Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Définition, classification et diagnostic du diabète, du prédiabète et du syndrome métabolique Chapitre 3 Ronald Goldenberg, Zubin Punthakee

Messages clés Faites un dépistage avisé. Posez un diagnostic précis. Le diagnostic du diabète peut être posé à partir des critères suivants : Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L A1C ≥ 6,5 % « Prédiabète » ↑ risque de développer le diabète Anomalie de la glycémie à jeun (6,1-6,9 mmol/L) Intolérance au glucose (glycémie = 7,8-11,0; 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) A1C 6,0 - 6,4 % 2013 Commentaires : L’hyperglycémie chronique chez les personnes atteintes du diabète est associée à des complications microvasculaires et macrovasculaires significatives à long terme. Cet ensemble de lignes directrices comporte l’ajout suivant : Une glycémie à jeun > 7,0 mmol/L, les résultats d’une épreuve de tolérance au glucose 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥11,1 mmol/L ou un taux d’hémoglobine glycosylée (A1C) ≥ 6,5 % peuvent prédire le développement d’une rétinopathie. On peut donc poser le diagnostic du diabète en s’appuyant sur chacun de ces paramètres. 2013

Classification du diabète Type Définition Diabète de type 1 Diabète résultant de la destruction des cellules bêta du pancréas qui prédispose à l’acidocétose. Diabète de type 2 Diabète attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance. Diabète gestationnel Intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse. Autres types Variété de troubles peu courants, surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à l’usage de médicaments.

Diagnostic du diabète ou Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L 2013 Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Taux d’HbA1c ≥ 6,5 % (chez les adultes) Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1c et non en cas de diabète de type 1 soupçonné (voir le texte) Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas Commentaires : On peut diagnostiquer le diabète à partir de différents seuils. Le plus grand changement par rapport au précédent ensemble de lignes directrices réside dans le fait qu’un HbA1c > 6,5 % peut être utilisé comme seuil de diagnostic pourvu qu’on utilise une épreuve validée et normalisée en l’absence d’autres facteurs compromettant la fiabilité de l’A1c, lorsqu’on ne soupçonne pas la présence de diabète de type 1. Ainsi, on peut s’appuyer sur une glycémie à jeun >7, un A1c > 6,5 %, une glycémie 2 heures après l’ingestion de glucose > 11,1 ou une glycémie aléatoire >11,1 pour diagnostiquer le diabète. Le diagnostic du diabète s’appuie sur les seuils de la glycémie associés à la maladie microvasculaire.

Diagnostic du diabète 2013 No symptoms* Symptoms* Single test in diabetes range Repeat confirmatory test on different day Use same test as confirmatory test Use FPG, A1C or 2hPG OGTT as confirmatory test Diagnosis made. Repeat not necessary No symptoms* Symptoms* If FPG, A1C or 2hPG used initially If random PG used initially Lorsqu’on dispose des résultats de deux épreuves différentes et que ceux-ci sont supérieurs aux seuils de diagnostic, le diagnostic de diabète est confirmé.

Seuils de glycémie et rétinopathie FPG 15 2hPG Indiens Pima HbA1c Retinopathy (%) 10 5 Les seuils entourant le développement de la rétinopathie sont similaires dans les 3 populations : glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L glycémie 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L A1C ≥ 6,5 % FPG (mg/dl) 70- 89- 93- 97- 100- 105- 109- 116- 136- 226- 2hPG (mg/dl) 38- 94- 106- 116- 126- 138- 156- 185- 244- 364- HbA1c (%) 3.4- 4.8- 5.0- 5.2- 5.3- 5.5- 5.7- 6.0- 6.7- 9.5- 50 FPG 2hPG 40 HbA1c Égyptiens Retinopathy (%) 30 20 10 FPG (mg/dl) 57- 79- 84- 89- 93- 99- 108- 130- 178- 258- 2hPG (mg/dl) 39- 80- 90- 99- 110- 125- 155- 218- 304- 386- HbA1c (%) 2.2- 4.7- 4.9- 5.1- 5.4- 5.6- 6.0- 6.9- 8.5- 10.3- Comme on peut le constater à l’aide de ces graphiques représentant différentes populations, à savoir les Indiens PIMA, les Égyptiens et les Américains (NHANES), on a observé un seuil similaire du développement de la rétinopathie dans les études entourant ces 3 populations. FPG 15 2hPG HbA1c NHANES III Retinopathy (%) 10 5 FPG (mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c (%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2- The International Expert Committee. Diabetes Care 2009; 32:1327-1334.

