Fievre chez l’enfant en bas âge The Febrile Infant: What’s New M.Dougas Baker, Jeffrey . Avner Pediatric Emergency Medicine 2008 Journal club du 8 mars 2011. Ophélie Arlet, R1 médecine familiale

Prise en charge d’un enfant fébrile

CAS # 1 Une maman amène son bébé de 20 jours à l’urgence parceque depuis 24h il fait de la fièvre

Histoire: Examen: ATCDS: Contact infectieu (1 frere de 3 ans qui va à la garderie) Pas de symptomes sauf fièvre depuis 24h Examen: Bon état général, continue à boire, pas encore de sourire sociale, pleure comme d’habitude SV: T: 38.6 R FC: 135, TA: 85/50, RR:40 BEG, coeur, pourmon, abdomen s.p, fontanelles N Pas de rash ATCDS: Né à terme APGAR 9-10 Pas de complication pendant la grossesse Mère non porteuse d’herpes Pas encore vacciné

Conduite à tenir? Probablement virale, congé avec consigne de revenir si fièvre continue pendant plus de 48h ou si diminution de l’état générale Donner acétaminophène et ré-évaluer dans 2h FSC, Analyse et culture d’urine, hémoc, R-X du poumon, revoir après bilan FSC, hémoc, analyse +culture d’urine, RX du poumon, antibio à large spectre et hospitalisation ad résultats

ENFANTS DE MOINS DE 1 MOIS: POINTS À RETENIR Les enfants de moins de 1 mois: état générale n’est pas un reflet de la gravité de leur maladie Les critères de bon état générale (ex: sourire social) n’apparaissent pas avant l’âge de 1 mois L’incidence de bactériémie et ou de méningite chez les enfants fébrile de moins de 1 mois est de 1.5-4% Leur système immunitaire est peu développé, ils ne sont pas encore vaccinés. À risque pour infetions Strep B- hémolytique du groupe B, E.coli, Listeria Dans une étude à Philadelphie avec 254 enfants fébrile de 0- 1 mois, 32 patients (15.6%) identifiés à bas risque pour infection bactérienne avaient infection bacterienne grave! Donc aucun critères n’existent pour R/O infection grave chez les enfants en bas de 1 mois

Tous les enfants fébrile (>38 Tous les enfants fébrile (>38.0 R) entre 0-1 mois: bilan septique complet, hospitalisation, antibiothérapie à large spectre (ampi + genta) Si hémoc négative après 48-72h on cesse antibiothérapie

Cas # 2 Enfant de 7 semaines fébrile depuis 24h, pas d’autres symptomes

Histoire: Examen: ATCDS: Frère de 2 ans va à la garderie, a eu un rhume il y a une semaine. BEG, continue à boire, aucun sx à part la fièvre depuis 24h Examen: Bon état général, continue à boire, sourie SV: T: 38.6 R FC: 135, TA: 90/50, RR:40 BEG, coeur, pourmon, abdomen s.p, fontanelles N Pas de rash ATCDS: Né à terme APGAR 9-10 Pas de complication pendant la grossesse Mère non porteuse d’herpes Vaccins prévu la semaine prochaine

CAT chez l’enfant entre 1-3 mois pas claire Conduite à Tenir? B) Idem que pour l’enfant de moins de 1 mois (bilan septique complet, antibio et hospit) C)FSC, hémoc, analyse + culture d’urine, pas de R-X poumon car pas de sx respiratoire si tout est normal congé avec suivi dans 24h D) FSC, hémoc, analyse + culture d’urine, R-X poumon si tout est négatif, congé avec ceftriaxone IM et suivi dans 24h E) FSC, hémoc, analyse + culture d’urine, R-X, Ponction lombaire, si tout négatif, congé et suivi dans 24-48h F) Toutes ces conduites sont appropriées CAT chez l’enfant entre 1-3 mois pas claire

3 grosses études ont été faite pour essayer d’établir des critères de bon état général chez les enfants entre 1-3 mois afin de minimiser le tôt d’hospitalisation sans passer à côté d’une infection grave

2) Hopital de Philadelphie en Pennsylvanie: 1) Hopital de Boston: Étude prospective 336 enfant entre 1-2 mois et 167 entre 2-3 mois Labos: FSC, analyse d’urine, analyse de selle Si les enfants étaient à bas risque selon clinique et labos, congé avec ceftriaxone IM 2) Hopital de Philadelphie en Pennsylvanie: 747 enfants entre 1-2 mois Bilan septique complet Si bilan normal et BEG, congé sans antibio avec suivi dans 24h 3) Hopital de Rochester, NY: Étude retrospective 931 enfants Pas d’uniformité dans leur évaluation d’un patient fébrile Enfants de 0-2 mois

Pas de concensus sur l’approche chez le nouveau né entre 1-3 mois POINTS À RETENIR POUR ENFANT DE 1-3 MOIS Pas de concensus sur l’approche chez le nouveau né entre 1-3 mois Approche individualisé, dépend du md, des parents, du calendrier vaccinal, de l’état général du patient Faire au moins FSC Hémoc Analyse + culture d’urine R-X poumon si sx respiratoire +/- ponction lombaire (selon les critères de philadelphie- poction lombaire à tous, mais pas un concensus) Ne pas oublier que les signes méningés peuvent être frustre à cet âge là, donc si moindre doute, faire PL Toujours dire aux parents de revenir si état général diminue Idéallement suivi dans 24h Si suspicion de bactériémie, hospit et traitement empirique avec ampi et cefotaxime

Enfant de 3-36 mois Après 3 mois on peut plus se fier à l’état général Si BEG, protection vaccinale complète, fièvre sans foyer et fiabilité des parents, on peut décider ne pas faire d’examen complémentaire ou se contenter d’un bilan de base simple (FSC, analyse et culture d’urine, hémoc +/- R-X poumon) avec suivi dans 24h Si leucocytose >20, hospit ad résultat culture Au moindre doute, ou si diminution EG modéré, bilan complet avec PL et débuter céfotaxime Si EG légèrement diminué on peut donner ibuprofène ou acétaminophène et observer l’enfant pendant qq heures, si se normalise, considerer en BEG Jusqu’à 36 mois les signes de méningite peuvent être frustres Rx de choix après 3 mois pour bactériémie: céfotaxime

Entre 1 et 3 mois critères moins précis CONCLUSION 10 % des enfants fébrile en bas de 2 mois ont une bactériurie, bactériémie ou autre nfection bactérienne. Apparence générale n’est pas un bon reflet du bien être du nouveau né entre 0-2 mois, mais encore moins <1 mois <1 mois, bilan septique complet (incluant PL), hospit et antibiothérapie Entre 1 et 3 mois critères moins précis Peut être correct de ne pas faire PL mais il faut être prudent et suivre le patient 24h plus tard Critères de Philadelphie: bilan septique complet (incluant PL) si normal, suivi en externe 24h plus tard Après 3 mois, approche individualisé Mais ne pas oublier que jusqu’à 36 mois les signes méningés peuvent être frustre

Bibliography: Dictionnaite thérapeutique pédiatrique, Weber. 2e edition The Febrile Infant: What’s New. M.Dougas Baker, Jeffrey . Avner. Pediatric Emergency Medicine 2008