FAUT IL TRAITER LE CMV AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE DE LA RCH CORTICORESISTANTE? LE ROY Pauline CHRU Lille DES Rouen 03/2012

A LILLE… POUR

INTRODUCTION CMV Famille des Herpes virus 40 à 100% des personnes ont une sérologie positive. CMV maladie : Résultat d’une réactivation du virus latent chez patient immunodéprimé. Pouvant toucher plusieurs organes (rétine, poumon, tractus gastrointestinal) Colite à CMV : douleurs abdominales, fièvre, diarrhées, rectorragies, érosions, ulcérations Ajouter une ligne sur les modalités du diagnostic (PCR, immunohisto…)

METHODES DIAGNOSTIQUES Histologie + IHC : hautement spécifique et sensible pour l’infection à CMV au niveau des biopsies coliques = grande cellules avec inclusion basophile intra nucléaire et intracytoplasmique, parfois avec un halo clair (oeil de hibou)

CMV ET RCH Patients à risque car reçoivent fréquemment des traitements immunosuppresseurs Les symptômes secondaires au CMV sont similaires de ceux secondaires à une poussée. -> Prévalence du CMV chez les patients atteints de RCH? -> un facteur prédictif de resistance aux corticoides? -> un marqueur de sévérité? -> Traitement efficace?

PREVALENCE CHEZ PATIENTS CORTICORESISTANTS Sous forme de question:

Cytomegalovirus Load in Inflamed Intestinal Tissue Is Predictive of Resistance to Immunosuppressive Therapy in Ulcerative Colitis X. Roblin et al. Am j gastroenterol 2011 42 patients poussée de RCH modérée à sévère(traitement antérieur par AZA autorisé) Diagnostique de CMV par PCR (sang et biopsie), sérologie et Immunohistochimie IgG présent dans 59,5% (25/42) des cas et PCR CMV (biopsie) positive > 10 copies/mg dans 38% (16/42) patients Tous les patients recevaient une corticothérapie à 1mg/kg puis en cas de résistance ils pouvaient recevoir plusieurs lignes d’immunosuppresseurs(Ciclosporine et Infliximab)

-traitement antérieur par AZA Cytomegalovirus Load in Inflamed Intestinal Tissue Is Predictive of Resistance to Immunosuppressive Therapy in Ulcerative Colitis X. Roblin et al. Am j gastroenterol 2011 Recherche de facteurs associés à la présence de CMV dans les biopsies intestinales (PCR) -atteinte clinique -phenotype -traitement antérieur par AZA -résistance aux stéroides ou à 3 lignes de traitement. Après analyse multivariée, le seul facteur retrouvé était la corticorésistance ou l’echec de 3 traitements immunosupresseurs.

CMV chez 43% des patients en poussée The prevalence and Efficacy of ganciclovir on Steroid refractory Ulcerative Colitis With Cytomegalovirus Infection. A prospective multicenter study. KIM et al. J Clin gastroenterol 2012 72 patients consécutifs en Corée, poussée RCH modérée à sévère. CMV diagnostiqué par sérologie et histologie (IHC) 51 corticosensibles 17 CMV + 72 patients 21 Corticorésistants 14 CMV+ CMV chez 43% des patients en poussée CMV diagnostiqué chez 67%(14/21) des patients corticorésistants versus 33% (17/51) des patients corticosensibles .

IL y a plus de forme corticorésistante dans le groupe CMV+. The prevalence and Efficacy of ganciclovir on Steroid refractory Ulcerative Colitis With Cytomegalovirus Infection. A prospective multicenter study. KIM et al. J Clin gastroenterol 2012 La dose de corticoides administrée est significativement plus importante dans le groupe CMV +. IL y a plus de forme corticorésistante dans le groupe CMV+.

