CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA CHIRURGIE GASTRIQUE Journées DES Octobre 2011

PLAN TYPES DE CHIRURGIE et MONTAGES RAPPEL DE PHYSIOLOGIE III) CONSEQUENCES de la chirurgie gastrique: A) Gastrectomie proximale B) Gastrectomie distale C) Gastrectomie totale IV) CONCLUSION V) BIBLIOGRAPHIE

I) TYPES DE CHIRURGIE Différentes indications : Cancero , UGD, RGO , Chir de l’obésité

Gastrectomie proximale +Vagotomie (systématique) =>Troubles de la vidange La gastrectomie proximale enlève la fonction de réservoir de l’estomac et la vagotomie systématique dans cette chirurgie entraine des troubles de la vidange gastrique. Enlève la fonction de réservoir

Gastrectomie distale +/- Vagotomie Indications: Chirurgie cancers gastriques de petite taille ou gastrectomie partielle des 4/5eme/ UGD Billroth I ou intervention de Pean : anastomose gastroduodénale , pas d’asynchronisme bilio pancréatique Billroth II ou intervention de Finsterer : anse afférente permet l’écoulement des sécrétions bilio pancréatiques. - Billroth I = Anastomose gastro-duodénale - Billroth II (=Finsterer) = Fermeture du moignon duodénal + Anastomose gastro-jéjunale (PEAN) (FINSTERER) =>Asynchronisme bilio-pancréatique

Gastrectomie Totale 3 types de montage Indications: Chirurgie des cancers gastriques , type de reconstruction : a) anse en Y (Roux en Y) la plus classique conserve les sécrétions duodéno pancréatiques anastomose jéjuno jéjunale b) reconstruction avec anse jéjunale formant un réservoir un peu plus rare efficacité modérée utile pour diminuer l’arrivée rapide des aliments dans le grêle mais effets brefs et efficacité en post prandial diminue avec le temps. c) Anse interposée préserve le circuit duodénal donc pas d’IPExocrine ni de pullulation microbienne (peu pratiquée) Anse interposée

Chirurgie Bariatrique Indications: Chirurgie de l’obésité , différents types de bypass effet de court circuit biliaire et pancréatique Pas d’explication sur ce sujet. Sleeve Bypass: court circuit gastrique

II) RAPPEL DE PHYSIOLOGIE

Fonction MOTRICE Σ PΣ (X) STOCKAGE MALAXAGE VIDANGE SNC Boucles vago-vagales PM MALAXAGE 2 fonctions = MOTRICE ( Stockage malaxage vidange) + SECRETOIRE (régulation nerveuse et hormonale) 1 finalité = Contribuer à une arrivée régulée des nutriments dans le grêle supérieur Fonction motrice trois temps : Stockage Malaxage et vidange. Une zone Pace maker au niveau de la couche longitudinale de la grande courbure gastrique haute , elle donne un rythme de contractions sens oral aboral (variations spontanées de la dépolarisation des fibres musculaires lisses) Rythme éléctrique de base. (REB) Activité X = action Directe + Boucles Vago-vagales SNC active ou inhibe la vidange selon les différents stimulis extérieurs Le vague informe le SNC et déclenche un reflexe. VIDANGE SNC

REFLEXE D’ACCOMMODATION Stockage Déglutition Repas Activité tonique permanente Levée d’inhibition Au niveau de l’estomac proximal fundus : il existe une activité permanente qui règle l’évacuation des liquides Lors du repas : fibres vagales inhibitrices provoquent un reflexe de relaxation de l’estomac proximal lors de la déglutition et une inhibition temporaire du tonus gastrique et un reflexe d’accomodation permettant de garder la Pression intra gastrique stable6 à 7mmHg ( ce reflexe est aboli si Vagotomie) et permet à l’estomac de jouer son role de reservoir. Puis après progression des aliments vers l’antre REFLEXE D’ACCOMMODATION VAGO-VAGAL Pas d’augmentation de la pression intra-gastrique RELAXATION FUNDIQUE (Absente si vagotomie ou gastrectomie proximale )

Malaxage 3 couches de fibres musculaires lisses Longitudinale externe Circulaire interne Oblique moyenne - Broyage - Péristaltisme - Brassage Gastrine Motiline X PM Estomac distal fonction de trituration liquéfaction des particules solides digestibles indispensables à leur évacuation. Gastrine Motiline et X active cette action alors que Somatostatine GIP et VIP l’inhibe. Lag phase si antrectomie abolition de cette phase de malaxage et innondation rapide des aliments dans le duodénum et grele entrainant un dumping sd. Somatostatine GIP VIP

Vidange gastrique Plus la charge calorique est élevée plus la vidange est rapide. Vidange première des liquides puis des solides. Reflexe entéro gastrique (aboli si Gastrectomie distale).

