Tronc commun Formation infirmière Annie Paquette Me présenter

Histoire de cas Mme Turgeon, 78 ans, se présente à l’urgence pour une diminution de son état général depuis quelques semaines. Elle est accompagnée de sa fille Louise Elle présente un équilibre précaire Elle éprouve des difficultés urinaires et fait de la température x 2 jours Elle est connue porteur SARM Elle a un pansement à la fesse droite Cette après-midi nous allons faire vivre différents formulaires, politiques et procédure à travers l’histoire de Mm. Turgeon. Voici son histoire.

Outils cliniques et procédures abordées Volet Urgence Feuille de triage Prisma Dossier gériatrique Dépistage SARM-ERV AAPA et Procédure bracelet bleu Questionnaire à être rempli par l’usager/famille Rôle de l’infirmière pivot urgence Consultation en physiothérapie

Triage le 11 septembre 2013 Feuille de triage n’est pas un formulaire d’évaluation initial. C’est un formulaire d’évaluation du risque, permet de prioriser les urgences de consultations et guide l’infirmière du triage dans ses décisions.

Prisma 7 « dépistage des personnes âgées en perte d’autonomie » Obligatoire à l’échelle provinciale (fait à l’urgence) Si l’usager est connu du SAD, pas besoin de compléter la grille. Cochez oui. Complété au triage avec le patient /famille. Maintenant fait systématiquement au Triage pour les 75 ans ou plus. Remis à l’infirmière pivot urgence qui assurera le suivi. Interprétation des résultats: en bas de 3 oui, pas d’interventions. Si 4 ou plus, appel du guichet d’accès SAPA (soutient à l’autonomie de la personne âgée), évaluation et suivi par la suite…mise en place de service.

Dossier gériatrique « Pour 75 ans ou plus ou ceux avec un profil gériatrique » En plus des formulaires de base nous y retrouvons: Questionnaire à être rempli par l’usager/famille (Questionnaire initial à l’urgence par usager/famille) Bracelet bleu et feuillet informatif Échelle de Braden (Risque de plaie de pression) Échelle de Morse (Risque de chute) Dans un contexte ou notre clientèle qui se présente à l’urgence et qui est hospitalisé est majoritairement âgée, un dossier adapté à leur besoin est préparer en plus du dossier de base. Historique de AAPA (adaptation des formulaires et pratique, changement de culture) Priorité organisationnelle Profil gériatrique ; tr cognitifs, tr de mobilité, d’incontinence et avec maladies chroniques invalidantes

Questionnaire à être rempli par l’usager/famille Dans le cadre de l’implantation de l’AAPA, cet outil permet de connaitre la condition de l’usager avant son épisode de soins aigu et permet de planifier le congé dès son arrivée.

Documentation à l’usager/famille Projet Bracelet bleu ? Objectif: que le personnel soignant connaisse et mettre en place systématiquement les mesures préventives au déclin fonctionnel afin de maintenir l’intégrité et l’autonomie fonctionnelle antérieure chez la personne âgée (PA) Une responsabilité partagée Mesures préventives (doivent être appliquées systématiquement) Pour chaque jour d’hospitalisation, la PA prendra 3 jours avant de récupérer Le bracelet bleu ne remplace pas le bracelet d’identification, il est installé en plus du bracelet blanc et doit être gardé durant toute la période d’hospitalisation

Affiché un peu partout sur les unités, si non votre petite carte.

Dépistage SARM-ERV Fait à tous les usagers à l’arrivée à l’urgence puis q mois et selon les recommandations de l’infirmière en prévention des infections. Voir les types d’isolement et le guide de prévention des infections (affiche, Guide de prévention des infections) Connu SARM Pop pop Medurg Prévention des infections on fait quoi et comment Isolation… dépistage.. Dépistage automatique si hosp (ERV) Ajouter une pancarte (exemple plus le guide) voir section avec Sandra ou Guylaine

Infirmière pivot à l’urgence Évaluation biopsychosociale Référence en physiothérapie ou autres intervenants dans l’hôpital L’infirmière pivot de l’urgence fait les demandes de consultations. Elle les remets à l’infirmière soignant qui devra l’inscrire dans MEDURG

Portrait de Mme Turgeon avant son transfert à l’unité Elle présente un équilibre précaire et une perte d’autonomie Elle a chuté une fois au cours du dernier mois Elle a recours à une aide technique (canne) Elle n’a pas de matériel thérapeutique qui pourrait la faire chuter (ex. : soluté, O2, etc.) Elle connait ses capacités de mobilité et ses limites À ce moment vous devez compléter l’échelle de morse. Pourquoi ? Faire compléter la Morse.

Lorsque l’usager est identifié à risque de chute (faible ou élevé), on doit pouvoir retrouver au dossier les interventions spécifiques mises en place afin de prévenir les chutes en fonction des facteurs de risque contributifs identifiés

Verso

Coeur Rose---- Chute

Mme Turgeon Trois jours après son admission dans votre service, le personnel constate que Mme Turgeon est nouvellement désorientée dans l’espace (ne sait pas où elle est) et la personne (ne reconnait plus les personnes) Durant votre quart de travail, elle chute. Elle a tenté de sortir de son lit pour se rendre à la toilette Elle est incapable de vous dire si elle s’est cognée la tête Elle dit ne pas avoir de douleur à aucun endroit Elle n’a pas de blessures apparentes Quelles sont les actions à poser dans une telle situation ?

Usager ayant chuté Après une chute, l’infirmière: Aide-mémoire - Règle de soins infirmiers Procéder à l’évaluation d’un usager ayant chuté Après une chute, l’infirmière: Fait l’évaluation post chute et assure un suivi (formulaire) Fournit les premiers soins au besoin et avise le médecin au besoin Avise les personnes concernées (famille, ASI) Rédige un rapport de déclaration d’incident ou d’accident (AH-223) Prend les mesures nécessaires pour éviter d’autres chutes

Signes neurologiques (NU-033) Verso Directive au verso

Formulaire AH- 223 Pourquoi ? : Niveau légal (obligatoire). La loi nous oblige à déclarer, car avant les erreurs étaient cachés aux usagers. On doit connaitre nos zones de vulnérabilité pour s’améliorer (PA). En réalité il existe 3 formulaires du MSSS 1-AH-223 : rapport de déclaration (utilisé à 90% du temps)/section divulgation car le client à le droit de savoir, on doit faire une note au dossier (ex: erreur de PV) 2- : rapport d’analyse (plus complet comme analyse, plus détaillé ) 3- : Rapport de divulgation: pour une divulgation plus complexe (transfert au soins..,contexte moins clair)/ si on a besoin de structurer la divulgation /se préparer à rencontrer usager-famille = une note au dossier Dans 90% des cas pas de conséquences pour l’usager…des échappés belles 40% erreur de RX 40% chutes Copie blanche (légal) va au dossier et jaune remis à l’ASI –gestionnaire Se référer au guide d’utilisation en 1er page. Chute section A Peut-être complété par toutes personnes qui travaillent en CSSS. On doit accompagner ceux qui sont moins habiletés

Mme Turgeon Il est important après une chute, de réviser le risque de chute (échelle de Morse) compte tenu des nouvelles données au sujet de Madame Turgeon.

Quelles seraient les mesures préventives à mettre en place en tenant compte de la nouvelle condition de Mme Turgeon ?

Mme Turgeon Sur le quart de soir, Mme Turgeon chute de nouveau et le personnel constate que sa condition s’est détériorée : Désorientée dans les 3 sphères N’écoute pas les consignes du personnel Agitée, téméraire, agressive L’infirmière, en compagnie d’une deuxième infirmière, décident d’utiliser une contention abdominale au lit, avec 4 ridelles.

Lorsque la sécurité de la personne ou celle d’autrui est compromise de façon imminente Pas besoin de consentement Évaluation post-situationnelle: délai maximum de 24 heures. La démarche comporte quatre étapes : 1. Le constat d’une situation d’urgence 2. L’application d’une mesure de contrôle en situation d’urgence 3. L’analyse post-situationnelle: délai maximum de 24 heures 4. L’élaboration d’un plan d’intervention pour l’application d’une mesure de contrôle (c’est-à-dire une situation planifiée)

Verso Le verso sert à documenter l’application de contention ou d’un isolement lors d’une situation ultérieure

Verso

Histoire de cas (suite) Mme Turgeon est hospitalisée depuis 6 jours, son état s’améliore et elle aura congé sous peu Vous devez réévaluer la plaie au siège et le plan de traitement

Évaluation des risques: Échelle de Braden L’échelle de Braden détermine le niveau et le type de risque d’être porteur d’une plaie de pression

Évaluation des risques: Échelle de Braden (suite) Échelle inversement proportionnelle Haut risque = faible score Pointage maximal 23 Faible risque 15-18 Risque modéré 13 - 14 Risque élevé 10 - 12 Risque très élevé ≤ 9 Le pointage individuel des paramètres permet d’individualiser le plan de soin et de traitement Le pointage total informe davantage sur l’intensité du risque

Ce qui est obligatoire en présence d’une plaie de pression Déclaration de plaie de pression NU-122 Échelle de Braden NU-126 Depuis 2011 la déclaration des PP est obligatoire. Norme d’Agrément Canada : on doit évaluer le risque et mettre en œuvre des interventions. Braden =indice du risque. On a la responsabilité d’agir sur le résultat. PP = travail interdisciplinaire. Qui dit déclaration dit évaluation de plaie…note au dossier.

Échelle de Braden

Plaies de pression Les plaies de pression sont généralement situées sous les proéminences osseuses, causées par une pression combinée à de la friction ou à du cisaillement

Localisation Pression des capillaires artériels 32 mm Hg 50 % des plaies de pression sont localisées à la région pelvienne Sacrum (36.9 %) Ischions (8 %) Trochanters (5.1 %)   Plusieurs sont localisées aux membres inférieurs Talons (30.3 %) Malléoles (6.1 %) Autres Occiput Omoplates Coudes Jusqu’à 300 mm Hg Source : OIIQ (2007) Genoux (6.9 %)

? Stade de plaie de pression Plaie de Mme Turgeon ? Stade de plaie de pression Que fait-on? 1- identifier la cause 2- mesure préventive 3-PT 4- déclaration de PP 5-avise conseillère en SP et Médecin 6-équipe inter

Formulaire de cheminement de plaie Doit-être complété à chaque fois !!!! Utiliser les outils de la DSIQ pour le descriptif (mesure, exsudat, odeur…)

Outils disponibles en soins de plaies Autres Guide de produits de soins de plaies DSIQ Public : soins de plaies Méthodes de soins infirmiers (MSI) Programme en soins de plaies Infirmière ressources en SP Conseillère en SP

Planification du congé Au congé s’assurer : D’un suivi infirmier en externe PRN D’un suivi médical PRN De remettre prescriptions de médicament au besoin D’une référence à l’infirmière de liaison au besoin (aide à domicile, suivi anticoagulant, antibiotique à domicile, PV ..) De l’intégration de connaissances (enseignement sur condition, médicaments, suivi plaie CLSC …) N.B L’infirmière de liaison est disponible pour assurer un environnement adéquat au congé

Mme Turgeon 1 semaine après son congé ! Merci pour tout !