DETECTION PRECOCE DU CANCER DU SEIN Dr . Nabila KADDOUR NAILI MEDECIN DE TRAVAIL

INTRODUCTION Premier cancer de la femme en Tunisie Augmentation de son incidence Découverte à un stade avancé pose un problème de santé majeur En raison du cout excessif du dépistage de masse organisé par mammographie, la Tunisie a retenu la stratégie de dépistage basée sur l’examen clinique des seins (ECS) des femmes de plus de plus de 40 ans et réservant la mammographie aux femmes à risque.

ANATOMIE DU SEIN Le sein est soutenu par la peau et un ligament suspenseur : la travée fibro-glandulaire. Au niveau inférieur, le sillon sous-mammaire est formé par un épaississement de ces travées qui tire la peau en profondeur. La limite supérieure d’implantation du sein se situe à la 2 ou 3e côte, sa limite inférieure entre la 6e ou 7e côte.

Sur le plan profond, on distingue 3 muscles : le grand pectoral sur lequel glisse la glande mammaire, le petit pectoral et le sous-clavier.

1: cage thoracique 2: muscles pectoraux 3: lobules 4: mamelon 5: aréole 6: canaux galactophores 7: tissu adipeux 8: peau

Le sein est richement vascularisé. Au niveau du système lymphatique, le sein est divisé en 4 cadrans, 2 externes, 2 internes. Les cadrans externes sont drainés vers l'artère thoracique externe, le creux axillaire (ganglion de Sorgius) et le ganglion sus claviculaire. Les cadrans internes sont drainés sous le sternum par le ganglion intra thoracique puis le relais sus claviculaire.

vascularisation

Réseau lymphatique

La glande mammaire est constituée de lobes, séparés par des cloisons conjonctives, qui sont des ensembles de bourgeons glandulaires ou acini développés en période d’allaitement, drainés par des canaux galactophores pourvus vers leurs extrémités d’un sinus galactophore et débouchant séparément au niveau du mamelon.

Glande mammaire saine

Modifications physiologiques Sa forme, son volume et son contenu se modifient avec l'âge, sous l'effet des stimulations hormonales, physiologiques ou iatrogènes et du vieillissement tissulaire normal. Pour comprendre l'évolution de l'aspect mammographique de la glande mammaire de l'enfance à la sénescence, la connaissance sommaire du développement embryologique, de l'anatomie et de l'histologie du sein est nécessaire.

Les structures mammaires qui contribuent à la formation de l'image mammographique sont intriquées et plus ou moins superposées. L'épithélium et le tissu conjonctif ont des densités très voisines et le contraste est d'autant meilleur que le sein est plus riche en tissu graisseux. L'involution adipeuse de la glande mammaire facilite la lecture des clichés. Inversement un cancer furtif peut exister dans un sein dense, d'aspect radiologique eutrophique.

65 ans 35 ans Grossesse et lactation

Sein déshabité 65 ans

Sein semi-dense 45 ans             

Sein dense 30 ans

LE CANCER DU SEIN DANS LE MONDE 1.100.000 nouveaux cas ( AN 2002) - Premier cancer Augmentation Annuelle de 5% Différences Importantes entre 3 Régions: * Amérique du Nord – Europe Occidentale – Australie (80 /100.000 femmes) * Europe Est , Amérique Latine, Certains pays d’Asie (50/100.000 femmes) * Majorité pays Africains, pays d’Asie 20/100.000 femmes)

INCIDENCE I.brute I.stand ORAN (Algérie) 29,7 36,9 JAPON 57,7 36,7 FRANCE 149,7   94,9 NORD TUNISIE 31, 6 29,6 ( 1999 - 2003 )

LE CANCER EN TUNISIE 11000 nouveaux malades / an (99-03) Un Institut du Cancer (2700 nouveaux cas/an) 2 Unités Régionales Services chirurgie, gastro,… Secteur privé Une bombe Cobalt / 1000.000 habitants

EN TUNISIE AGE JEUNE DES MALADES: MOYENNE : 50,7 ans (décalage de 10 ans) INF A 35 ANS : 8,9 % (EN EUROPE 3%)

