LES TENDINOPATHIES Médecin principal Julia Facione-Roger Service de MPR - HIA Legouest Metz

LE TENDON “Tissu conjonctif fibro-élastique” Tendon et tendinopathie  J.-F. Kaux et J.-M. Crielaard Journal de Traumatologie du Sport, 2014;31(4):235-40

Composition LE TENDON MEC Collagène (60% ms) 30 % masse sèche 70 % H2O MEC Collagène (60% ms) Collagène I (95%) : en faisceaux, dans l’axe du tendon Collagène III (5%) : cicatrisation Élastine (2% ms) Protéoglycanes, glycoprotéines, … Eau +++ Cellules : ténoblastes (indifférencié) et ténocytes (-> MEC)

Structure LE TENDON faisceau tertiaire fibrille fibre faisceau primaire faisceau secondaire Wang J.H.: Mechanobiology of tendon. J Biomech 2006; 39: pp. 1563-1582 .

LE TENDON Micro structure

Plusieurs zones Jonction myotendineuses Corps du tendon LE TENDON Plusieurs zones Jonction myotendineuses Corps du tendon Jonction ostéo-tendineuse Appareils de glissement Gaine synoviale Bourses séreuses

Vascularisation- Innervation LE TENDON Vascularisation- Innervation Sharma P, and Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006; (6):181-90 Vascularisation 2 systèmes intrinsèques (JMT et JOT) 1 système extrinsèque (paratendon ou gaine synoviale) exercice max : flux sanguin péritendineux = 20 % de la vascularisation max Innervation provient de troncs cutanés, musculaires et péritendineux Mécanorécepteurs (JMT), nocicepteurs

Allongement possible jusqu’à 4% de sa longueur initiale LE TENDON Biomécanique Moyen d’union entre le muscle et l’os transmet les forces mécaniques à l’os produit ainsi un mouvement articulaire Résistance mécanique élevée et grande élasticité Modèle élastique sollicité en traction Allongement possible jusqu’à 4% de sa longueur initiale Rees J.D., Wilson A.M., and Wolman R.L.: Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: pp. 508-521

Réponses physiologiques LE TENDON Réponses physiologiques L’entrainement Améliore la force de tension, l’élasticité, le poids et la section Augmente la synthèse de collagène et MEC par les ténocytes Surtout avec l’entraînement excentrique L’immobilisation Diminution de l’eau et protéoglycanes, augmentation du nombre de croisements de collagène → lente atrophie L’âge Diminution du collagène et augmentation des croisements de collagène → raideur et détérioration des propriétés visco-élastiques et biomécaniques

LA TENDINOPATHIE Les tendinopathies : guide de bonne conduite  J. Rodineau Journal de Traumatologie du Sport, 2011-12-01, 28, (4):264-9

Pathogenèse Hypersollicitation tendineuse +++ Allongement tendineux LA TENDINOPATHIE Pathogenèse Hypersollicitation tendineuse +++ Microlésions asymptomatiques qui ne peuvent cicatriser si cette hypersollicitation perdure… Allongement tendineux < 4 % : pas de conséquence 4 à 8 % : lésions microscopiques > 8% : lésions macroscopiques > 14 % : risque de rupture

Pathogenèse LA TENDINOPATHIE Hypersollicitations Libération de marqueurs pro inflammatoires Dégradation du tissu conjonctif : désorganisation Dégradation du collagène Néovascularisation Hypercellularité (ténocytes anormaux) → Dégradation des propriétés mécaniques du tendon → Douleur Pas d’inflammation inaugurale tendinopathie (tendinite)

Cicatrisation Tissu de granulation avec hyperplasie vasculaire LA TENDINOPATHIE Cicatrisation Tissu de granulation avec hyperplasie vasculaire Remodelage (collagène) : cal tendineux à J30 Cicatrisation à 6 semaines Maturation (organisation des fibres) jusqu’à M6 ou Aggravation : jusqu’à la rupture

