Tachycardies à QRS fins Louis Nahory 22/01/2015

= Tachycardies supraventriculaires Définition Ensemble des tachycardies naissant au-dessus de la bifurcation du faisceau de His QRS < 120 ms = Tachycardies supraventriculaires

ECG n°1

ECG n°2

Tachycardie sinusale

Diagnostic ECG Ondes P sinusales positives en D1, D2 et aVF; négatives en AvR

Physiopathologie Originaire du NS Le plus souvent réactionnelle « métaboliques »: fièvre, hypovolémie,anémie, hyperthyroidie, EP… « toxiques »: OH, caféine, nicotine… médicaments: salbutamol, catéchol, CT (anthracyclines) Sinon « inappropriée »

ECG n°3

Tachycardie atriale

Diagnostic ECG Difficile, EEP ou Holter nécessaires Activité auriculaire généralement rapide, monomorphe et régulière RP’ long Fréquence 100-200/min, variable dans le temps, début et arrêt brutal

Physiopathologie = Activation centrifuge (en cocarde) des oreillettes à partir d’une petite région atriale

Traitement

ECG n°4 Flutter auriculaire typique

Diagnostic ECG Ondes F 300/min Négatives en inférieur, positives en V1 Conduction AV: parfois irrégulière ou lente

Physiopathologie = Circuit de macro-ré-entrée dans l’oreillette droite

Traitement

ECG n°5

Tachycardie réciproque par réentrée intra-nodale (TRIN)

Diagnostic ECG Tachycardie régulière Fréquence: 180/min (120-250/min) Conduction AV 1:1 et ondes P rétrogrades: pseudo r’ en V1 pseudo onde S en D2, D3, AvF RP’< 70 ms

Physiopathologie Notion de dualité nodale Au sein du Nœud AV: Voie rapide: conduction rapide/ période réfractaire longue Voie lente: conduction lente/ période réfractaire courte

Physiopathologie TRIN slow-fast/fast-slow

Physiopathologie TRIN slow-fast déclenchement

Traitement de la crise

Manœuvres vagales Valsalva Déglutition prolongée Compression sino-carotidienne Compression oculaire à proscrire (risque décollement de rétine) + efficaces au début de l’accès Éducation du patient ++

Traitement au long cours

ECG n° 6

Tachycardie réciproque orthodromique (TRO) 31

ECG per-critique Démarrage sur ESA ou ESV RP’>70 ms Onde P’ négative en D1 (Kent gauche)

Physiopathologie Substrat anatomique Voie accessoire = connexion anormale entre le massif atrial et le ventricule

Physiopathologie TR orthodromique/antidromique

WPW

Exploration électrophysiologique Toute VA patente doit être explorée Risque potentiel de mort subite par FV en cas de conduction rapide d’une FA (0.15 à 0.4%) Objectifs: Déterminer la période réfractaire de la VA Déterminer sa localisation Mettre en évidence une vulnérabilité atriale

Mesure de la Pref antérograde

FdR de mort subite WPW Période réfractaire <250 ms ATCD de tachycardie symptomatique Voies accessoires multiples Anomalie d’Ebstein

Traitement

WPW asymptomatique

Ablation: complications Total: 3-4% Hématome point de ponction (1,4%) BAV (0.7%) Thrombo-emboliques (0,3%) Lésion coronaire Perforation cardiaque

Références Blomstrom-Lundqvist C et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary Circulation 2003; 108(15):1871-909 Delacrétaz E. Clinical practice. Supraventricular tachycardia N Engl J Med 2006; 354:1039-51 Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies DW. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ. 2012;345:e7769