AGE JEUNE : 3 problèmes DEPISTAGE CRITERE D’AGE ENTRE 49 et 69 ANS ? (densité mammaire) MAIS 50% des tumeurs ne seront pas concernées !! PROBLEMES DE PRISE EN CHARGE : maladie souvent plus agressive … REPERCUSSIONS: VIE GENITALE SEXUELLE ET PROFESSIONNELLE - PERTE D’ESPERANCE DE VIE ++

CLINIQUE TAILLE TUMORALE DIAMETRE MOYEN : 4,5 Cm TNM T1T2 : 49% T4B : 16 % T4D : 8 % N2 : 13% M+ : 13 %

EVOLUTION 1994-2003 NB DE CAS & INCIDENCE STANDARDISEE Le nombre de nouveaux cas est passé de 414 en 1994 à 707 en 2003 soit une augmentation de 70,7% qui explique à, elle seule, 50% de l’augmentation globale de l’incidence des cancers chez la femme Le Taux Annuel Moyen d’Evolution de l’Incidence Standardisée (population mondiale) : +2,1%.

CONCLUSION PREMIER CANCER CHEZ LA FEMME EN AUGMENTATION A l’HORIZON 2030 : véritable problème de santé publique DIAGNOSTIC TARDIF: grève le pronostic PROBLEMES PRISE EN CHARGE :+++

DEFINITION DU CANCER DU SEIN Il n’existe pas de définition simple du mot cancer. Le cancer correspond à la multiplication anarchique de certaines cellules normales de l’organisme, qui échappent aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication. En outre, ces cellules sont capables d’envahir le tissu normal avoisinant, en le détruisant, puis de migrer à distance pour former des métastases.

DIFFERNTS TYPES CANCER DU SEIN Il existe différents types de cancer du sein. Les plus fréquents (95 %) se développent à partir des cellules des canaux (cancer canalaire) et des lobules (cancer lobulaire). On les appelle des adénocarcinomes : • Lorsque les cellules cancéreuses ont infiltré le tissu qui entoure les canaux et les lobules, on parle de cancer ou carcinome infiltrant. Le cancer canalaire est le cancer infiltrant le plus fréquent. Huit cancers sur dix sont des cancers canalaires infiltrants. Le cancer lobulaire infiltrant est plus rare. Les cancers infiltrants peuvent se propager vers: - les ganglions : ganglions axillaires - d’autres parties du corps : métastases

Cellules normales Cellules cancéreuses Carcinome in situ Carcinome infiltrant

I . PREDISPOSITION GENETIQUE FACTEURS DE RISQUE Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. I . PREDISPOSITION GENETIQUE 5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques ,. En 2008, dix gènes sont connus comme étant associés à un risque accru de cancer du sein, quand ils portent des mutations. Parmi eux, neuf sont liés au système de réponse aux dommages de l'ADN. Le dixième code une protéine qui inhibe l’action de l’enzyme AKT1 (enzyme dont l'inhibition joue aussi un rôle dans les cancers non-génétiques). Deux de ces dix gènes (dits BRCA1 et BRCA2) sont à eux-seuls responsables de la moitié des cancers du sein familiaux

Mode de transmission Il est de type autosomique dominant ; par transmission d'un gène anormal dit « muté ». Chez une femme, la présence d'une seule mutation du gène expose à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation. Si elle n‘a pas le gène, son risque est le même que celui des autres femmes, Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie. Un examen génétique peut mettre en évidence ce risque,

- Antécédents familiaux de cancer du sein ; Caractéristiques Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique : - Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles) - Antécédents familiaux de cancer du sein ; - Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ; - Apparition d'un second cancer au niveau de l'ovaire ; - Type histologique médullaire du cancer

Gènes en cause Deux gènes sont identifiés : BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites. BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.

II. CANCERS SPORADIQUES ( non familiaux ) De nombreuses molécules ou cocktails de molécules semblent pouvoir faciliter le cancer du sein ; On sait depuis peu que la protéine AKT1 est surexprimée dans 50% des cancers du sein sporadiques, ce qui laisse penser qu'elle pourrait prédisposer au cancer du sein et être impliquée par d'autres processus (environnementaux et non génétiques).

1. Causes hormonales (hyperoestrogénémie) Facteurs favorisants 1. Causes hormonales (hyperoestrogénémie) Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogènes sont donc à risque. Schématiquement le risque de cancer du sein croit avec le nombre de cycles menstruels qu'ils soient artificiels (pilule estroprogestative) ou naturels.

2. Non-fécondité ou fécondité tardive Les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans. La grossesse protège le sein par la modification des cellules mammaires dans le sens d'une plus grande différentiation. Les cellules différenciées sont moins sensibles aux carcinogènes en particulier hormonaux. La grossesse agit donc comme un vaccin vis à vis des œstrogènes. Le plus tôt elle survient, le mieux elle agit

3. Obésité et surpoids L'obésité, de par l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'œstrogène sanguin via une activation d'une enzyme appelée aromatase. Celle-ci transforme en effet les hormones de type androgène en œstrogène. Une étude a montré l'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids L'obésité doublerait le risque de cancer du sein.

4. Alimentation Une étude (Inserm-Gustave Roussy, 1995-1998) a prouvé que le risque de cancer du sein augmente de près de 50 % chez les femmes ayant un taux sanguin élevé d’acides gras trans, produits utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas.. 5. Consommation d'alcool L'augmentation du risque et de la fréquence du cancer du sein est au moins pour une partie liée à l'augmentation de la consommation d'alcool des femmes

6. Ménopause tardive, Ménarche précoce La ménopause tardive et la puberté précoce agissent par augmentation du nombre de cycles menstruels et donc des taux d'œstrogènes. 7. Non allaitement Allaiter agit comme un protecteur vis à vis du cancer du sein, notamment par mise en sommeil des ovaires et diminution du nombre de cycles. 8. Traitement par œstrogènes Le traitement substitutif hormonal de la ménopause augmente sensiblement le risque de survenue d'un cancer du sein.

9. Irradiations du thorax Historiquement, il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue. Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki. Actuellement il s'agit essentiellement des cas de radiothérapie du thorax lors du traitement de certains cancers (Maladie de Hodgkin en particulier) chez la jeune femme chez qui le risque de cancer du sein augmente substantiellement. le scanner coronaire peut conduire à une irradiation suffisante pour augmenter le risque de cancer du sein des décennies après la réalisation de l'examen.

10. Mastopathies On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière: - hyperplasies avec atypies cellulaires - papillomes Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein.

En résumé La cellule est l’unité de base de la vie. Une cellule normale devient cancéreuse à la suite d’importantes modifications, progressives et irréversibles. Le cancer est une maladie due à la multiplication désordonnée de ces cellules modifiées. Le cancer du sein se développe à partir des canaux ou des lobules du sein. Les mécanismes par lesquels un cancer du sein se développe sont connus. Cependant, on ne sait pas exactement pourquoi un cancer survient chez une femme. Chaque cancer du sein est différent. Il en existe plusieurs types, à des stades d’évolution variés. Chaque cancer nécessite donc un traitement approprié.

LES SYMPTOMES Des anomalies de la peau, comme par exemple des fossettes ou une ride à sa surface. Un changement de forme ou de taille et de forme des seins. Un mamelon qui devient rentrant. L’apparition d’une rondeur. Une petite boule palpable à partir de 1 cm, qui n’était pas là auparavant. Une grosseur sous l’aisselle. Un écoulement par le mamelon ou une rougeur sur le mamelon (rare) La douleur n’est pas, en soi, un symptôme du cancer du sein. En effet, de nombreuses femmes ressentent des douleurs aux seins à l’approche de leurs règles.

