Switch pour monothérapie d’IP/r  Etude PIVOT

 Schéma * Réintroduction INTI (switch IPI/r pour INNTI permis) pour rebond virologique (3 ARN VIH consécutifs > 50 c/ml) ; prise en charge ultérieure comme dans le bras trithérapie ** Substitution IP autorisée *** Switch autorisé pour toxicité, désir de simplification ou échec virologique  Objectif –Critère principal : non-infériorité de la monothérapie IP/r sur la perte d’options futures, définie comme une résistance intermédiaire ou élevée à au moins 1 ARV pour lequel existait une sensibilité à l’inclusion –IC 95 % bilatéral de la différence dans le maintien de toutes les options futures pendant 3 ans, avec borne supérieure de 10 %, puissance de 85 % Trithérapie * Randomisation 1 : 1 En ouvert Monothérapie IP/r** (sélectionnée par investigateur) n = 296 n = 291 Poursuite trithérapie en cours*** Patients VIH+ > 18 ans Trithérapie stable (INNTI ou IP/r) ARN VIH 24 semaines CD4 > 100/mm 3 Randomisation stratifiée par centre et ARV en cours (INNTI ou IP/r) PIVOT Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r Paton NI. Lancet HIV 2015;2e:417-26

TrithérapieMonothérapie IP/r Age médian, années4345 Femme22 %25 % Blanc / Noir71 % / 25 %66 % / 30 % Ac VHC+2 % 5 % Antécédent SIDA20 %19 % CD4/mm 3, médiane (IQR) à J0 / au nadir512 / / 170 Durée médiane ARN VIH indétectable36 months38 months INNTI à J0 EFV NVP ETR 54 % 40 % 14 % 0 53 % 39 % 13 % 1 % IP/r à J0 ATV/r LPV/r DRV/r SQV/r FPV/r 46 % 20 % 10 % 8 % 5 % 2 % 47 % 20 % 17 % 4 % 5 % 1 % INTI à J0 : TDF/FTC, ABC/3TC, autres65 %, 27 %, 7 %61 %, 28 %, 11 % Caractéristiques initiales PIVOT Paton NI. Lancet HIV 2015;2e: Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r

 Groupe monothérapie IP/r –DRV/r : 80 % –LPV/r : 14 % –ATV/r : 6 % –Saquinavir/r < 1 % –58 % toujours sous monothérapie IP/r à la fin de l’essai (72 % du suivi sous monothérapie) –Raisons pour la réintroduction d’une trithérapie 23 % pour rebond virologique (selon critères du protocole) 4 % pour rebond virologique ne remplissant pas les critères du protocole 5 % pour toxicité 7 % pour raison autre ou inconnue  Durée médiane du suivi : 44 mois PIVOT Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r Paton NI. Lancet HIV 2015;2e:417-26

 Définition : perte d’options futures, définie comme une résistance intermédiaire ou élevée à au moins 1 ARV pour lequel existait une sensibilité à l’inclusion (estimation Kaplan-Meier à 3 ans) Critère principal de jugement * non-infériorité PIVOT Trithérapie n = 291 Monothérapie IP/r n = 296 Différence (IC 95 %) Critère principal*n = 2 (0,7 %)n = 6 (2,1 %)1,4 % (- 0,4 ; 3,4) Perte d’options futures durant le suivi1,8 %2,1 %0,2 % (- 2,5 ; 2,6) Perte d’options futures durant le suivi (en excluant les possibles mutations archivées) 1,5 %1,0 %- 0,4 % (- 2,9 ; 1,4) Options perdues (ARV) n = 4 -NVP, EFV -3TC, FTC, ATV, SQV, FPV, TPV -3TC, FTC, NVP, EFV, ETR, RPV -3TC, FTC, ABC, TDF, NVP, EFV, ETR, RPV n = 6 -ATV -SQV -NVP,EFV -ZDV Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r Paton NI. Lancet HIV 2015;2e:417-26

Rebond virologique et resuppression  Rebond virologique confirmé (estimation Kaplan-Meier) durant le suivi : –Monothérapie IP/r : 35,0 % vs trithérapie : 3,2 % (différence : 31,8 %) (IC 95 % : 24,6 à 39,0 ; p < 0,0001) –Rebond sous monothérapie IP/r : 24 pour 100 patient-années durant la 1 ère année, 6 pour 100 patient-années les années suivantes PIVOT Délai du rebond virologique Trithérapie Mono IP/r HR = 13,9 ; IC 95 % : 6,8-28,6 p < 0,0001 Semaines après la randomisation Trithérapie Monothérapie n à risque Délai pour la resuppression virale après modification du traitement dans le groupe monothérapie IP/r Délai médian : 3,5 semaines Semaines après le changement du traitement ARV n à risque Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r Paton NI. Lancet HIV 2015;2e:417-26

Trithérapie n = 291 Monothérapie IP/r n = 296 Décès1 (0,3 %)6 (2,0 %) Evénement sida1 (0,3 %) Evénement grave non SIDA7 (2,4 %)12 (4,1 %) Modification moyenne des CD4/mm Evénement indésirable clinique grade 2 à 416,8 %22,0 % DFGe < 60 ml/min/1,73 m 2 durant le suivi9,7 %5,1 % (p < 0,033) Neuropathie périphérique symptomatique15,5 %15,9 % Lipoatrophie faciale8,2 %12,1 % Accumulation graisse abdominale17,2 %20,6 % Risque CV à 10 ans, modification moyenne+ 1,32+ 1,59 Critères secondaires, n (%) Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r PIVOT Paton NI. Lancet HIV 2015;2e:417-26

 Conclusion –Chez les patients ayant obtenu une suppression virologique avec une trithérapie, un traitement de maintenance par monothérapie d’IP/r, avec réintroduction de la trithérapie en cas de rebond virologique confirmé, est non inférieur à la poursuite de la trithérapie en ce qui concerne la préservation des options thérapeutiques futures, sur une période de 3 à 5 ans Un suivi régulier de la CV, avec réintroduction rapide d’une trithérapie en cas de rebond virologique, est nécessaire Le nombre absolu de patients ayant perdu des options thérapeutiques futures sous monothérapie d’IP/r était très faible (seulement 1 patient avec résistance à ATV) Pas de différence dans l’évolution clinique globale ou les événements indésirables –Taux beaucoup plus élevé de rebond virologique dans le groupe monothérapie d’IP/r Resuppression rapide de la CV par la réintroduction d’une trithérapie Pas d’impact sur la modification des CD4 –Une monothérapie d’IP/r est une alternative acceptable pour le traitement à long terme des patients VIH contrôlés sous trithérapie PIVOT Etude PIVOT : switch pour monothérapie d’IP/r Paton NI. Lancet HIV 2015;2e:417-26