40 patients RCH répondeurs 40 patients témoins sans RCH Cytomegalovirus infection in steroid-refractory ulcerative colitis: a case-control study. Kambham N, Am J Surg Pathol. 2004 40 patients RCH répondeurs 40 patients RCH refractaire ( 67% corticoides seuls, 43% > 2 immunosuppresseurs) 40 patients témoins sans RCH (colectomie pour cancer)

Cytomegalovirus infection in steroid-refractory ulcerative colitis: a case-control study. Kambham N, Am J Surg Pathol. 2004 25% des patients avec une RCH refractaire était CMV positive en immunohistochimie comparé à 2,5% des patients répondeurs Le CMV n’était identifié dans aucune des pièces de colectomie des 40 patients du groupe contrôle. ->preuve solide d'une association entre le CMV et une resistance aux stéroïdes chez les patients atteints RCH.

Fréquemment retrouvé lors des poussées modérées à sévères de RCH Prévalence significativement plus élevée lors de corticoresistance!!! ¼ à 2/3 des patients. Facteur de resistance potentiel?

LE CMV EST IL UN MARQUEUR DE SEVERITE? L’infection par le CMV aggrave t’elle la colite?

RCH corticorésistante sans traitement antiviral Cytomegalovirus colitis complicating ulcerative colitis in the steroid naive patients. Pfau et al. The american journal of gastroenterology 2001 RCH corticorésistante sans traitement antiviral Chirurgie : 80% (12/15) Mortalité : 33%

Cytomegalovirus infection in severe ulcerative colitis patients undergoing continuous intravenous cyclosporine treatment in Japan Minami et al. World J Gastroenterology 2007. 23 patients corticoresistants traités par ciclosporine 4mg/kg pendant 1mois. 18/23 patients CMV + Aggravation clinique (Fièvre et rectorragies) et biologique (leucocytes et CRP)

Guérison chez les 3 patients CMV + traités par ganciclovir Cytomegalovirus infection in severe ulcerative colitis patients undergoing continuous intravenous cyclosporine treatment in Japan Minami et al. World J Gastroenterology 2007. 83.3% des patients CMV + ont eu une colectomie en raison d’une aggravation. Guérison chez les 3 patients CMV + traités par ganciclovir

Inefficacité des immunosuppresseurs Sévère Inefficacité des immunosuppresseurs Aggravation clinique et biologique

LE TRAITEMENT ANTIVIRAL MODIFIE T’IL L EVOLUTION DE LA COLITE ?

The prevalence and Efficacy of ganciclovir on Steroid refractory Ulcerative Colitis With Cytomegalovirus Infection. A prospective multicenter study. KIM et al. J Clin gastroenterol 2012 Le traitement par ganciclovir a permis une rémission chez 11/14 soit 79% des patients corticorésistants infectés par le CMV.

Quiescent colitis; no CMV on follow up biopsy Cytomegalovirus infection in steroid-refractory ulcerative colitis: a case-control study. Kambham N, Am J Surg Pathol. 2004 6 Proctocolectomy 8 No anti-viral therapy 2 Quiescent colitis; no CMV on follow up biopsy 11 CMV+ 3 Anti-viral therapy 3 Tapered off steroids; no CMV on follow up biopsy; avoided CSA and proctocolectomy L’absence de réponse à de fortes doses d’IS et la guerison après traitement antiviral montre une fois de plus la pathogénicité du CMV.

la possibilité d’une decroissance thérapeutique ensuite Cytomegalovirus Load in Inflamed Intestinal Tissue Is Predictive of Resistance to Immunosuppressive Therapy in Ulcerative Colitis X. Roblin et al. Am j gastroenterol 2011 8 patients CMV + au niveau de la biopsie, non répondeurs après 2 lignes de ttt ont été traités par ganciclovir 5mk/kg x 2/j pdt 10 j puis par valganciclovir 900 mg/j pendant 15 jours en plus du traitement immunosupresseurs. À 30 +/- 5 jours étaient retrouvés une rémission clinique avec une réponse soutenue pdt au moins 6 mois et une négativation du CMV sur les biosies chez 7 sur les 8 patients (87,5%) avec la possibilité d’une decroissance thérapeutique ensuite

Traitement antiviral efficace

CONCLUSION Forte prévalence du CMV dans les poussées modérées à sévère de RCH. Facteur prédictif de corticorésistance et de sévérité. Le traitement par ganciclovir est efficace permettant d’éviter la colectomie ou l’utilisation potentielle d’immunosuppresseurs.

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