien ou à la restauration de l’adaptation sociale. Deux prémisses fondamentales sont implicites dans cette définition. La première est qu’il est possible d’insérer les malades mentaux dans un milieu social plus complexe ; la seconde est qu’en aménageant des occasions de contact favorables, on travaille à la prévention et à la guérison des troubles mentaux. Ces prémisses n’ont rien de nouveau : elles font partie des principes fondamentaux qui orientent depuis toujours l’action et les aspirations des psychiatres. Ces prémisses n’ont rien de nouveau : elles font partie des principes fondamentaux qui orientent depuis toujours l’action et les aspirations des psychiatres. Cependant, leur intérêt n’a pas toujours été nettement compris et ni leur formulation, ni leur application n’ont été systématiques. 1Organisation Mondiale de la Santé, Rapport technique, 1959, 177..

ERGOTHERAPIE … Depuis, une multitude de techniques ont été développées, grâce à la recherche et à l’implication globale dans les domaines du traitement des maladies mentales mais aussi pour l’amélioration de la socialisation ou de la resocialisation des malades mentaux. Car« de nos jours, le psychiatre est souvent en mesure d’amener un malade jusqu’au seuil d’une vie normale. Mais tous ses efforts auront été vains si la porte débouche sur le vide ». Au carrefour des pratiques médicales et sociales, l’ergothérapie a déjà pris de l’âge et porte en elle une grande richesse tant par la multiplicité de ses lieux et modes d’exercice que la diversité de ses intervenants. Connue depuis l’antiquité pour ses bienfaits pour les malades en général et les malades mentaux en particulier, l’ergothérapie a connu des évolutions enrichissantes de la pratique médicosociale et psychiatrique qui en fait une pratique bien codifiée selon le déficit ciblé et les objectifs souhaités.

ERGOTHERAPIE … La réhabilitation psychiatrique puise ses origines dans plusieurs étapes historiques : l’ère de la thérapie morale du 19ème siècle (Pinel) œuvrant pour les soins plus humains à l’égard des malades mentaux, insistant sur une évaluation globale des handicapés mentaux, tenant compte du travail, des loisirs et de la vie sociale. C’est une forme de relation thérapeutique symbolisée en France par l'image de Ph. Pinel rompant les chaines des aliénés pendant la Révolution, et inscrite dans un courant qui situait déjà la maladie mentale au centre du problème posé par les rapports entre "physique" et "moral" au sens le plus large. Ici nous voyons émerger un mouvement intellectuel des « aliénistes » (nos ancêtres), qui ont mesuré le degré de déshumanisation auquel étaient soumis les « exclus » et les laissés pour compte que représentaient tous les « fou » et « aliénés » ou « déments » que tout responsable municipal pouvait mettre en asile et ainsi l’extraire de la communauté des hommes. Pinel et ses poursuivants sont donc des pionniers dans l’action de redonner aux malades mentaux une place au sein de la communauté.

ERGOTHERAPIE … les programmes de réhabilitation professionnelle fondée sur la croyance dans le travail comme élément primordial de la réhabilitation, et considérant la thérapie par le travail adapté aux capacités de l’individu devrait être une pierre angulaire du traitement communautaire du patient à long terme notamment des malades mentaux errants et sans abris (Richard Lamb: "We will save the homeless mentally ill") ; la santé mentale communautaire des années 50/60, introduit une notion de base nouvelle, à savoir que les personnes sévèrement malades devraient être aidées pour les maintenir dans des conditions de vie les plus normales possible. La psychologie communautaire est une discipline utilisant la compréhension des déterminants politiques et sociaux de la santé mentale pour promouvoir la qualité de vie des individus et des communautés, et leur participation au développement des ressources locales (et notamment des ressources en santé mentale) (Saïas, 2008);

ERGOTHERAPIE … les centres de réhabilitation psychosociale, à l’initiative des patients et des non professionnels qui ont crée des clubs d’auto- assistance psychosociale, dans le but de s’apporter aide et assistance mutuels pour faire face à l’environnement au lieu de le subir, pour promouvoir la santé plutôt que la réduction des symptômes et pour améliorer les capacités de la personne à faire quelque chose même en présence d’un handicap résiduel ; l’entrainement aux habiletés qui est l’apport le plus récent introduisant des méthodes d’entrainement aux habiletés, dérivés des principes de l’apprentissage social, du développement des ressources humaines et de la réhabilitation professionnelle (Lieberman).

ERGOTHERAPIE … les centres de réhabilitation psychosociale, à l’initiative des patients et des non professionnels qui ont crée des clubs d’auto-assistance psychosociale, dans le but de s’apporter aide et assistance mutuels pour faire face à l’environnement au lieu de le subir, pour promouvoir la santé plutôt que la réduction des symptômes et pour améliorer les capacités de la personne à faire quelque chose même en présence d’un handicap résiduel ; l’entrainement aux habiletés qui est l’apport le plus récent introduisant des méthodes d’entrainement aux habiletés, dérivés des principes de l’apprentissage social, du développement des ressources humaines et de la réhabilitation professionnelle (Lieberman). En matière de prise en charge de la maladie mentale, dans la schizophrénie et l’insuffisance mentale notamment qui entrainent une désinsertion sociale à des degrés variables, l’ergothérapie reste incontournable pour une réhabilitation des habiletés sociales altérées ou abrasées par l’action bloquante ou régressive de ces affections.

CONCLUSION … « Car même les individus présentant les symptômes les plus chroniques et résistants de schizophrénie pourraient apprendre ou réapprendre des habiletés leur permettant le retour à une vie en société. Le malade mental chronique peut être réhabilité ! » (R.P.LIEBERMAN, 1991) En matière de prise en charge de la maladie mentale, dans la schizophrénie et l’insuffisance mentale notamment qui entrainent une désinsertion sociale à des degrés variables, l’ergothérapie reste incontournable pour une réhabilitation des habiletés sociales altérées ou abrasées par l’action bloquante ou régressive de ces affections. Le projet porté par notre association, l’APAMM « Yasmine », association de wilaya (Tizi-Ouzou), est une œuvre d’utilité publique pour la concrétisation d’un de ses objectifs en l’occurrence la resocialisation des malades mentaux.

TANEMMIRT MERCI شكرا