Actualités des réformes SSR : offre de soins et financement Réunion d’information SSR Lundi 19 Mai 2008 Besançon Jacques BRISSON - Marine GEY

Sommaire I – Décrets SSR………………………………….......... p. 3 II – Mise en place de la T2A SSR........................... p. 8 III – Positions politiques de la FEHAP……………... p. 16 Réunion d'information SSR - 19 Mai 2008 - Besançon

Décrets SSR Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Décrets SSR : état des lieux en mai 2008 Deux décrets du 17 avril 2008 applicables aux activités de SSR : Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions d'implantation (JORF n°0094 du 20 avril 2008, p. 6609, texte n° 10). Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement (JORF n°0094 du 20 avril 2008, p. 6606, texte n° 9). Circulaire d’accompagnement et ses annexes (en cours) : Synthèse des recommandations des groupes de travail adultes et enfants sur les SSR, Fiches techniques par spécialités (en cours de finalisation), Liste (non exhaustive) des PEC spécialisées en SSR, Liste des recommandations professionnelles dans le champ SSR, Présentation du projet Trajectoire. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Décrets SSR : contenu Une autorisation générique confirmée : « les soins de suite et de réadaptation » : disparition confirmée de la segmentation entre RRF et Soins de suite, disparition des maisons de repos, convalescence, régime, RF, réorganisation de la réglementation relative aux MECS. Une autorisation identifiée pour la prise en charge enfants/adolescents Une autorisation identifiée pour 9 prises en charge spécialisées en SSR : appareil locomoteur système nerveux cardiovasculaire respiratoire affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien affections onco-hématologiques brûlés conduites addictives personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance Définition des équipes pluridisciplinaires et des plateaux-techniques nécessaires. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Décrets SSR : analyse FEHAP Aspects positifs : l’affirmation de la globalité de la prise en charge en SSR, la coordination renforcée amont-aval pour une PEC pertinente, la reconnaissance des prises en charge spécialisées, la reconnaissance de la mission de prévention, d’accompagnement et de suivi de la réinsertion, mais aussi des rôles d’expertise , de recours et d’animation territoriale, la publication d’une circulaire d’organisation assortie de référentiels par types de prises en charge en annexe des décrets. Aspects critiquables et interrogations : des normes « plancher » pour les SSR spécialisés, le risque de banalisation subséquente des prises en charge lourdes et/ou intensives par discrimination insuffisante des normes techniques, l’absence de lien direct entre les exigences techniques énoncées par les décrets et le niveau de financement des plateaux techniques spécialisés. l’intérêt de promouvoir, a contrario, la notion de « territoire pertinent » pour une construction optimale de l’offre territoriale en SSR, conjuguant polyvalence et spécialités de l’offre graduée en SSR. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Décrets SSR : calendrier de mise en œuvre Mise en place de la réforme 20 avril 2008 : publication des décrets. Publication de la circulaire en attente. Avril 2008 / Octobre 2009 : révision des volets SSR des SROS (délai 18 mois). Renouvellement de l’ensemble des autorisations SSR Demande d’autorisation à adresser au DARH dans la fenêtre de dépôt fixée dans le délai de 6 mois après la date de publication des SROS révisés. Délai de 24 mois pour mise en conformité à compter de la notification d’autorisation. À défaut, mise en œuvre possible par l’ARH d’une procédure de suspension de l’autorisation pour manquement aux lois et règlements. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Mise en place de la T2A SSR Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Mise en place de la T2A SSR : la pré-T2A Principe : Répartition plus équitable des ressources financières et adéquation avec le poids et la nature de prise en charge : modulation et redistribution budgétaire en 2009 (pas de tarifs). Élaboration d’un modèle de transition à 4 compartiments : Compartiment « Activité » : basé sur le PMSI actuel et l’ENC SSR 2000-2001, modulation de la DAF en fonction d’un indicateur de valorisation de l’activité (IVA). Compartiment « Molécules onéreuses » : travaux engagés sur la base des enquêtes 2006 et 2007 (en cours de finalisation - applicable dès la mise en place du modèle de transition). Compartiment « MIG » : travaux engagés sur la base des retraitements comptables (en cours de finalisation). Compartiment « Plateau technique spécialisé » (PTS) : travaux engagés sur la base de l’enquête MT2A de février-mars 2008 : en cours de finalisation. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Le compartiment « activité » Construction et valorisation de l’IVA Évolution des listes : 12 CMC et 70 GMD (43 adultes, 26 enfants, 1 erreur). abandon du principe de valorisation des groupes homogènes de journées, passage de 14 à 12 CMC : 2 CMC reventilées ("gériatrie aigüe" et "attente de placement"), classement de chaque RHA en CMC, puis au sein de chaque CMC en GMD. IVA à 8 variables (version 0.1) : GMD (70), Classe âge (0-6 / 7-12 / 13-17 /18-30 / 31-60 / 61-75 / > 75), Dépendance physique (4-16), Dépendance cognitive (2-8), Comorbidités (oui/non), Nombre d’activités CDARR (0-12 , seuil de 5 min/JP), Type finalité principale (RF/autres), Type d’hospitalisation (HC/autres). PVE = 30 % (GHJ)  44 % Intégration d’un indice de performance des séjours (IPS)??? Basé sur une durée de séjour « de référence » pour chaque GMD, Travaux en suspens pour des raisons politiques. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Le compartiment « molécules onéreuses » Financement des médicaments onéreux en sus des tarifs, avec engagement sur le contrat de bon usage. Liste reprenant le contenu de la liste MCO avec quelques ajouts spécifiques au SSR. Rappel : existence de 2 listes de MO (MCO 274 molécules, SSR 92 molécules). Nouvelle enquête MO/SSR 2007 : liste MCO + liste SSR (2006) + zone libre (coût journalier de 100 € réparti sur l’ensemble du séjour, seuil non opposable). Résultats en cours d’exploitation. Appareillage et dispositifs médicaux onéreux : réflexion en cours pour l’intégration dans ce compartiment - enquête spécifique en cours d’exploitation. Accord de principe sur la mise en place dans le champ SSR d’un recueil régulier des données relatives aux médicaments coûteux à des fins descriptives. Impact du débat en cours sur la réintégration des MO dans les tarifs dans le champ MCO ? Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Le compartiment « MIG » MIG (identifiées à partir des RTC 2005 et 2006) : Équipes pluridisciplinaires, équipes mobiles et de liaison, Consultations et soins externes, PEC spécifiques (mission de scolarité, PEC psycho-socio-éducative, …), Éducation thérapeutique, Activités de réinsertion après la sortie, Coordination avec les structures médico-sociales. MERRI : Problème de définition des critères d’éligibilité (liste fermée utilisée en MCO) : recherche clinique et /ou PHRC, enseignement, expertise, référence, recours. Critères et indicateurs insuffisants pour le champ SSR. Enquête mars 2008 : adaptabilité au champ SSR. Résultats d’enquête en cours d’exploitation. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Le compartiment « PTS » Travaux préliminaires : basés sur des critères d’éligibilité : éléments techniques discriminants, pour une activité donnée, et non indispensables pour la réalisation de cette activité dans le « format » courant, éléments très coûteux, éléments pour lesquels le recueil des surcoûts est faisable (identifiés hors procédure organisationnelle). L’enquête RTC 2006 : 18 équipements repérés comme éligibles au supplément PTS soit 11 (amortissement + frais d’entretien ), 7 (amortissements + frais d’entretien + personnels dédiés). L’articulation entre normes techniques liées à l’autorisation des activités spécialisées et obtention d’un supplément PTS : lien avec les fiches techniques - caractère de simples recommandations, non opposables aux ARH (cf. circulaire). La version définitive des fiches, en cours de finalisation, n’ a pas encore été validée par les Fédérations hospitalières et les sociétés savantes. Enquête pour compléter les travaux préliminaires : sur les données de l’année 2006. composée de trois volets relatifs: aux appareillages et dispositifs médicaux (les orthèses, les podo-orthèses, les ortho-prothèses), aux éléments de plateaux techniques spécialisés, aux missions universitaires (recherche, enseignement). Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Le modèle cible Modèle à 4 compartiments. Élaboration d’une nouvelle classification. Refonte du CdARR sur 2 ans (mise en place d’un groupe de travail). Élaboration d’une ENC à méthodologie commune : 1er semestre : Travaux de définition et de méthodologie du recueil ENCC-SSR - en cours. 2ème semestre 2008 : sélection et formation des établissements (échantillon). 2009 : Recueil des données de l’année. Fin 2010 : validation définitive des données 2009. Mars 2011 : analyse des données et publication de l’ENCC-SSR. 2011, voire 2012 : construction de la nouvelle classification, simulations -expérimentations du modèle cible, 2012 : application du modèle cible. application de tarifs SSR. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Modèle transitoire T2A SSR : calendrier Tests IVA avec 3 ARH (Ile de France, Rhône-Alpes et Languedoc-Roussillon) : en cours. Test de qualité des données d’activité et financières transmises par les établissements. Cohérence des résultats : compatibilité du modèle national avec la réalité régionale. 2ème trimestre 2008 : Finalisation du modèle et du contenu des compartiments. 2ème semestre 2008 : Simulations-expérimentations du modèle transitoire auprès des régions expérimentatrices. Méconnaissance des modalités d’expérimentation (régionales/nationales, lancement, résultats,…). Échanges entre l’ATIH et chaque ARH (annonce MT2A). Application du modèle transitoire en 2009. Utilisation des données d’activité 2007 comme référence. Évolution du recueil PMSI 2009 : Révision des modalités de description des activités du CdARR. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Conclusion T2A SSR : Positions politiques de la FEHAP Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Conclusion : Positions politiques de la FEHAP Demande de transparence dans la conduite des travaux : Sur le modèle proposé : répartition des points IVA selon les GMD et les variables de pondération (matrice), détermination du périmètre, détermination du pourcentage respectif entre les différents compartiments (enveloppes). ENCC : attente des règles de recueil et d’échantillonnage, différentiel de charges,… Simulation : suivi, analyse des résultats, pondérations, critères d’invalidation (note DHOS?). Expérimentation : déroulement, suivi, analyse des résultats (note DHOS?). Demande d’un pilotage national de l’expérimentation associant les Fédérations et garantissant une mise en œuvre cohérente d’une ARH à l’autre. Point à éclaircir quant à l’introduction de la description de l’unité médicale (tarification et planification) : impact sur l’IVA? Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Conclusion : Positions politiques de la FEHAP Des réponses claires et des échéanciers sur les évolutions qui seront apportées au modèle transitoire : comorbidités supplémentaires, révision de la classification des actes, précisions s’agissant des alternatives à l’HC, constitution d’une nouvelle segmentation s’appuyant sur les nouveaux textes réglementaires,… Position FEHAP sur l’IPS : Les 2 indicateurs proposés (durée de séjour et dépendance) posent problème : absence de maîtrise amont-aval pour les pathologies lourdes, hétérogénéité des profils (primo-séjours et post-séjours…) Risque de sélection des patients selon le profil - facturation au séjour, Ne pas refuser en bloc la notion de performance, mais définir des indicateurs pertinents prenant en compte la notion de filière, les comorbidités, la distinction du primo-séjour des séjours d’entretien et l’environnement social, familial et institutionnel. Approche nuancée : facturation au séjour pour certaines pathologies, non complexes. Prudence sur l’avenir du modèle de transition qui ne doit pas devenir purement et simplement le modèle cible. Demande d’accompagnement technique et financier pour la mise en place de la T2A SSR, et notamment pour l’ENCC (modèle définitif) : Absence de qualité des systèmes d’informations en SSR, Manque de connaissances en comptabilité analytique. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

Merci de votre attention Réunion d’information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon