Prise en charge des douleurs en oncologie 19 décembre 2013 Suzanne VERNE Infirmière en EMDSP Dr. Catherine CIAIS Médecin algologue

Les objectifs Comprendre l’intérêt de l’évaluation Comprendre l’importance de rôle infirmier Acquérir des automatismes /douleur

la DOULEUR cancéreuse Contexte défavorable lié à l’idée de mort Douleur fait craindre l’évolution de la maladie Peur Angoisse Taire la douleur pour nier la maladie Etat de grande fragilité physique et psychique A prendre en compte dans la prise en charge

EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR La douleur peut survenir à toutes les phases de la maladie diagnostic ( tumeur, gestes iatrogènes) thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie, séquelles) soins ( pst, ponctions, kiné, ...) récidive ( la douleur est souvent le premier signe) complication (fracture pathologique )

Pourquoi le cancer fait-il mal ? liée au cancer liée au traitement indépendante du cancer 15 % 15 % 70 %

la DOULEUR est complexe Bien la connaitre Type: nociceptive ou neurogène Survenue: spontanée ou provoquée, prévisible, capricieuse… Intensité Rythme: continue ou discontinue, insomniante…

Le rythme de la DOULEUR cancéreuse

Elle prend des chemins tortueux et envahit le quotidien.

La douleur et variable et individuelle. il est indispensable de la dépister, de l’analyser, de la comprendre pour la traiter avec vigueur

Discussion autour de la prise en charge des douleurs en oncologie. 19 decembre 2013 Cas clinique de Mme B

Vit dans un studio. Mère et frère à proximité Mme B. 58 ans. Célibataire. Vit dans un studio. Mère et frère à proximité 1 passage IDE libérale/jour 2007: Tumeur pelvi linguale T1 No → Chirurgie 2011: Carcinome épidermoïde de l’œsophage + récidive du plancher buccal avec envahissement mandibulaire → RxTh + CT Septembre 2011: Pelvi-mandibulectomie, reconstruction par lambeau du péroné et curage fonctionnel droit + RxTh + CT Pose GPE (fuites récurrentes) 2013: maladie stabilisée. Suspicion de récidive. Douleur séquellaire justifiant une PCA d’oxynorm + paracétamol + laroxyl + lactulose Œdèmes des MI liés à des ADP inguinales + Insuffisance veineuse

Profil psychologique de Mme B Bon contact Respectueuse, calme Angoisses image corporelle Confiance envers les médecins => compliance

Changement d’attitude « Disparaît de la circulation » Ne vient pas aux rendez-vous Ne répond pas au téléphone Ordonnance de PCA renouvelée sans voir la patiente (!!!) Que se passe-t-il?

Injonction de venir Hospitalisation en HDJ Soins de Support Anorexie Hygiène précaire Etat psychologique détérioré Discours éclaté et morcelé Symptome prioritaire: la douleur => « J’ai mal et personne ne veut l’entendre »

Que faire de cette plainte? J’ai mal!

Première étape: L’évaluation Analyser la plainte J’ai mal! Première étape: L’évaluation

Où ? Pieds Mains Mâchoire Jambes Zone péri GPE

Jambes Quand? Ca dure depuis 6 mois. « Depuis des années… C’est apparu peu après la chimio » Ca dure depuis 6 mois. Quand je mange, c’est terrible.! Jambes « J’ai eu ma phlébite, des oedèmes…Le matin ça va mieux » « Avant ça allait, mais depuis que ça coule , j’ai mal»

Jambes Comment? Fourmillements « Je sens moins qu’avant » « sensation d’arrachement avec des lancements jusque dans l’oreille. La nuit ça me réveille. Après les bolus je ne sens plus rien, mais ça revient au bout de deux heures» Comment? Fourmillements « Je sens moins qu’avant » Jambes « ça serre, c’est tendu. » « ça brûle, je ne peux pas toucher »

description de la douleur des mains Brûlures Décharges électriques Fourmillements Picotements Engourdissements Coup de couteau Allodynie

Jambes Combien? J’ai l’habitude. ça me gène mais ça va. Ouh là là, c’est terrible quand ça lance j’ai 8 sur 10. Après le bolus je suis calmée au bout de 15 mn. Je n’ai plus du tout mal. EN=0 J’ai l’habitude. ça me gène mais ça va. EVS: Douleur moyenne Jambes « EVS: Douleur faible » « EN= 5 en permanence . Pendant le pst EN= 7 . Après le pst EN= 3»

Jambes Etiologie de la douleur Effets secondaires de la CT (Oxaliplatine) Peut justifier l’arrêt de la CT Jambes Séquelles de la chirurgie? De la RxTh? Résidu tumoral? Récidive? Oedèmes Fuites→Erosion cutanée

Jambes Quel traitement pour quelle douleur? Laroxyl Massages par kiné 5 gouttes au coucher, à augmenter de 2 gttes jusqu’à 20gttes Jambes PCA d’OXYNORM 450mg/24h + 12 bolus de 45mg + paracétamol (+ laxatif) Massages par kiné Regonfler ballonnet de GPE. Pst adapté. Prescription anticipée (bolus)avant pst

Conséquences de la douleur

Influence du psychisme sur la douleur Lien circulaire Effet « boule de neige » Ecoute de la plainte Coordination pluridisciplinaire

Conclusion Bien évaluer la douleur pour bien la traiter Rôle primordial de l’équipe soignante Souffrance totale Prise en charge globale Pluridisciplinarité

Douleur et cancer MEMENTO Dépister la douleur Interroger systématiquement le patient conscient Observer systématiquement le patient inconscient

Douleur et cancer MEMENTO 2 Bien évaluer, en équipe, pour mieux traiter: Où? Oriente sur l’étiologie Quand? Précise le rythme Comment ? Détermine le type: nociceptive, neurogène, mixte et oriente le traitement. Combien? Outils d’évaluation validés

Douleur et cancer MEMENTO 3 Traiter rapidement et réévaluer Ne pas attendre que la douleur s’installe Si douleur forte, ne pas hésiter à utiliser le palierIII prescrit Réévaluer après le délai d’action Si inefficace, alerter le médecin rapidement (augmentation de posologie? Diminution de la période entre deux interdoses? Changement de molécule?...)

Douleur et cancer MEMENTO 4 Prévenir la douleur provoquée par les soins: Demander au médecin des Prescriptions Anticipées Y penser systématiquement Respecter les délais d’action avant le geste douloureux S’organiser avec l’équipe (AS, brancardier, médecin…)

Douleur et cancer MEMENTO 5 Croire la plainte La douleur est subjective Attention à nos jugements (« il dit qu’il a 7 sur 10 mais il se déplace toute la journée pour aller fumer!!! » « Il ne se plaint pas quand sa famille est là et dit qu’il a très mal dès qu’elle s’en va !!! » ) Si angoisse sous jacente, attention au surdosage morphinique, mais traiter le symptôme anxieux (médicament, écoute, psycho, bénévole…)

Quiz L’évaluation de la douleur peut varier en fonction de la personne qui évalue  vrai  faux L’évaluation de la douleur peut varier en fonction du temps accordé à l’évaluation  vrai  faux

L’évaluation de la douleur peut varier en fonction du moment de l’évaluation  vrai  faux   L’évaluation de la douleur est inutile si le patient ne se plaint pas  vrai  faux

L’évaluation de la douleur peut orienter le diagnostic du médecin  vrai  faux L’évaluation de la douleur peut orienter le traitement  vrai  faux

Citez 3 échelles d’auto-évaluation   EN (échelle numérique) EVA (échelle visuelle analogique) DOLOPLUS EVS (échelle verbale simple) ALGOPLUS

Outils d’évaluation de l’intensite Différentes échelles d’auto-évaluation : • Échelle Visuelle Analogique (EVA) • Échelle Numérique (EN) • Échelle Verbale Simple (EVS) : permet au patient de choisir parmi une liste de mots qualifiant l’intensité de la douleur. 2 1 3 5 6 7 8 9 10 4 DOULEUR ABSENTE DOULEUR MAXIMALE IMAGINABLE Descriptif de la diapositive : L’évaluation de l’intensité de la douleur est une étape importante dans la mesure où elle va en partie conditionner la stratégie thérapeutique. Différentes échelles d’auto-évaluation peuvent être utilisées: Echelle Visuelle Analogique (EVA), Echelle numérique (EN), ou Echelle Verbale Simple (EVS) Les instruments utilisés doivent posséder certaines propriétés métrologiques (instrument validé). Ils doivent permettre des mesures reproductibles (fiabilité) et être sensibles aux variations (sensibilité au changement). L’utilisation des échelles doit être expliquée au patient. Dans la population générale, 10 à 15 % des individus ne peuvent pas déterminer l’intensité douloureuse avec l’EVA. Les patients en phase avancée du cancer présentent souvent des troubles cognitifs et une altération de l’état général. En conséquence, seule une minorité de ces patients (20 %) est capable d’utiliser correctement l’EVA. L’EN est parfois utilisable par des patients qui ne comprennent pas le principe de l’EVA. Globalement ces deux outils sont très similaires du point de vue de leur facilité d’emploi, de leurs limites et de leurs modalités d’utilisation. L’EVS est un outil simple compris par la quasi-totalité des patients. Elle peut être présentée en version écrite ou orale. Dans le dernier cas, il est nécessaire de proposer l’ensemble des mots avant de laisser le patient faire son choix. FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER. Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l’évaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteints d’un cancer (mise à jour septembre 2003)

