Les Aspects Neurochirurgicaux des A.V.C Première Journée du Registre des AVC Hôtel Sheraton, Oran le 08 Novembre 2014 Les Aspects Neurochirurgicaux des A.V.C En raison de leur fréquence, de leur gravité ainsi que leur controverse thérapeutique, les accidents vasculaires cérébraux constituent un des problèmes de santé publique les plus préoccupants aussi bien pour la population à risque que pour le personnel médical soignant et scientifique. Ce travail consiste a exposer notre expérience sur le profil chirurgical des AVC et qui présente a chaque fois un défit à surmonter par le chirurgien en mettant en balance le gain a obtenir et les risques a courir , surtout devant l’absence d’unités neurovasculaire qui s’occupe a ce genre de pathologie Dr GUERBOUZ B., Dr BENAMEUR B., Dr IBRI, Dr BOUFAS, Dr EL KEBIR, Dr BOUZEKKAR, Dr MIMOUNI, Pr BELLEBNA B. Service de Neurochirurgie – EHU Oran

Pensez - y ? Formes classiques (spontanées) Formes suspectes Formes insidieuses (pseudo tumorales) Le diagnostic des AVC est facile dans les formes spontanées(AVC proprement dit ou classique) sont de diagnostic facile et ne laisse pas de dilemme de prise en charge thérapeutique comme les hématomes temporo polaires, capsulo thalamiques des hyper tendus. Alors que dans les formes dites suspectes: lorsqu’il existe une discordance radio clinique initiale dans le cas d’AVC ischémiques ou rupture d’anévrismes avec hémorragie minime ou vasospasme précoce on garde à l’esprit qu’une TDM de control dans les heures qui suivent ou IRM pour confirmer ou infirmer l’AVC .. En fin il faut pas oublier les formes trompeuse ou pseudo tumorale ou la lésion causale est souvent masquée par l’hémorragie comme le cas de cavernomes, MAV, tumeurs, Anévrysmes, ……etc.

Urgence Diagnostique & Thérapeutique Environ 10% des personnes meurent avant la thérapeutique proposée (fisher 4, WFNS 4ou 5) 25% meurent dans les 24 heures, 40-49% meurent dans les 3 mois. Toute suspicion d’hemorragie est une urgence diagnostic et thérapeutique , une l’AVC constitué d’ordre ischémique ou hémorragique le processus de mise en jeu du pronostic vital est déclenché ; cette pathologie reste greffer de mortalité élevée

MATÉRIELS & MÉTHODES 380 cas 125 cas opérés NOTRE Etude rétrospective analytique porte sur une serie de 125 patients opérés sur 380 cas récoltés entre février 2010 et Septembre 2014. .

Résultats & Analyses

On constate que depuis l’inauguration des urgences médico- chirurgicales à l’EHU il y a une augmentation exponentielle de prise en charge chirurgicale des AVCs et ceci peut avoir lien avec l’organisation des équipes médicales dans la chaine de prise en charge multidisciplinaire de ces malades.

Age et Sexe 47 cas Hommes Age: 18 ans-87 ans 62.5% 78 cas femmes (48 hommes, 78 femmes) étaient incluse, d’un âge moyen de 52 ans.

Etiologie En dehors des AVC spontanés qui représentes 65% et les AVC ischémiques représente07%, les poussés d’investigation radiologique on révélés 22 cas d’anévrysmes intra crâniens, 09 cas de MAV, et 07 cas de caver nome.

Délai de prise en charge On constate que la plus part des malades viennent d’hors wilaya d’ORAN ce qui explique en partie le délais de prise en charge plus en moins long par rapport au malades d’ORAN. délai moyen de prise en charge estimé à 06 heures pour les malades d’ORAN et plus de 12 heures pour les hors wilaya.

Facteurs de risque HTA (80% au delà de 60 ans) Cardiopathie avec prise D’AVK Histoire d’AVC Dyslipidémie Notion de prise des oestro progestatives (femme moins de 50 ans) Concernant les facteurs de risque on retient que plus de 80% des malades au delà de 60 ans présente de l’HTA et on note également la notion de prise des oestro progestatifs chez les femmes de moins de 50 ans.

Evaluation préopératoire Hémostase Imagerie Angiographie AngioTDM angioMRI Evaluation préopératoire Au terme de l’évaluation préopératoire , tout les malades on bénéficié d’au moins un scanner cérébral systématique toute fois complété par une IRM cérébrale voire angio-scanner en cas de suspicion d’une pathologie vasculaire sous-jacente. L’évaluation de l’hémostase a été la base de décision chirurgicales surtout quand il s'agit d’un accident aux AVK.