Facteurs favorisants LA TENDINOPATHIE Intrinseques Extrinseques Anatomiques : troubles statiques MI, déséquilibre musculaires Métaboliques : obésité, hypercholestérolémie Généraux : fatigue, déshydratation, infection ORL, etc Génétique (MIR608 COL5A1 3-UTR) Extrinseques Surcharge tendineuse +++ Technopathies : modification récente... de matériel, technique, terrain, horraires, climat, etc Activité sportive à composante excentrique prédominante (course en descente) Médicaments : FQ+++, statines, corticoïdes…

Histoire naturelle LA TENDINOPATHIE Kaux J.F., Forthomme B., Le Goff C., Crielaard J.M., and Croisier J.L.: Current opinions on tendinopathie. J Sports Sci Med 2011; 10: pp. 238-253

Localisations Jonction myotendineuses Corps du tendon Gaine LA TENDINOPATHIE Localisations Jonction myotendineuses Micro-rupture, désinsertion partielle Corps du tendon Tendinopathie corporéale Gaine Ténosynovite Bourses séreuses Téno-bursite Jonction ostéo-tendineuse Entésopathie

Sièges anatomiques Epaule supra-épineux+++, long biceps… LA TENDINOPATHIE Sièges anatomiques Epaule supra-épineux+++, long biceps… Coude épicondyliens latéraux, triceps… Poignet De Quervain… Hanche psoas, moyen fessier… Genou patellaire +++, bandelette ilio tibiale… Cheville achiléen +++…

LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic est clinique +++ Douleur abarticulaire mécanique Circonstances : progressive, influence du repos Tuméfaction diffuse ou localisée Triade +++ : douleur à La palpation L’étirement La contraction contrariée Khan K.M. Time to abandon the “tendinitis” myth. BMJ 2002; 324:626-7

Classification de BLAZINA modifiée DIAGNOSTIC Classification de BLAZINA modifiée Stade I : douleurs essentiellement après l’effort et disparaissant au repos . Stade II : douleurs pendant l’effort, disparaissant après l’échauffement et réapparaissant avec la fatigue ; Stade III : douleurs permanentes lors des activités sportives, entraînant soit : 3a : une limitation de l’entraînement Stade IV : rupture tendineuse Blazina M.E.,G.J.:Jumper's knee. Orthop Clin North Am 1973; 4: 665-78 Leadbetter W.B., The surgical treatment of tendinitis. Clinical rationale and biologic basis. Clin Sports Med 1992; 11: 679-712

Radiographies standards DIAGNOSTIC Radiographies standards Pour éliminer une lésion osseuse Pour visualiser des calcifications Pour beaucoup, ces clichés sont systématiquement prescrits, bien que leurs apports reste limité en pathologie tendineuse : ils recherchent les signes indirects de lésion, notamment des petits remaniements osseux en regard d’une insertion tendineuse. Dans cette situation, les clichés en rayons mous sont particulièrement utiles.

Echographie Dynamique et comparative +++ Mode B (échoanatomie) DIAGNOSTIC Echographie Dynamique et comparative +++ Mode B (échoanatomie) Mode doppler puissance (hypervasculairisation) Tendon normal : fibrillaire/piqueté, hyperéchogène, bords nets et parallèles Tendinopathie : Épaississement, perte du parrallèlisme des bords, zones hypoéchogènes, calcifications, bursites, ténosynovite ± Prise de doppler puissance Atteinte diffuse ou localisée

DIAGNOSTIC Echographie Lig Patellaire Tendinopathie bifocale

Bandelette ilio-tibiale Lig Patellaire

IRM Gold standard Toute l’articulation (diagnostic différentiel) Tendon normal : hypo T1 et hypo T2, aspect fibrillaire non visible, structures péritendineuses difficilement visibles Tendinopathie : épaississement du tendon et légère majoration du signal

LE TRAITEMENT

Principes thérapeutiques TRAITEMENT Principes thérapeutiques Lutter contre la douleur Renforcer le tendon Prévenir les facteurs favorisants

Traitement médical (1) TRAITEMENT Repos « du tendon » 3 semaines minimum Pas de décharge ! Pas d’immobilisation ! +/- Contention souple 10 jours talonnette visco-élastique brassard

