Ménopause et Hormonothérapie Samah Chiry, R2

Objectifs Recherchez les symptômes de ménopause (p. ex. bouffées de chaleur, changements de la libido, sécheresse vaginale, incontinence urinaire ou changements psychologiques) Lorsqu’une patiente présente les symptômes typiques de la une ménopause, posez le diagnostic sans prescrire de tests. (Ce diagnostic est clinique et les tests ne sont pas nécessaires.) Lorsqu’une patiente présente des symptômes atypiques de ménopause (p. ex. perte de poids, sang dans les selles), éliminez, toute autre pathologie grave par une bonne anamnèse et l’utilisation des tests, au besoin. Chez une patiente qui présente des symptômes de ménopause mais chez qui les résultats des tests ne confirment pas ce diagnostic, n’éliminez pas la possibilité d’une ménopause sur la seule base de ces résultats. Lorsqu’une patiente présente des contre-indications à l’hormonothérapie (HTS), ou qu’elle fait le choix de ne pas en prendre : Explorez les autres options thérapeutiques et recommandez d’autres alternatives qui sont appropriés. Chez les femmes ménopausées ou en période de périménopause : a) Informez-vous spécifiquement sur l’utilisation de produits naturels ou de plantes médicinales. b) Mentionnez-leur les effets et les dangers potentiels (c.-à-d. avantages et inconvénients) des produits naturels ou des plantes médicinales, ainsi que leurs interactions. Chez les femmes ménopausées ou en période de périménopause, renseignez les sur les recommandations concernant le dépistage et la prévention de certains problèmes de santé (p. ex. tests pour l’ostéoporose, mammographie) Utilisez l’anamnèse pour établir les risques et les avantages de l’hormonothérapie substitutive.

Mme Gagnon, 47 ans, présidente d’une entreprise, vous consulte parce qu’elle ressent des symptômes qui gâchent sa vie: elle a de la misère à dormir, des bouffées de chaleur. Elle est inquiète, elle vous demande: Est-ce que c’est la ménopause? Est-ce qu’il y a quelque chose à faire pour soulager mes symptômes?

Plan Définitions Épidémiologie Endocrinologie Manifestations cliniques Diagnostic Diagnostic différentiel Hormonothérapie (bénéfices, risques) Contre indications à l’HT Effets secondaires à l’HT Posologie et durée du traitement Alternatives à l’HT

Définitions La ménopause se définit spécifiquement et se confirme par l’absence des menstruations pendant une période de 12 mois. La périménopause est la période immédiate avant et après la cessation des cycles. Elle commence, en moyenne, à l’âge de 45 ans, mais peut débuter n’importe quand entre 39 et 51 ans, et dure de deux à huit ans (la moyenne étant de cinq ans). La postménopause débute lorsque la femme a atteint la ménopause. On peut la diviser en 2 stades: 1: ≤ 5 ans, et 2: ≥ 6 ans.

Épidémiologie Selon le recensement du Canada de 2005, le nombre de femmes de plus de 50 ans s’élève à 5,5 millions. D’ici 2026, les femmes de ce groupe d’âge devraient représenter 22 pour cent de la population du Canada. En moyenne, au Canada, les femmes atteignent la ménopause à l’âge de 51 ans et une grande partie de la population atteindra cet âge d’ici les 10 prochaines années.

Épidémiologie Âge moyen de la ménopause : 50 ans, inchangé, sous contrôle probablement génétique ; - Âges extrêmes de la ménopause normale : • 45 ans : avant = ménopause précoce ; • 55 ans : après = ménopause tardive. Facteurs modulant l’âge de la ménopause : facteurs génétiques (ménopause précoce à 25 – 30 ans) castration chirurgicale; castration chimique : chimiothérapie ; castration clinique : analogues de la LH-RH prescrit dans les cancers hormono-dépendants (sein, endomètre) et dans l’endométriose. Tabagisme Nulligravidité DM type I Galactosémie

Changements hormonaux Dans l’ovaire, les données récentes distinguent 2 phases en période périménopausique : - première phase de réponse ovarienne à la stimulation de FSH, d’où une hyper-estrogénie plasmatique : gonflements, ballonnements, tension abdominale, irritabilité ; - une deuxième phase de résistance des follicules ovariens à FSH : hypo-estrogénie avec début de signes de ménopause : bouffées de chaleur, dépression, etc... - Irrégularités menstruelles de tout ordre :cycles courts, cycles longs, cycles réguliers mais anovulatoires ; - règles abondantes, règles de faible abondance,.