algoplus

Citez les mots qui orientent vers une douleur neurogène Lancement écrasement brûlure spasme fourmillement électricité oppression coup de couteau arrachement

OUTILS D’ÉVALUATION DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE Le questionnaire DN4 • Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions par « oui » ou « non ». Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic. Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher : Le praticien interroge lui‐même le patient et remplit le questionnaire A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non » A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ». • La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

J’évalue la douleur au repos, et à la mobilisation, pendant le soin Vous avez en charge un patient grabataire, porteur d’un cancer de prostate métastatique au niveau osseux. Vous devez lui faire la toilette. Classez de 1 à 4, par ordre de priorité, vos actions.   J’évalue la douleur au repos, et à la mobilisation, pendant le soin En cas de douleur, j’arrête le soin et demande au médecin la conduite à tenir Je m’informe, de la présence de prescription anticipée. En cas de prescription anticipée, je m’organise avec l’aide soignante pour la programmation du soin.

La prescription du patient dont vous vous occupez est: - Durogésic 50µg tous les 3 jours - Actiskénan 20mg toutes les 4 heures si douleur. Il présente une douleur à 7/10. Classez par ordre de pertinance vos actions Je demande au médecin d’augmenter la posologie du patch Je lui donne un actiskénan Je vérifie la présence et /ou la date de pose du patch

Le DUROGESIC n’est pas efficace à 100% quand il est décollé  vrai  faux L’absorption du DUROGESIC est modifié en cas de fièvre  vrai  faux

Il est interdit de donner un médicament de palier II en même temps qu’un palier III  vrai  faux Il est interdit de donner du paracétamol en même temps qu’un palier III  vrai  faux Il est recommandé de donner du paracétamol en même temps qu’un palier III  vrai  faux

La prescription du patient dont vous vous occupez est: Oxycontin LP 40mg à 9h00 et 21h00 Oxynorm 10mg toutes les 4 h Si besoin. À 9h00, il est très douloureux EN=8. Que lui donnez vous? A 10h30, il présente toujours une EN=6. Pouvez vous lui donner un autre oxynorm? Le lendemain, il est à jeun strict pour un examen. Que faites vous? Il présente des troubles de la déglutition. Une SNG est prescrite pour alimentation entérale. Comment lui donnez vous les cp. d’oxycontin? Et les gelules d’oxynorm?

Vous travailler en gériatrie Vous travailler en gériatrie. Mme G est bien soulagée par le Skénan LP, mais elle a du mal à avaler les gélules. Pouvez vous ouvrir les gélules et mélanger les microbilles dans de la compote, pour faciliter l’ingestion? Pouvez vous ouvrir les gélules et piler les microbilles, pour faciliter l’ingestion?

Il faut donner systématiquement des laxatifs en même temps que les paliers III, même si le patient n’est pas constipé (sauf en cas de diarhhée)  vrai  faux

L’oxynorm et la morphine sont incompatibles?  vrai  faux 60 mg de morphine orale ?=?60 mg d’oxynorm orale 60mg morphine IV ?=? 60mg oxynorm IV

Tableau d’equivalence

Le patient dont vous vous occupez a des métastases osseuses Le patient dont vous vous occupez a des métastases osseuses. Il ne se lève pas. Au repos, il est bien soulagé par 100mg /24h de morphine iv. Mais lors des mobilisations (toilette, changes, installation repas, transfert pour radiothérapie…) il crie, présente des douleurs extrêmement fortes, malgré 10 mg avant chaque mobilisation. Le patient dit au médecin que c’est terrible, qu’il a très mal. Ce dernier augmente la posologie à 150 mg/24h et 15mg toutes les 4h SB. Le lendemain, le patient est somnolent la plupart du temps et reste douloureux lors de la toilette. Quelle est votre analyse de la situation?

