Quelle place pour la sémiologie clinique dans la décision médicale en 2011 Dominique Vanpee Service des urgences UCL-Mont Godinne

Plan 1. Décision médicale, raisonnement clinique et sémiologie. 2. Discussion autour de la dyspnée. 3. Erreur de diagnostic et sémiologie. 4. Conclusions

Plan 1. Décision médicale, raisonnement clinique et sémiologie. 2. Discussion autour de la dyspnée. 3. Erreur de diagnostic et sémiologie. 4. Conclusions

Le raisonnement clinique On entend par raisonnement clinique les processus de pensée et de prise de décision qui permettent au médecin clinicien de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé Audétat MC. Can Fam Physician; 2010 Audétat MC. Can Fam Physician; 2010

Le raisonnement clinique est à la base de toutes nos décisions cliniques…

????? Actions appropriées Patient avec problèmes de santé

Le raisonnement est lié à un ensemble d’interaction Décisions

8 Raisonnement médical : processus analytique et non analytique adapté d’après M.Nendaz et al, 2006 Représentation du problème Génération précoce d ’hypothèses pertinentes Mise à l ’épreuve des hypothèses Interprétation des données cliniques Acquisition de données supplémentaires Connaissances élaborées et organisées PROCESSUS ANALYTIQUE Reconnaissance immédiate du problème PROCESSUS NON ANALYTIQUE Réseaux sémantiques Scripts, schèmes Diagnostic, Pronostic, Conduite à tenir Histoire du patient Instances, prototypes

Sémiologie clinique Sciences des signes : Signes et symptômes par l’anamnèse. Signes physiques par l’examen clinique.

Plan 1. Décision médicale, raisonnement clinique et sémiologie. 2. Discussion autour de la dyspnée. 3. Erreur de diagnostic et sémiologie. 1. Conclusions

Mais avant…

Patient de 70 ans ATCD : infarctus du myocarde et décompensation cardiaque chronique. Traitement : Aspirine, Plavix, IEC, Corvaton. AA : dyspnée de repos depuis quelques heures avec orthopnée. Examen clinique : sibilances expiratoires diffuses et râles crépitants bilatéraux, B3 (galop), jugulaires saillantes et OMI…. Pouls rapide et irrégulier. Ce patient à t’il une dyspnée sur DC ?

Revue prescrire Novembre 2010;

Patient de 70 ans ATCD : infarctus du myocarde (LR 3.1) et décompensation cardiaque chronique (LR 5.8) Traitement : Aspirine, Plavix, IEC, Corvaton. AA : dyspnée de repos depuis quelques heures avec orthopnée (LR 2.2) Examen clinique : sibilances expiratoires diffuses (LR 0.52) et râles crépitants bilatéraux (LR 2.8), B3 (galop)(LR11), jugulaires saillantes (LR 5.1) et OMI (LR 2.3) …. Pouls rapide et irrégulier (si FA (LR 3.8). L’hypothèse de travail n°1 : décompensation cardiaque +++

Sensitivity is defined as the proportion of patients with heart failure whohave a particular finding. Specificity is the proportion of patients without heart failure who do not have the particular finding. The positive LR is the changein the odds of having heart failure when a particular finding is present The negative LR is the change in the odds of having heart failure when the particular finding is absent.

Patient de 70 ans ATCD : infarctus du myocarde (LR 3.1) et décompensation cardiaque chronique (LR 5.8) Traitement : Aspirine, Plavix, IEC, Corvaton. AA : dyspnée de repos depuis quelques heures avec orthopnée (LR 2.2) Examen clinique : sibilances expiratoires diffuses (LR 0.52) et râles crépitants bilatéraux (LR 2.8), B3 (galop)(LR11), jugulaires saillantes (LR 5.1) et OMI (LR 2.3) …. Pouls rapide et irrégulier (si FA (LR 3.8). L’hypothèse de travail n°1 : décompensation cardiaque +++

Patient de 60 ans ATCD d’infarctus du myocarde antérieur et BPCO post tabagique. Traitement : aérosols Duovent, Spiriva, IEC, diurétiques, corticoïdes inhalés, Aspirine. AA : dyspnée de repos depuis la veille (sur fond de dyspnée chronique) avec orthopnée, toux et augmentation des expectorations qui restent claires. Cliniquement : jugulaires saillantes et OMI, sibilances expiratoires diffuses avec quelques râles crépitants deux bases… Est-ce que ce patient a une DC ?

