Programme AGES: Autonomie gériatrique, ergothérapie et soins

Conditions Arrondissement Liège-Huy-Waremme 60 ans ou plus Forfait infirmier A,B ou C Ou Score >6 sur l’échelle d’Edmonton Arrondissement Liège-Huy-Waremme Condition fixe.

Utilisation des instruments de mesures: InterRai HC WHOQOL Type de prise en charge Gratuite (subsidiée par l’INAMI dans le cadre des appels à projets protocole 3). Sur une durée d’un an. Utilisation des instruments de mesures: InterRai HC WHOQOL Questionnaire économique Zarit (aidant proche) Critère défini par l’INAMI

Historique 2010: 1er appel à projet protocole 3. Engagement d’une ergothérapeute. Difficultés rencontrées: Intégration dans les soins d’un nouveau professionnel. Temps de remplissage des questionnaires. Peu de suivi par manque de temps. 2013-2014: Création du 2e appel à projet Suivi gériatrique en ergothérapie. Infirmier case manager. 2014-2015: Mise en place du 2e appel à projet avec engagement d’une infirmière Case Manager.

Dossier gériatrique et plan de soins Prise de contact avec le médecin traitant et les différents intervenants du domicile. Réalisation d’un plan de soins (utilisation de l’InterRai HC) Communication du plan de soins aux différents professionnels et aux aidants. Le dossier ergo/soins reste à domicile La prise en charge ergothérapique est dans une optique gériatrique. Celle-ci sera définie par des objectifs précis en début de prise en charge et adaptée tout au long de l’intervention de l’ergothérapeute. Orientation total ou en complément vers des services plus spécialisés.

La prise en charge ergothérapique est dans une optique gériatrique La prise en charge ergothérapique est dans une optique gériatrique. Celle-ci sera définie par des objectifs précis en début de prise en charge et adaptée tout au long de l’intervention de l’ergothérapeute. Orientation total ou en complément vers des services plus spécialisés.

Mobilité de la personne Ergomotricité Evaluation posturale et motrice. Mise en situation lors des transferts autonomes. Améliorer la mobilité de la personne en collaboration avec le kinésithérapeute. Intervention sur des difficultés concrètes (faciliter la mise en station debout, se remettre dans le fond du fauteuil, pivoter dans son lit, faciliter la marche, se relever du WC,…)

Mobilité de la personne Aide à la mobilité Aide au choix du matériel d’aide à la mobilité. Réglage adapté en fonction de la pathologie. Education à l’utilisation du matériel. L’ergothérapeute vérifie l’adéquation des aides à la mobilité. Elle facilite leur utilisation dans la vie de tous les jours. Elle réalise les démarches pour l’obtention de matériel adapté.

Mobilité de la personne Utilisation de matériel de transfert adapté Analyse de la situation par mise en situation. Aide au choix du matériel. Education des aidants et des professionnels à l’utilisation de l’aide technique. Lors de difficulté de manutention des aidants ou des soignants, l’ergothérapeute conseille le matériel le plus adapté. L’ergothérapeute forme le bénéficiaire, les soignants et les aidants à l’utilisation du matériel de transfert.

Positionnement Prévention des escarres Améliorer le positionnement de la personne. Relais vers les infirmières en soins de plaie. Sensibilisation à l’utilisation du matériel adéquat. Relais entre les professionnels et le médecin traitant. En collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire (principalement les infirmières) et le médecin. Observation des points d’appuis de la personne et action préventive ou curative. Stimuler au bon positionnement de la personne par les aidants et l’équipe soignante.

Positionnement Participation à la vie sociale Permettre la réalisation d’activité par l’amélioration du positionnement. Un bon positionnement maintient l’intégration sociale de la personne et améliore la réalisation des activités de la vie quotidienne (manger, parler, utiliser le téléphone, …) et des loisirs.