DETECT-2 : A1C ≥ 6,5 % Seuils de rétinopathie 45 40 Any retinopathy 35 ≥ moderate NPDR 30 25 Prevalence (%) 20 15 5 10 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0+ FPG by 0.5 mmol/L intervals 45 40 35 30 25 Prevalence (%) 20 15 10 5 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0+ 2hPG by 0.5 mmol/L intervals Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):145-50. doi: 10.2337/dc10-1206. Epub 2010 Oct 26. Glycemic thresholds for diabetes-specific retinopathy: implications for diagnostic criteria for diabetes. Colagiuri S, Lee CM, Wong TY, Balkau B, Shaw JE, Borch-Johnsen K; DETECT-2 Collaboration Writing Group. Source Boden Institute of Obesity, Nutrition, and Exercise, University of Sydney, Sydney, Australia. stephen.colagiuri@sydney.edu.au Erratum in Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1888. Résumé OBJECTIF : Réévaluer la relation entre la glycémie et la rétinopathie diabétique. DESIGN DE RECHERCHE ET MÉTHODES : Nous avons procédé à une analyse des données rassemblées à partir de neuf études menées dans cinq pays comportant 44 623 sujets âgés de 20 à 79 ans pour lesquels nous disposions de photographies illustrant l’évolution de la rétine. La relation entre la rétinopathie spécifique au diabète (définie comme modérée ou plus sévère) a été examinée en fonction des trois mesures de la glycémie (glycémie à jeun [n = 41 411], glycémie 2 heures après l’ingestion de glucose [n = 21 334] et A1C [n = 28 010]). RÉSULTATS : Après avoir examiné la rétinopathie spécifique au diabète en fonction de mesures continues de la glycémie, nous avons observé une relation curvilinéaire dans le cas de la glycémie à jeun et de l’A1C. La prévalence de cette rétinopathie était faible lorsque la glycémie à jeun était < 6,0 mmol/l et l’A1C < 6,0 %; elle était accrue lorsque ces valeurs étaient plus élevées. En utilisant des distributions vingtiles (20 groupes comportant des un nombre égal de sujets, nous avons observé que les seuils glycémiques de cette forme de rétinopathie se situaient dans la partie supérieure ou au-dessus des intervalles de 6,4-6,8 mmol/l pour la glycémie à jeun, de 9,8-10,6 mmol/l pour la glycémie 2 heures après l’ingestion de glucose et de 6,3-6,7 % pour l’A1C. Les seuils observés pour cette rétinopathie, à partir d’analyses de la courbe de la fonction d’efficacité du récepteur, étaient respectivement de 6,6 mmol/l, 13,0 mmol/l et 6,4 %. CONCLUSIONS : Cette étude renforce les données probantes entourant les critères de diagnostic du diabète. Une plage étroite a été observée relativement aux seuils de la glycémie à jeun et de l’A1C associés à la rétinopathie spécifique au diabète, contrairement à ceux de la glycémie 2 heures après l’ingestion de glucose. Les analyses combinées laissent entendre que le seuil actuel de diagnostic du diabète pourrait être abaissé à 6,5 mmol/l pour la glycémie à jeun et qu’un A1C de 6,5 % serait un critère de diagnostic acceptable. 45 40 35 30 25 Prevalence (%) 20 15 10 5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0+ HbA1c by 0.5% intervals Colagiuri S et al. Diabetes Care 2011; 34:145-150.

Éléments à considérer lors de l’utilisation de l’A1C pour le diagnostic Utiliser une épreuve validée et normalisée Effectuer une épreuve de confirmation un autre jour Reconnaître les conditions compromettant la fiabilité de l’A1C L’A1C n’est pas utilisé pour le diagnostic du diabète chez les enfants, les adolescents, les femmes enceintes ou lorsqu’on soupçonne la présence de diabète de type 1 Le groupe ethnique et l’âge peuvent influer sur les résultats de l’A1C On observe des valeurs de l’A1C jusqu’à 0,4 % supérieures pour une glycémie similaire chez les Afro-Américains, les Amérindiens et les Hispaniques.