Seins normaux symétriques Mamelon inversé

Modification de la peau des seins et mamelon Cancer ulcéré

Augmentation volume des seins par un nodule Rétraction de la peau et du mamelon Augmentation volume des seins par un nodule

Nodule du Q S E Sein droit Nodule du Q S E Sein gauche

Maladie Paget mamelon Rétraction complète du mamelon Ecoulement sanguinolent

Sein gauche enflammé épaississement de de l’aréole Peau d’orange

DETECTION PRECOCE DEFINITION Détecter et traiter les tumeurs quand elles sont très petites (moins d'un centimètre de diamètre) est possible , ceci permet de : - réduire le risque de mortalité, - des traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie, la chirurgie "mutilante" (ablation ) - diminuer le nombre de nouveaux cas

-Dépistage (Screening, tamisage) Détection précoce Deux possibilités: 1 . Détecter à l’aide d’un test avant l ’apparition des symptômes = phase préclinique -Dépistage (Screening, tamisage) 2 . Détecter dès l ’apparition des symptômes -Diagnostic précoce

Histoire Naturelle des cancers (Pré-M) M. pré-Clinique symptômes aggravation complications -1 1 2 3 Dépistage Diagnostic précoce temps

Conditions d’efficacité de la détection précoce Existence, accessibilité et qualité des moyens de : - diagnostic - traitement - suivi pour toute la population qui le nécessite

DEPISTAGE Rechercher par un test (examen ou autre procédure), d'une anomalie, marqueur de cancer potentiel dans une population apparemment non malade. Le test de dépistage n'est pas un test diagnostique. Il permet de classer la population en deux groupes: un groupe de personnes présentant l’anomalie (positif) et un groupe de personnes ne présentant pas l’anomalie (négatif).

Dépistage = Tamisage Action collective Test Diagnostic Traitement ***

Diagnostic précoce Action individuelle symptômes Diagnostic Traitement

Dépistage par mammographie Toutes les femmes ≥ 50 ans (OMS) Examen clinique systématique Une mammographie tous les 2 ans 2 incidences ± incidences complémentaires Clichés normaux: Relecture centralisée = double lecture Si anomalie: Bilan diagnostic immédiat Traitement en adéquation avec le stade - Evaluation en routine des processus et des résultats

Chaine radiologique Mammographie: 2 foyers petit et grand dédiés à la mammographie de dépistage Echographie: moyen et haut de gamme, sonde 7à 13 MH Développeuse dédiée à la mammographie Négatoscope haute lumière et écrans Matériel de contrôle de qualité des films

L’ASSURANCE DE QUALITE une mammographie performante une chaine radiologique de qualité avec control régulier des installations selon les recommandations (OMS) : 500 lectures/an /radiologue formé. double lecture par un radiologue extérieur . troisième lecture en cas de discordance entre les deux premières.

L’unité de mammographie

La meilleure façon de lire la mammographie est d’ interpréter les cliches de façon symétrique comme avec dans un miroir

Détection par examen clinique des seins Participation de toutes les femmes (de 40 à 69 ans = incidence tunisienne), au moins 70%: Formation des professionnels de santé de niveau 1 à l’examen clinique des seins (peau, palpation) Contrôle de qualité: double palpation ( x% des cas) taux de faux positifs et de faux négatifs Accès aux moyens diagnostiques: mammographie et/ou échographie et /ou cyto-histologie ( nombre de structures et formation des professionnels) Accès aux traitements

Dépistage par palpation systématique Examen clinique systématique par personnel formé, Bilan diagnostic, si possible immédiat, pour les « suspectes », Traitement des cancers confirmés Evaluation des processus et des résultats selon protocole pour confirmation de l’efficacité

Un examen performant Par du personnel formé. Avec une évaluation régulière des performances Accessible à toutes les femmes Un suivi par mammographie ou échographie ou cytologie de diagnostic pour les lésions détectées.

Examen clinique INTERROGATOIRE recherche de : - Facteurs génétiques: . - Facteurs hormonaux: Facteurs alimentaires Mastopathies irradiation

inspection Malade dévêtue jusqu’à la ceinture Assise ,bon éclairage élévation des bras ( rétraction ) Modifications : - peau -Mamelon -Asymétrie -Ecoulement mamelonna ire ( pression)

palpation Seins + aires ganglionnaires Méthodique, comparative Main à plat: extrémité de l’index et du médius, - mouvements circulaires avec pression de la glande sur le muscle pectoral : *Q. Internes: bras relevés *Q. Externes: bras le long du corps

Q S I Q S E Q I E Q I I