Patient de 60 ans ATCD d’infarctus du myocarde antérieur (LR 2.2) et BPCO post tabagique. Traitement : aérosols Duovent, Spiriva, IEC, diurétiques, corticoïdes inhalés, aspirine. AA : dyspnée de repos depuis la veille (sur fond de dyspnée chronique) avec orthopnée (LR1.3), toux et augmentation des expectorations qui restent claires. Cliniquement : jugulaires saillantes (LR4.3) et OMI (LR 2.7), sibilances expiratoires diffuses (LR 0.85) avec quelques râles crépitants deux bases (LR 2.6)… L’hypothèse de travail n°1 :

Cas clinique 3 Un patient de 55 ans, fumeur (20 années paquet), a présenté hier une douleur thoracique gauche. La douleur est actuellement en train de s’améliorer pour laisser place à une dyspnée depuis maintenant quelques heures. Cliniquement : * abolition des vibrations vocales à gauche * Tympanisme à gauche * Abolition du BRN à gauche Votre diagnostic ?

Madame AC, 55 ans Antécédent : néo colon opéré il y a 3 semaines Notion de douleur MIG il y a 3 jours Dyspnée aiguë+++ FC à 110 régulière; Sa02 90% BRN symétriques Votre hypothèse diagnostique ?

Est-ce que si la patiente avait eu une douleur latéro-thoracique qui augmente à la palpation au niveau des côtes la probabilité d’embolie pulmonaire serait fortement diminuée ?

BMJ 2005;330:452–3

Plan 1. Décision médicale, raisonnement clinique et sémiologie. 2. Discussion autour de la dyspnée. 3. Erreur de diagnostic et sémiologie. 4. Conclusions

BMJ 2009;338:b1860

Les erreurs au niveau du raisonnement clinique (diagnostique) sont les causes les plus fréquentes d’erreurs aux urgences

Quiz de sémiologie : Parmi ces 5 situations, combien peuvent s'accompagner de sibilances expiratoires diffuses : asthme, BPCO, OAP, EP, corps étranger intra-bronchique 1. 3 des situations 2. 4 des situations 3. 5 des situations

BPCO avec majoration dyspnée…

Wheezing in patients with acute pulmonary embolism with and without previous cardiopulmonary disease / 154 patients (9.1%) % si ATCD cardio-pulmonaire et 6.9 % si pas ATCD Calvo-Romero JM ;10:288-9

Un asthme de novo chez une personne d’un certain âge… = origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire

Plan 1. Décision médicale, raisonnement clinique et sémiologie. 2. Discussion autour de la dyspnée. 3. Erreur de diagnostic et sémiologie. 4. Conclusions

Conclusions En 2011, la sémiologie reste certainement à la base du raisonnement clinique source de la majorité de nos décisions médicales… Notre interprétation des signes et des symptômes doit se faire sur notre expérience et sur les évidences de la littérature… L’interrogatoire est le plus performant des tests à notre disposition pour résoudre une majorité des situations cliniques…

MERCI DE VOTRE ATTENTION MEILLEURS VŒUX 2011

Likelihood ratio = rapport de vraisemblance

Sensitivity is defined as the proportion of patients with heart failure who have a particular finding; specificity is the proportion of patients without heart failure who do not have the particular finding. The positive LR is the change in the odds of having heart failure when a particular finding is present, whereas the negative LR is the change in the odds of having heart failure when the particular finding is absent.