Reconnaître les lacunes de l’A1C : conditions pouvant influer sur les résultats Facteurs affectant l’A1C Élévation de l’A1C Baisse de l’A1C Fluctuations de l’A1C Érythropoïèse Carence en B12 ou en fer Réduction de l’érythropoïèse Prise d’EPO, de fer ou de B12 Réticulocytose Hépatopathies chroniques Altération de l’hémoglobine Hémoglobine fœtale Hémoglobinopathies Méthémoglobine Altération de la glycation Insuffisance rénale chronique ↓↓ pH des érythrocytes Prise d’AAS, de vitamine C et E Hémoglobinopathies ↑ pH des érythrocytes Destruction des érythrocytes Splénectomie Splénomégalie Arthrite rhumatoïde Trithérapie antirétrovirale, ribavirine, dapsone Tests Hyperbilirubinémie Hb carbamylée Alcoolisme Usage chronique d’opiacés Hypertriglycéridémie Commentaires : Bien que l’HbA1c soit une excellente mesure de diagnostic, il est essentiel de connaître les conditions dans lesquelles les résultats ne reflètent peut-être pas adéquatement le contrôle de la glycémie. D’autres mesures, comme la glycémie à jeun ou la glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose, pourraient alors être plus utiles. Dans certaines conditions, quand il y a augmentation ou diminution significative de la vitesse de renouvellement des globules rouges ou quand la structure de l’hémoglobine est altérée, il est possible que l’A1C ne reflète pas adéquatement la glycémie. Cela se produit dans certaines conditions observées couramment, comme une carence en B12 ou en fer, qui peut faussement élever l’hbA1c. Certaines affections ou facteurs qui élèvent la vitesse de renouvellement des globules rouges et l’érythropoïèse, comme la prise d’EPO, de fer ou de vitamine B12, diminuent faussement la valeur de l’hbA1c. Par conséquent, l’utilisation de l’HbA1c est considérée acceptable pourvu qu’on comprenne les facteurs qui compromettent la fiabilité de cette épreuve et sa capacité de diagnostiquer le diabète. Note : Cette diapositive a pour but d’expliquer aux praticiens les lacunes courantes de l’HbA1c et les conditions dans lesquelles cette épreuve ne fournit pas une mesure adéquate pour le diagnostic du diabète.

Diagnostic à partir de 3 épreuves différentes Glycémie à jeun Glycémie 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose A1C Tenir compte de la discordance De nombreuses personnes chez qui on pourrait poser un diagnostic de diabète à partir de l’A1C ne peuvent pas être diagnostiquées comme tel à partir des épreuves traditionnelles de glycémie et vice versa. Bien qu’il existe une cohérence entre ces trois épreuves, on obtient parfois des résultats discordants. Ainsi, les résultats d’une épreuve peuvent suggérer un diagnostic de diabète tandis qu’un autre ne va pas dans le même sens. Dans un tel cas, il faut répéter l’épreuve dans laquelle on a obtenu un résultat supérieur au seuil fixé et fonder le diagnostic sur l’épreuve qui a été répétée. Lorsqu’on dispose des résultats de plus d’une épreuve (glycémie à jeun, A1C, glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) et que ces résultats sont discordants, il faut répéter l’épreuve dont les résultats sont supérieurs au seuil de diagnostic. Le diagnostic doit s’appuyer sur l’épreuve qui a été répétée.

Avantages et inconvénients des tests diagnostiques Glycémie à jeun Norme établie Rapide et facile Échantillon unique Échantillon instable Importantes variations quotidiennes Peu commode (jeûne) Homéostasie du glucose à un moment unique 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose Spécimen instable Peu commode, désagréable au goût Coût A1C Commode Légères variations quotidiennes Reflète le long terme [glycémie] $$$ Change en fonction de la condition médicale, de l’âge, de l’origine ethnique Nécessité d’un test normalisé et validé Non recommandé chez les <18 ans, les femmes enceintes ou lorsqu’on soupçonne un diabète de type 1 Commentaires : Bine que ces trois approches permettent de prédire les complications microvasculaires et puissent être utilisées pour le diagnostic, l’A1c est parfois un meilleur prédicteur de cette maladie. La décision entourant le choix de l’épreuve pour le diagnostic du diabète repose sur le jugement clinique. Chacune des épreuves diagnostiques présente des avantages et des inconvénients. Note : Cette diapositive compare les avantages et les désavantages des différents tests diagnostiques.

Diagnostic de prédiabète* 2013 Épreuve de laboratoire Résultat Catégorie de prédiabète Glycémie à jeun (mmol/L) 6,1 à 6,9 Anomalie de la glycémie à jeun (AGJ) Glycémie 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) 7,8 à 11,0 Intolérance au glucose (IG) Hémoglobine glycosylée (HbA1C) (%) 6,0 à 6,4 Prédiabète * Prédiabète : AGJ, IG ou HbA1C de 6,0 à 6,4 %  risque élevé de développer le diabète de type 2

Taux d’HbA1C et risque ultérieur de diabète : revue systématique Catégorie de taux d’HbA1C (%) Incidence du diabète sur 5 ans 5,0-5,5 < 5 à 9 % 5,5-6,0 9 à 25 % 6,0-6,5 25 à 50 % Commentaires : Zhang et al. ont effectué une revue systématique du taux d’HbA1C et du risque ultérieur de diabète. Une incidence du diabète de 25 à 50 % a été observée après 5 ans chez les personnes ayant un taux d’HbA1C de 6,0 à 6,5 %. Zhang X et al. Diabetes Care. 2010;33:1665-1673.