Régulation de la vidange FREIN DUODENAL : Nutriments , pH , Osmolarité FREIN ILEAL : Lipides glucides L’arrivée des aliments dans le duodénum entraine un rétrocontrôle sur la vidange gastrique et favorise la sécrétion bilio pancréatiques favorisant l’absorption des nutriments dans le duodénum et le jéjunum , et 2eme frein iléal des lipides sur la vidange de l’estomac. Si shunt le duodénum :pas de frein et vidange accélérée!!

FONCTION SECRETOIRE SUC GASTRIQUE: environ 2L par jour Débit et pH variable sur 24h, rythmé par les repas Composition : - HCl avec 2 rôles : métabolique (digestion) et antibactérien - Facteur Intrinsèque - Protéines du plasma - Enzymes - Glycoprotéines Fonction très peu altérée dans la chirurgie gastrique avec peu d’effets secondaires . Sa sécrétion et sa composition sont variables dans les 24 heures : faible débit et faible acidité libre (H+) loin des repas, fort débit et pH 1,0 lors de la digestion.

III) CONSEQUENCES de la chirurgie gastrique A) Gastrectomie proximale B) Gastrectomie distale C) Gastrectomie totale

A) Gastrectomie proximale Perte du rôle de réservoir => transfert brutal des aliments vers l’antre Vagotomie : Troubles moteurs du grêle et du colon (diarrhée) Pas de réservoir zone peu distensible entraine un inconfort digestif.

Syndrome du petit estomac Arrivée des aliments dans la partie distale ne pouvant se relâcher => effet de plénitude gastrique + tension épigastrique en fin de repas . Thérapeutique en apparition Thérapeutique : Conseils hygiéno diététiques - fragmentation des repas - réduction du volume des boissons ingérées

Conséquences de la vagotomie tronculaire: - Geste chirurgical fréquent lors de la chirurgie gastrique - 3 contingents nerveux: -> Sécrétion HCl (Cellules pariétales du Fundus) -> Vidange estomac (Zone antro-pylorique) -> Autres viscères digestifs Tronculaire ou séléctive Conséquences de la vagotomie tronculaire: * Absence de relaxation fundique * Troubles de la vidange gastrique :  vidange liquides et  vidange des solides * Diminution de la sécrétion d’HCl * Troubles moteurs du grêle (diarrhée) . 3 rôles nerf vague : 1)sécrétoire stimule sécrétion Hcl , 2)Moteur accélère le stockage ( relaxation fundique) le malaxage et la vidange des liquides 3) sensitif. . Vagotomie responsable de troubles de la vidange : dumping syndrome précoce Hypo motricité antrale post prandiale après vagotomie tronculaire( = totale) , responsable de la diminution de la vidange des solides. La stase gastrique peut être aggravé par la raréfaction des phases III interdigestives qui assurent l’évacuation des particules solides non digestibles (comme les fibres), ce trouble expose au bézoard.. Remarque: Peu de troubles de la vidange après vagotomie séléctive car on coupe que les fibres à destinée fundiques sécrétoires

B) Gastrectomie distale +/- Vagotomie Rôle de réservoir conservé Troubles de la vidange Dumping Syndrome : (Précoce / Tardif) troubles de la vidange avec absence de pylore régulant l’arrivée des aliments dans le grêle. Explications des conséquences sur la vidange qui sont communes à la gastrectomie distale qq soit le type de montage. Conséquences différentes selon le type de montage billroth 1 ou 2 que nous allons expliquer après. Billroth 1 Billroth 2

Le Dumping Syndrome précoce Estomac Aliments hyperosmolaires Eau + électrolytes Neurotensine  Absorption Intestinale d’eau et d’électrolytes Pression osmotique Jéjunum Libération peptides intestinaux Dumping Syndrome = Inondation brutale du jéjunum par des aliments hyperosmolaires (hydrates de carbone) favorise l’augmentation de la pression osmotique appel d’eau et d’éléctrolytes au niveau intraluminal jéjunal distension jéjunalle responsable de symptômes digestifs La libération inappropriée de peptides intestinaux participe aux symptômes. La neurotensine favorise également la diarrhée en inhibant la réabsorption intestinale d’eau et d’éléctrolytes. Distension jéjunale Hyperglycémie précoce

Le Dumping Syndrome précoce Prévalence: 15-50% après gastrectomie, diminue avec le temps. En post prandial précoce (1 à 20 minutes) Favorisé en cas de vagotomie associée (tronculaire +++) Parfois sévère (<5% des cas) Amaigrissement-dénutrition Signes digestifs Epigastralgies Plénitude gastrique Nausées / Vomissements Diarrhée osmotique Manifestations vasomotrices Tachycardie Sueurs Lipothymies Signes généraux Asthénie Somnolence Angoisse Lire la diapo puis à la fin apparition de la thérapeutique. Thérapeutique : - cède en décubitus dorsal fragmentation des repas analogues de la somatostatine, anticholinergiques

Effets des analogues de la somatostatine dans le dumping syndrome Les analogues de la somatostatine ont prouvé une efficacité sur le dumping syndrome précoce et tardif par rapport au placebo en diminuant les effets secondaires.

