CPCMU Le 11 avril 2014 Gilles MOALIC Rôle du service des urgences dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire: étude rétrospective sur un an. CPCMU Le 11 avril 2014 Gilles MOALIC

introduction Embolie pulmonaire (EP): Maladie fréquente 0,6/1000, Grave : 7 % de mortalité, Diagnostic difficile, Effets secondaires du traitement. En 2010 deux décès chez des patients jeunes => prises en charge non optimales aux urgences. En 2012, évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge de l’embolie pulmonaire au SAU : Diagnostic, Critère de prise en charge => protocole de soins, Ambulatoire.

Matériel et Méthode Etude rétrospective, observationnelle, Un an : 1 janvier au 31 décembre 2011, Inclusion : PMSI => hospitalisés, dossier médical des urgences => ambulatoire, avoir eu une embolie pulmonaire diagnostiquée et être passé par le SAU, Exclusion : moins de 15 ans et 6 mois, EP après 10 jours d’hospitalisation, Diagnostic validé secondairement par un comité d’experts.

Matériel et Méthode Objectif principal : Quantifier le taux de diagnostics de l’embolie pulmonaire par le SAU, mesurer l’efficacité du SAU pour identifier les EP Objectifs secondaires: Évaluer le mode de diagnostic de l’embolie pulmonaire au SAU, Evaluer l’application des recommandations (démarche diagnostique, délais de traitement, posologie), Quantifier et évaluer l’orientation vers la filière de soin adapté.

Critères de jugement: Experts, Avoir une embolie pulmonaire: Scanner = embolie pulmonaire, Scintigraphie avec une probabilité forte d’embolie pulmonaire et une probabilité pré-test intermédiaire ou élevée, Scintigraphie probabilité faible et intermédiaire avec une phlébite à l’Echographie Doppler veineux. Utilisation des probabilités pré-test, du dosage des D-dimères, Respect du protocole d’anticoagulation, Type d’imagerie diagnostic réalisé, Filière de soin.

EP traitées au CHA sans passage aux urgences Résultats 38014 patients en 2011. PMSI : 126 patients – DMU : 8 patients. Etude : 114 patients. 58 femmes - 56 hommes : sexe ratio=0.96. Age : 68 ans +/- 16.5 ans. 8 PEC ambulatoires, 106 PEC hospitalières. diagnostic d'EP au CHA 134 EP passées au SAU 114 externes 4 UHTCD 14 hospitalisées 11 3 91 reconvoquées 5 externe via UHTCD 1 EP traitées au CHA sans passage aux urgences 20

Résultats 134 EP identifiées au CHA en 2011 => 114 admis au SAU => 85% des EP passent par les urgences.

syndrome coronarien aigu Résultats Sur les 114 patients atteints d’EP passés par le SAU: On identifie l’embolie chez 85 patients On pose un autre diagnostic chez 29 patients Soit 75 % d’embolie pulmonaire identifiées, diagnostics erronés nombre de patients syndrome coronarien aigu 9 pleuropneumopathie 6 AC/FA 5 malaise syncopal 4 état de choc septique 2 péricardite aigue érysipèle 1

Résultats Mode d’adressage des patients : => Plateau technique. Circonstances de venue effectifs Médecin traitant 48 (42,1%) Spontanée 13 (11,5%) régulation centre 15 28 (24,5%) autre filière de soin : 25 (21,9%) - scintigraphie/radiologie 10 (8,8%) - autre SAU 7 (6,1%) - spécialiste de ville (angiologue/cardiologue) 5 (4,4%) - service de médecine du département 3 (2,6%) => Plateau technique.

Résultats Parmi les 85 patients diagnostiqués au SAU : Score de probabilité pré-test : 31 dossiers, D-Dimères : 48 patients. Probabilité selon le score de Genève modifié (à postériori): Faible: 22 dont 21 D-Dimères, Intermédiaire 48: dont 26 D-Dimères, Forte 15: dont 1 D-dimère.

Parmi les 85 patients diagnostiqués au SAU : 63 angioscanners des artères pulmonaires + phléboscanner, dont 10 patients avaient leurs examens en hospitalisation. 17 scintigraphies pulmonaires (probabilité forte, et patients fragiles, Echo-Doppler en hospitalisation), 3 échographies cardiaques, (angioscanner en hospitalisation) 2 Echo-Dopplers des membres inférieurs (scintigraphie en hospitalisation),

Résultats Les délais: Installés en 15 minutes. Vus par un médecin (observation médicale validée) dans les 40 min, Traitement 2h23. Sortie 4h05 des urgences. Traitements : 55 Héparine non fractionnée (21 dose infra-thérapeutique), 29 Héparine de bas poids moléculaires, 1 Fondaparinux, (bonne dose), 8 HBPM/AVK => patient externe

Résultats 56,1 % des patients bénéficient d’une prise en charge satisfaisante, 25,4% des patients n’ont pas l’embolie pulmonaire diagnostiquée, 30,7 % de patients sous-dosés.

Biais Études rétrospective des patients diagnostiqués: Perte d’information, Ceux non diagnostiqués, Ceux diagnostiqués secondairement, Pas d’étude de la population suspecte d’embolie pulmonaire Diagnostic tardif: présence initiale ou survenue secondaire ?

Conclusions Pas de protocole local, recommandation HAS, arbres diagnostics validés (SFAR, Righini), Calcul de la probabilité pré-test non systématique, D-dimère probabilité intermédiaire non systématique, trop de scintigraphies: population âgée et fragile, stratégies diagnostiques incomplètes, gravité non mesurée systématiquement, score non appliqué (Pulmonary Embolism Severity Index), mesure empirique. Trop de traitement par HNF, mauvaises posologies.

Conclusions 85 % des patients ayant une embolie pulmonaire passent par le SAU, Le diagnostic de l’embolie pulmonaire a lieu au SAU dans 75 % des cas, Diagnostic difficile (douleur thoracique/SCA, pneumopathie), Le traitement ambulatoire de l’EP est possible et à développer: 8 EP ambulatoires, mais 6 hospitalisés qui auraient pu être pris en charge en ambulatoire. Merci de votre attention…..

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