Mr X présente des douleurs à type de fourmillements avec décharges électriques. La douleur est quasi permanente. EN = 8/10 malgré le palier III instauré. Depuis l’introduction de l’Oxycontin LP, il est très somnolent. Quelle est votre analyse de la situation?

rappels

Les Différents Types de Douleur Excès de douleur nociception neurogène Site de la lésion excitation des lésion d’un nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section d’un nerf: membre fantôme Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam. neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanente:brûlure dl fulgurante

Traitements: RAppels Palier 1: Aspirine (non utilisé en cancérologie), Paracétamol Acupan Palier 2: Tramadol, Codéine, Opium Palier 3: Opiacés Co antalgiques Traitements de la douleur neurogène

LES MORPHINIQUES A LIBERATION PROLONGEE Spécialités Délai d’action Durée d’action Morphine per os Skénan LP gel Moscontin LP 2 heures 12 heures Oxycodone per os Oxycontin LP cp Fentanyl transdermique durogesic 72 heures Morphine et oxycodone injectable en continue sur 24h SAP ou PCA IV: 10 min SC: 20 min 4 heures après arrêt PCA

LES MORPHINIQUES A LIBERATION IMMEDIATE Spécialités Délai d’action Durée d’action Morphine per os Sevredol® cp Actiskénan® gel Oramorph® sol buv 30 à 45 min 4 heures Oxycodone per os Oxynorm® gel Oxynormoro® cp orodisp Fentanyl transmuqueux Abstral® cp sublingual Actiq® cp applicateur buccal Effentora® cp gingival Instanyl®pulvérisation nasale Pecfenct pulvérisation nasale 10 à 15 min 1 à 2 heures Morphine et oxycodone injectable en bolus IV: 10 min SC: 20 min

TRAITEMENTS NEUROGENES Spécialités Molécule Classe Neurontin Lyrica GABAPENTINE PREGABALINE ANTI-EPILEPTIQUES Laroxyl Tofranil  Anafranil AMITRIPTYLINE  IMIPRAMINE CLOMIPRAMINE ANTIDEPRESSEUR TRICYCLIQUE A introduire de manière progressive jusqu’à obtenir la dose efficace. Informer le patient du délai d’action. Lui conseiller de ne pas arrêter spontanément. Principal effet secondaire: la somnolence

Palier I et II: Respecter la posologie maximale Traitements rappels Palier I et II: Respecter la posologie maximale Dépasser la posologie maximale n’augmente pas l’efficacité et entraine des effets secondaires délétères Palier II: si association de 2 molécules dans la spécialité: attention à la poso maxi du paracétamol Exemple: Ixprim contient 37.5 mg de tramadol et 325 mg de paracétamol.

Traitements rappels Palier III Pas de posologie maximale Bolus = 1/6 à 1/10 dose de fond (sauf fentanyl transmuqueux) Adapter la posologie à l’intensité et au rythme de la douleur Prévenir les effets secondaires (laxatifs) Pompe à morphine: respect de l’autonomie du patient Entre les différents morphiniques: Equivalences de doses . Respect des relais.

relais

Palier III. La pratique quotidienne Traitements rappels Palier III. La pratique quotidienne Ne jamais piler les formes à libération prolongée (si ingestion impossible ou SNG, utiliser une forme galénique compatible. Possibilité d’ouvrir les gélules de skénan, mais ne pas piler les microbilles) Patch de Fentanyl: vérifier la bonne adhérence (patch décollé, ou absent = patch inefficace). Si relai pour un autre morphinique, penser à enlever le patch (risque de surdosage). Noter sur le patch la date de pose. Surveiller le transit

Palier III. Fentanyl transmuqueux Traitements rappels Palier III. Fentanyl transmuqueux Commencer toujours par le premier dosage. Autorisation de Mise sur le Marché pour les Accès Douloureux Paroxystique (ADP) des douleurs cancéreuses, chez le patient adulte dont le traitement de fond est équilibré par un traitement opioïde. (équivalent à 60mg de morphine orale par jour) Attention au mésusage

conclusion « En peu de temps, la douleur fait de l’esprit le plus lumineux, un être traqué, replié sur lui-même, concentré sur son mal, égoïstement indifférent à tout et à tous, constamment obsédé par la crainte des retours douloureux » René Lerich

conclusion Madame Monsieur Mettez vos compétences au service de cet être, pour apaiser son corps et libérer son esprit.