L’algorithme est présenté sur les diapositives suivantes Algorithme de dépistage et de diagnostic du diabète de type 2 2013 L’algorithme est présenté sur les diapositives suivantes

Algorithme de dépistage et de diagnostic du diabète de type 2 (suite) *Lorsqu’on dispose des résultats de la glycémie à jeun et de l’A1C et que ceux-ci sont discordants, utiliser l’épreuve qui apparaît le plus à droite de l’algorithme.

En l’absence d’hyperglycémie symptomatique, lorsque les résultats d’une seule épreuve de laboratoire se situent dans l’intervalle des seuils fixés pour le diabète, une épreuve de confirmation (glycémie à jeun, taux d’HbA1c ou glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être effectuée un autre jour. Il est préférable de répéter la même épreuve (en temps opportun) à des fins de confirmation. Lorsque les résultats de deux épreuves différentes sont disponibles et qu’ils sont supérieurs au seuil diagnostique, le diagnostic de diabète est confirmé.

**Prédiabète = AGJ, IG ou A1C de 6,0 à 6,4 %

**Prédiabète = AGJ ou IG ou A1C 6,0 à 6,4 %

Définition du syndrome métabolique Mesure   Seuils des catégories Tour de taille élevé (seuils spécifiques aux populations et pays) Canada, États-Unis Europe, Moyen-Orient, Afrique sub-saharienne, région de la Méditerranée Asie, Japon, Amérique centrale et du Sud Hommes Femmes ≥ 102 cm ≥ 94 cm ≥ 90 cm ≥ 88 cm ≥ 80 cm Taux élevé de TG (un traitement médicamenteux pour un TG élevé est un indicateur secondaire † ) ≥ 1, 7 mmol/L Réduction du C-HDL (un traitement médicamenteux pour réduire le C-HDL est un indicateur secondaire †) < 1,0 mmol/L chez les hommes < 1,3 mmol/L chez les femmes Tension artérielle élevée (un traitement avec des médicaments antihypertenseurs chez un patient ayant des antécédents d’hypertension est un indicateur secondaire) systolique ≥ 130 mmHg et/ou diastolique ≥ 85 mmHg Glycémie à jeun élevée (un traitement médicamenteux de la glycémie à jeun élevée est un indicateur secondaire) ≥ 5,6 mmol/L

Recommandation 1 2013 Un diagnostic de diabète doit être posé si l’un des critères suivants est présent : Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L [catégorie B, niveau 2] Taux d’HbA1c ≥ 6,5 % (à utiliser chez les adultes en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1c, et non en cas de diabète de type 1 soupçonné) [catégorie B, niveau 2] Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L [catégorie B, niveau 2]. Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L [catégorie D, consensus]

Recommandation 2 2013 2. En l’absence d’hyperglycémie symptomatique, si les résultats d’une seule épreuve de laboratoire se situent à l’intérieur de la plage des valeurs définissant le diabète, une épreuve de laboratoire de confirmation (glycémie à jeun, taux d’HbA1c ou glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être réalisée un autre jour. Il est préférable de répéter la même épreuve (en temps opportun), à des fins de confirmation, mais chez un patient asymptomatique, une glycémie aléatoire se situant à l’intérieur des valeurs définissant le diabète doit être confirmée par un autre type d’épreuve. En cas d’hyperglycémie symptomatique, le diagnostic peut être posé, et aucune épreuve de confirmation n’est nécessaire avant l’instauration du traitement. En cas de diabète de type 1 probable (personnes plus jeunes, minces ou présentant une hyperglycémie symptomatique, en particulier avec une cétonurie ou une cétonémie), pour éviter une détérioration rapide, il ne faut pas attendre les résultats du test de confirmation pour amorcer le traitement. Si les résultats de deux épreuves différentes sont disponibles et qu’ils se situent au-dessus du seuil diagnostique, le diagnostic de diabète est confirmé [catégorie D, consensus].

Recommandation 3 2013 3. Le prédiabète (défini comme un état exposant toute personne à un risque élevé de diabète et de complications liées à la maladie) est diagnostiqué si l’un des critères suivants est présent : Anomalie de la glycémie à jeun (6,1 à 6,9 mmol/L) [catégorie A, niveau 1]. Intolérance au glucose (glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose entre 7,8 et 11,0 mmol/L) [catégorie A, niveau 1]. Taux d’HbA1c entre 6,0 et 6,4 % (à utiliser chez les adultes en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1c, et non en cas de diabète de type 1 soupçonné) [catégorie B, niveau 2].

Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD http://guidelines.diabetes.ca – pour les professionnels de la santé 1-800-BANTING (226-8464) www.diabetes.ca – pour les patients