Changements hormonaux

Manifestations Cliniques Symptômes primaires Bouffées de chaleur, sueurs nocturnes Troubles du sommeil Nausées Étourdissements Palpitations, Crises d’anxiété Symptômes secondaires Épuisement Irritabilité Sautes d’humeur, problèmes de concentration et de mémoire Symptômes urogénitaux et sexuels Sécheresse vaginale, écoulements, saignements Infections urinaires récurrentes, incontinence urinaire par impériosité ou à l’effort Diminution ou perte de libido

Diagnostic Diagnostic purement clinique Pas de recommandation de mesurer les taux d’hormones (FSH, LH) Faire une histoire longitudinale des cycles menstruels, et des symptômes de ménopause (symptômes vasomoteurs, changements d’humeur, troubles de sommeil).

Diagnostic différentiel Hypo/Hyperthyroïdie Diabète type II Dépression Troubles de la fonction sexuelle Anxiété Phéochromocytome Néoplasie

Hormonothérapie Bénéfices prouvés Symptômes non spécifiques ↓ humeur, ↓ moral, ↓ libido, fatigue, nervosité Symptômes vasomoteurs bouffées de chaleur, sudations nocturnes Arthralgie Atrophie génito-urinaire Ostéoporose

Hormonothérapie Bénéfices probables Diminution de: nouveaux cas de diabète Douleur osseuse Ostéoarthrite Perte de dents Cataractes

Hormonothérapie Risques Maladie cardiovasculaire Cancer (sein, endomètre) Thromboembolie veineuse Démence

Hormonothérapie et MCAS risque relatif global augmenté à 1.24 risque limité aux patientes qui prenaient une thérapie combinée E + P augmentation du risque plus grande pendant la première année et varie selon l’âge de début du traitement (> 59 ans)

Hormonothérapie et AVC risque relatif global augmenté à 1.39 Le risque ne varie ni avec l’âge du début du traitement, ni avec la durée d’utilisation (limitées à la durée de l’étude)

Hormonothérapie et M Thromboembolique Risque relatif augmenté de 2.11 Augmentation du risque plus grande pendant les 2 premières années

Hormonothérapie et Cancer du sein Pas d’augmentation significative du risque global, et ne varie pas avec l’âge du début du traitement Le risque est plus grand avec le traitement combiné (E + P) surtout après la 5 ième année d’utilisation Plusieurs études ont montré un risque augmenté seulement à long terme (> 15 ans)

Hormonothérapie et fonction cognitive Chez les femmes débutant une hormonothérapie après 65 ans : Augmentation de la démence (vasculaire, Alzheimer, mixte, ROH) Détérioration des fonctions cognitives. Impact inconnu chez les jeunes ménopausées Étude observationnelle suggère un effet protecteur chez les jeunes patientes (si prise > 10 ans)

Hormonothérapie Risques L’HT n’augmente pas le risque de M CV chez les femmes jeunes (50-59 ans) qui débutent la période ménopausique Légère augmentation de MCAS lorsque l’HT débutée chez les femmes plus âgées Légère augmentation des AVC (tout age) Augmentation légère du risque de cancer du sein après 5 ans Thromboembolie veineuse : ↑ x 2-3

Contre Indications Cancer estrogéno-dépendant Saignement vaginal non investigué Grossesse Maladie hépatique active Antécédents de M thromboembolique M cardiovasculaire

Effets secondaires Saignements gynécologiques imprévisibles Trouble humeur/affect Somnolence Mastodynie Céphalées Gain de poids; sensation de gonflement généralisé Intolérance digestive Irritabilité cutanée

Hormonothérapie Posologie Débuter par la dose la plus faible pour la durée la plus courte afin de soulager les symptômes. Si inefficace et que la patiente présente toujours des symptômes, la dose peut être augmentée progressivement. Un progestérone (continu ou cyclique) doit être utilisée chez les femmes ayant un utérus, et sa dose ajustée en fonction de la dose d’estrogène utilisée.

Durée et cessation du traitement Réévaluation des risques et bénéfices Pas de sevrage sauf si très symptomatique avant l’HT, ou si échec à arrêt récent Sevrage sur 1 – 6 mois (réduire la dose plutôt qu’espacer les doses)

Alternatives à l’HT symptômes vasomoteurs Modification au mode de vie Clonidine ISRS (effexor) Gabapentine Bellargal Attention pour les patientes sous Tamoxifène, les ISRS inhibent la synthèse d’un métabolite actif du Tamoxifène Paroxétine > Fluoxétine > Venlafaxine

Alternatives à l’HT Phytoestrogènes (soya, graine de lin, trèfle rouge) Actée à grappe noire Ginseng Dong Quai Acupuncture Crème de progestérone Vitamine E

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