Modalités thérapeutiques AVC hémorragique spontané 77 cas(61 %)évacuation et/ou DVE Accident ischémique malin 10 cas (08 %) Volet décompressif Traitement des formes trompeuses 22 anévrysmes, Clippage(17.6%) 07 Ablation de MAV(5.6%) 09 exérèse de cavernomes(7.2%) L’attitude chirurgicale a été différente et réfléchie en fonction du type et l’etiologie Elle varie entre évacuation d’hématome corticale après correction d’éventuelle coagulopathie initiale dans les AVC hémorragiques considérables, et des volets décompressifs rasant la base du crane dans AVC ischémiques dit malins ( 10patients ) ,dans les anévrysmes et les formes pseudo tumorales (cavernomes ) et les malformations artérioveineuses; l’exclusion de la lésion causale est de régle.

Evolution Post-Opératoire La mortalité reste élevée pour les malades dont l’état neurologique initial était très grave (moins de 10/15 selon EG) et présentent d’autres tares associés. La morbidité reste également lourde malgré l’amélioration des techniques médico chirurgicales de prise en charge.

Critères d’opérabilité: Age(index de kornovsky) Tares ( cardiopathie, diabète avec acidocétose , insuffisante rénale Etat clinique initial ( > de 6 sur l’échelle de Glascow , ou perte de 2 point du score initial) Type de l’AVC ( hémorragique ++++) Volume de l’hematome ( au dela de 5 cm avec effet de masse +++ Siege de l’hématome ( cortical ++++ ) Lésion Causal ( MAV , anévrisme…= -bien que l’age ne présente pas à lui seul un facteur constant est toujours corélé à l’état général du patient et ses tares associés . on privilège les volets décompréssifs dans les cas d’AVC ischémiques chez les jeunes dont les traitement médicaux ( osmothérapie ,corticothérapie, voire sédation …..) s’avèrent inefficace ou dépassé. en revanche les sujet âgé au delà de 80 ans avec cardiopathie avancé peuvent faire l’objet d’abstention chirurgical , un équilibré d’éventuels troubles métaboliques chez le même sujet diabétique peuvent influencer sur l’état neurologique initial du malade qui n’a rien avoir avec son AVC. -le tableau clinique initiale est toujours un repaire primordial dans la decision chirurgicale on a tendance à être plutôt conservateur pour les malades conscient sans ou avec déficit neurologique sensitivo moteur par contre on est motivé pour la chirurgie si perte d’au moins 02 point du score initial ou l’apparition de signes d’engagement cérébral(mydriase).

Discussion La loi de Monroe Kelly: vol parenchyme +vol. LCS+vol secteur vasculaire= constante (lutter contre l’HIC) Exploration et traitement de l’agent causal. le raisonnement de chirurgie des accidents vasculaires ischémiques et /ou hémorragiques obéit à la loi de MONRO KELLY qui stipule que toute augmentation du secteur vasculaire ( en cas d’hématome ) ou parenchymateux (en cas d’infarctus) ou augmentation les deux ( dans les formes pseudo-tumoralescas ou dans les cas d’infarcissement hémorragique )entraine une augmentation de la pression intra cranienne mettant en jeu le pronostic vital du patient, la chirurgie prend sa place si l’arsenal thérapeutique visant à baisser cette pression s’avère illusoire . bien entendu toute suspicion de lésion vasculaire doit être exploré et traité efficacement pour éviter la récidive.

Hématome de la FCP

VOLET DECOMPRESSIF: prés opératoire post opératoire

Rupture prématurée: Anévrysme rompu de l’artère sylvienne

Anévrysme rompu de la bifurcation carotidienne

Cavernome

M.A.V

conclusion Consensus de prise en charge . Problème de santé publique Unité NEUROVASCULAIRES (neurochirurgiens, réanimateurs, radiologues, rééducateurs, psychologues Bien que la prise en charge des AVC dépend des écoles et des expérience de chaque équipe mais tout le monde s’accorde à dire que la fréquence des AVC augmenter de façon stressante et pose un problème majeur de santé publique avec un tôt de morbi mortalité très elevé ce qui plaide d’avantage à la création d’unités neuro vasculaires multidisciplinaires et dont le rôle de chaque intervenant doit être bien définie pour une meilleure chaine de soins de cette pathologie.

En résumé

C.A.T Devant un AVC Neurochirugical OBJECTIF : Diminuer les dommages et rétablir la circulation sanguine cérébrale A.V Hémorragique A.V Ischémique Hématome de diamètre < 5 cm Thrombolyse avt la 4ème heure < 65 ans > 70 ans Traitement Médical Angio-Scanner Evacuation de l’hématome Ischémie sylvienne étendue Exclusion de l’anévrysme ou MAV Endarectomie carotidienne ou Angioplastie (Arthérosclérose) Evacuation et Décompression temporale READAPTATION

PREVENTION = Hygiène de vie Préserver une qualité de vie