Dumping Syndrome tardif ou hypoglycémie tardive Pic d’hyperinsulinémie secondaire à l’arrivée brutale des aliments riche en glucose dans le jéjunum. 3 à 5 h après le repas. Thérapeutique : Régime riche en protéines et faible en glucides. Thérapeutique en apparition

Gastrite du moignon : Bézoard : - Antrectomie => suppression sécrétion de gastrine => absence d’effet trophique sur les cellules gastriques => atrophie progressive du moignon. Perte du pylore => Contact permanent avec sécrétions bilio- pancréatiques. Bézoard : Vagotomie => retard de la vidange gastrique => bézoard

B) Gastrectomie distale Selon le montage Billroth I Troubles de la vidange : - Dumping syndrome (+) - Gastrite du moignon - Bézoard Duodénum Billroth 1 arrivée des aliments dans le duodénum donc conservation du synchronisme à la différence du Billroth 2 mais les conséquences en terme de vidange sont les mm pr dumping sd. Dumping sd moins fréquent car il persiste un frein duodénal dans le billrtoh 1 Conservation du synchronisme entre la vidange gastrique et les sécrétions bilio pancréatiques.

B) Gastrectomie distale Selon le montage Billroth II Troubles de la vidange : - Dumping syndrome (+++) - Bézoard Asynchronisme bilio-pancréatique Maldigestion et Malabsorption Arrivée des aliments dans le jéjunum , explication Syndrome de l’Anse afférente

Syndrome de l’anse afférente Symptômes : douleurs nausées, vomissements bilieux diarrhée (pullulation) masse abdominale palpable parfois perturbation du BH - Sd de l’anse = Conséquence mécanique rare - Explications schéma: Les aliments vont dans l’anse borgne => occlusion partielle ou complète =>Augmentation de la dilatation de l’anse=> douleurs + inconfort digestif Thérapeutique : - Traitement médical symptomatique - Réintervention chirurgicale

C) Gastrectomie totale Perte du rôle de réservoir Vagotomie => Perte de la fonction de réservoir et de vidange Absence de facteurs régulant la vidange Autres conséquences: conséquences mécaniques avec troubles de la vidange +++ => Dumping syndrome (précoce + tardif) Thérapeutique - cède en décubitus dorsal - fragmentation des repas - analogues de la somatostatine anticholinergiques DUMPING SYNDROME

C) Gastrectomie totale Inondation du grêle par des aliments osmotiquement actifs Troubles moteurs du Grêle post-vagotomie Ralentisseurs du transit: IMODIUM Fragmentation des repas Eviter aliments hyperosmolaires Achlorhydrie Pullulation microbienne 1ere conséquence importante: Diarrhée ++++ multifactorielle entrainant un retentissement sur la qualité de vie et sur l’état nutritionnel perte de poids rapide , MOTRICE par Accélération de la vidange + Perte du rôle de réservoir SECRETOIRE par IP exocrine fonctionnelle secondaire au shunt duodénal = asynergie pancréato-biliaire (moins de sécrétion car moins activé) PULLULATION MICROBIENNE par déconjuguaison des sels biliaires secondaire à l’Achlorhydrie Malabsorption IP exocrine Antibiothérapie discontinue Extraits pancréatiques DIARRHEE MULTIFACTORIELLE

C) Gastrectomie totale Perte de la fonction sécrétoire Achlorhydrie Malabsorption - Fer -  VitB12 ANEMIE - Ca2+ - PERTE DE POIDS OBLIGATOIRE Conséquences carentielles Carence en Fer par Malabsorption (shunt duodénal) et achlorydrie => Anémie Carence en Vit B12 par défaut de sécrétion du Facteur Intrinsèque => Anémie Carence en Ca2+ par Achlorhydrie + Carence en vitamine D par malabsorption des graisses => phenomène de pullulation ds la stéatorrhée perte de calcium. Thérapeutique : Supplémentation Vit B12 à vie Fer CARENCES

IV) CONCLUSION Conséquences de la chirurgie fréquentes mais souvent transitoires! Prise en charge nutritionnelle après la chirurgie indispensable ainsi qu’une supplémentation vitaminique. Chirurgie de l’avenir devant la majoration de l’obésité, et du diabète?

V) BIBLIOGRAPHIE http://www.hepatoweb.com http://www.hopkins-gi.org Joris et al.CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2009;7:432–437