Traitement médical (2) Antalgiques classiques AINS per os (10-15 jours à dose élevée) +/- AINS local En cas d’échec : Infiltration de corticoïdes PERI-tendineux max 2 à 3 infiltr. /tendon Altim® (action 40 j) risque de rupture tendineuse Guidage échographique+++

Masso-kinésithérapie (1) TRAITEMENT Masso-kinésithérapie (1) Physiothérapie Cryothérapie 15 min x 4 par jour Ultrasonotherapie (grade B) 2ème intention : Ondes de choc analgésie hypervascularisation, destruction de la fibrose (effet controversé)

Masso-kinésithérapie (2) TRAITEMENT Masso-kinésithérapie (2) Étirements doux, infra-douloureux obtenir un gain articulaire et remettre en charge le tendon augmentent la capacité du tendon à emmagasiner de l’énergie Renforcement musculaire Excentrique +++ À débuter dès que les étirements sont indolores, tous les jours, à charge et vitesse progressives 6 à 12 semaines

Masso-kinésithérapie (3) TRAITEMENT Masso-kinésithérapie (3) Massage transverse profond antalgie, mobilisation des adhérences, augmentation du flux sanguin au niveau local … pas de preuve de l’efficacité… Correction du geste sportif Protéger un tendon encore fragile Éviter la récidive

Jamais en 1ère intention TRAITEMENT Traitement chirurgical ? Seulement en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois Peignage du tendon, autres (selon localisation) Jamais en 1ère intention

Perspectives : les injections TRAITEMENT Perspectives : les injections Toxine botulinique (ex: court extenseur radial du carpe) Plasma riche en plaquettes (PRP) : recrutement des cellules souches, augmentation de la vascularisation locale et stimulation de la production de collagène (controversé) Le PRP représente une thérapeutique récente et controversée des tendinopathies chroniques. Une standardisation de son emploi demeure nécessaire afin d’en améliorer les résultats. Tant qu’un consensus sur les méthodes de préparation des PRP, leur concentration, leur activation et leur contenu ne sera pas établi, il sera difficile de comparer des études, même de haut niveau de preuve, et d’affirmer les bénéfices des PRP sur la réparation du tissu tendineux. Leur délai d’action est long (4 à 6 mois minimum). Ils sont de préparation et d’injection faciles, d’excellente tolérance et d’une grande sûreté. Leur coût est relativement peu élevé. Intérêt de la toxine botulique dans les tendinopathies : revue de la littérature A. Creuzé Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2014, Volume 57 : e283-e283 Réflexions relatives au traitement des tendinopathies par infiltration de PRP  J.-F. Kaux, M. Bouvard, M. Sanchez et J.-M. Crielaard Journal de Traumatologie du Sport, 2015-03-01;32(1): 38-40.

Douleur = signal d’alarme TRAITEMENT Take home messages... Traitement de 1ère intention : REPOS FROID ETIREMENTS TRAVAIL EXCENTRIQUE En 2ème intention : Ondes de choc Infiltration En 3ème intention La chirurgie Douleur = signal d’alarme

Prévention secondaire : TRAITEMENT Prévention secondaire : Rechercher et éliminer les facteurs favorisants Recommandations : Échauffement / Étirements Préparation physique générale et spécifique Planning d’entraînement adapté / Récupération Matériel et terrain adaptés Diététique (alimentation, hydratation) Environnement et psychologie

Reprise du sport ? Aptitude ? MEDICO-MILITAIRE Si l’examen clinique ne réveille aucune douleur Étirement passif +++ Contraction iso et excentrique +++ Palpation du tendon Selon le sport (prudence si forte composante excentrique...) Aptitude ? En cours de carrière : inaptitudes temporaires A l’engagement : selon les altérations anatomiques à l’imagerie

MERCI DE VOTRE ATTENTION Traumatologie du sport - MASSON Raymond-Gilbert DANOWSKI Jean-Claude CHANUSSOT