Prévention des chutes Mise en place d’un programme de prévention des chutes Sensibilisation de la personne aux risques de chutes. Education à la prise en charge sécurisée des médicaments. Mise en place d’aide technique. Prise en charge continue en vue de sécuriser l’environnement et améliorer les comportements à risque. Réorganisation de l’environnement afin de sécuriser celui-ci et éviter tout risque de chute. Sensibilisation aux bonnes pratiques

Prévention des chutes Comment réagir lors d’une chute Adopter les bons réflexes. En collaboration avec le kinésithérapeute. Sensibilisation du personnel soignant.

Soutien de la famille et des proches Eviter l’épuisement des aidants Accompagnements des aidants dans les différentes démarches (achat de matériel, orientation vers les services qualifiés,…) Education à la manutention et à l’utilisation du matériel mis en place. Ecoute des aidants proches et mise en évidence d’éventuel risque d’épuisement des aidants. Orientation vers les services adéquats.

Formation des professionnels et des aidants Formation autour le la personne, dans son environnement Manutention (utilisation du matériel de transfert) Utilisation correcte des aides techniques. Prévention des chutes. Prévention des escarres (suivi de positionnement) L’intervention seule de l’ergothérapeute a une action très limitée. Une stratégie pluridisciplinaire commune influence positivement le maintien à domicile. Par ce que c’est ensemble qu’on peut agir

Prise autonome des médicaments Réalisation d’une fiche de traitement. Explication des médicaments. Sensibilisation à l’importance de la bonne prise des médicaments. Adaptation des piluliers en fonction des pathologies.

Trajet de soins 1 Demande introduite par la coordinatrice du service d’aide et soins à domicile. 18/01/2015 2 L’ergothérapeute se rend au domicile de la personne. 22/01/2015 3 Réalisation d’un rapport gériatrique avec proposition de suivi.   4 Le case manager se rend au domicile du patient pour réaliser un soin (toilette, pansement, insuline,…). Elle réalise ainsi une récolte de données complète. 26/01/2015 5 Le Case manager rencontre le médecin traitant pour finaliser la récolte des données et pour lui remettre le rapport ergo gériatrique et le dossier conseil 29/01/2015 6 Le CM imprime les CAP et relève des risques de chutes et un problème minime de mémoire 7 Après relevé des signes d’alerte (Inter RaiHC), le CM réalise un plan de soins en collaboration avec les différents professionnels. 8 L’ergothérapeute réalise 6 interventions (suivi de prévention des chutes, amélioration de l’équilibre et du positionnement, … ) 26/01-30/03 9 Visite à 6 mois par le CM pour une seconde évaluation 08/07/2015 10 Envoi de l’évaluation par courrier au médecin généraliste 11 Retour du Belrai : modification dans le traitement médicamenteux de la patiente. Attention, ne correspond pas aux données récoltées chez la personne. 10/07/2015 12 le case manager recontacte la patiente et l’invite à aller acheter ses médicaments. 13 Le CM signale son intervention auprès du médecin traitant et celui-ci vérifie, lors de sa prochaine visite chez la patiente le la prise du bon traitement. 17/07/2015 14 Dégradation de l’état de santé de la personne. Intervention périodique de l’ergothérapeute. Mise en place de coussin de positionnement pour prévenir les escarres et écolage des équipes. Formation des professionnels de terrain et des aidants à l’utilisation du lève personne. Amélioration de l’espace de vie. 10/09-30/11 15 Le CM réalise à ce moment un nouveau BelRai (dégradation de l’état général). Communication du plan de soins aux différents intervenants et suivi des démarches de prévention des escarres. 16 La dernière visite est prévue début janvier 2016 01/01/2016 L’intervention est d’une durée d’un an, débutant par un bilan gériatrique global. L’intervention de l’ergothérapeute a lieu en fonction des objectifs définis. Une orientation vers d’autres services plus spécialisés est complémentaire. Un relais à double sens vers les différents acteurs du domicile est indispensable.

Service d’ergothérapie ASD Liège-Huy-Waremme Contact Service d’ergothérapie ASD Liège-Huy-Waremme Rue d'Amercoeur 55 4020 Liège 04 3/428.428 contact@asdliege.be www.liege.aideetsoinsadomicile.be/fr

Annexe

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